WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

11. В процессе исследования необходимо наблюдать за реакцией пациента, поскольку желудочная интубация и страх могут привести к острым вазомоторным реакциям вплоть до потери 12. сознания.

Зонд закрепляется пластырем на щеке и за ухом.

13. Перед началом исследования необходимо дать возможность пациенту привыкнуть к зонду.

14. При большинстве исследований слюна сплевывается в специальный лоток.

2. Применение методов манометрии при функциональной диагностике Указанные методы относятся к функциональным, поскольку характеризуют двигательную активность органов пищеварительного тракта. Основными целями такой активности является продвижение пищевого комка по пищеварительному тракту.

2.1 Методы эзофагоманометрии при исследовании двигательной функции пищевода Полостная внутрипищеводная манометрия, или как ее еще называют – эзофагоманометрия, позволяет измерить давление в различных участках пищевода, зарегистрировать сокращения пищевода и оценить эластичность или тонус пищеводной стенки. Существуют два варианта этого метода. В первом случае пищеводная моторика воспринимается тензодатчиками, а затем определенным образом регистрируется. Во втором случае сокращения стенки пищевода, через систему трансмиттеров (столб воздуха или жидкости), передаются к регистрирующему устройству. При этом передача эзофагеальных сокращений регистрирующему устройству осуществляется одним из двух методов: «открытых катетеров» или баллонным.

2.1.1 Баллонный метод При баллонном методе запись осуществляют с помощью зонда с укрепленным на конце небольшим тонкостенным резиновым баллоном.

Зонд вводят в пищевод на необходимую глубину. Стенки пищевода сокращаются, сдавливают баллон. Давление передается на регистрирующую систему, соединенную с зондом, и записывается в виде характерной кривой. Для исследования обычно используют 3-4-канальные зонды с резиновыми баллончиками объемом 11,5 мл.

2.1.2 Метод открыто оканчивающихся катетеров В этом случае зонд состоит из нескольких (обычно трех) полихлорвиниловых или резиновых трубок, имеющих внутренний диаметр около 1 мм и длину 120 см, скрепленных вместе таким образом, чтобы дистальные отверстия трубки располагались на расстоянии 5 см друг от друга. Дистальные концы трубок снабжены рентгеноконтрастными отметками, облегчающими контроль положения зонда в пищеводе. Проксимальные концы трубок соединяются с регистрирующей системой, состоящей из преобразователя, усилителя и регистрирующего устройства.

С помощью специального устройства через систему трубок с постоянной скоростью от 0,5 до 1 мл в мин пропускается вода. Производится синхронная запись давления в разных участках пищевода. Кривые давления записываются в состоянии покоя и сразу после глотания. При каждом глотательном движении образуются волны перистальтики глотки и пищевода.

Несмотря на внешние различия баллонной и безбаллонной систем, принципиальной разницы между ними нет. По мере уменьшения размера баллона, зарегистрированная кривая по внешнему виду будет все более напоминать кривую, записанную безбаллонным методом. По сути дела мениск капли воды, постоянно вытекающей из открытого конца трубки зонда в безбаллонной системе, или пузырек воздуха, также является как бы миниатюрным баллоном и выполняет его функции.

Вместе с тем можно наметить следующие основные положения, определяющие различия записи при пользовании этими двумя методиками:

1. Чем больше размеры используемого датчика, тем больше вероятность раздражения им пищеводной стенки и возбуждения вторичных сокращений.

2. С помощью датчиков или баллонов регистрируются сокращения довольно большого участка пищеводной стенки, соприкасающейся с ними.

3. Чем меньше датчики, тем хуже регистрируются зоны «повышенного давления» в участках физиологических или патологических сужений пищевода, поскольку «повышенное давление» в этих случаях в значительной мере зависит от резистентности стенки суженного участка пищевода к растяжению, т. е. в данном случае измеряется не столько истинное давление, сколько эластичность или растяжимость пищеводной стенки в зоне сужения.

4. С другой стороны, чем меньше датчик, тем точнее результаты измерения давления в полости самого пищевода (устраняются искажения, связанные со сдавливанием крупного датчика пищеводными стенками). С уменьшением размеров баллона зонда для регистрации требуется более чувствительная аппаратура.

Манометрия пищевода проводится двумя способами. При первом зонд неподвижно находится в пищеводе и в течение определенного промежутка времени регистрируется внутриполостное давление. При втором способе (эзофаготонокимография) определяют «профиль давления» в пищеводе. Манометрический зонд вводят в желудок, просят больного не глотать и с постоянной скоростью (приблизительно 1 см в 15 секунд) начинают вытягивать зонд. При этом датчики последовательно регистрируют давление в различных отделах пищевода. Регистрируется так называемый профиль давления в пищеводе.

Одним из важных показателей функционального состояния пищевода является внутрипищеводное «давление покоя», т.е. давление при отсутствии его активных сокращений. В зоне глоточно-пищеводного сфинктера давление достигает в среднем 2065 мм рт. ст., в зоне кардиального сфинктера оно приблизительно в 2 раза ниже. Во время глотания зоны повышенного давления на короткий момент исчезают, что объясняется расслаблением сфинктеров.

Давление в пищеводе изменяется при акте дыхания: во время вдоха понижается, во время выдоха приближается к атмосферному. Дыхательные колебания достигают 28 мм рт. ст. и более выражены в дистальном отделе пищевода. Помимо дыхательных колебаний, на уровне пересечения пищевода с дугой аорты иногда регистрируется передаточная аортальная пульсация, а в нижнем, ретрокардиальном отделе – сердечная пульсация.

Небольшой участок пищевода, расположенный ниже диафрагмы, находится под воздействием внутрибрюшного давления. При вдохе давление в нем повышается, при выдохе снижается. В короткой промежуточной зоне, располагающейся на уровне диафрагмального хиатуса (0,см и менее), регистрируются двухфазные дыхательные волны. Это так называемая зона дыхательной реверсии (изменения направления дыхательных волн). Нижняя зона повышенного давления («vestibulum») расположена в пределах диафрагмального хиатуса и распространяется на 12 см выше и ниже его. Давление в «vestibulum» непостоянно: оно изменяется синхронно изменению давления в желудке, при перемене положения тела, напряжении мышц брюшного пресса и т. д., но всегда превышает давление в фундальном отделе желудка (поэтому значение давления в «vestibulum» относительно уровня давления в фундальном отделе желудка более стабильно).

Нарушение функции пищевода и пищеводных сфинктеров, наблюдающееся при многих заболеваниях этого органа, наиболее демонстративно определяется в момент глотания. Так тонус кардиального сфинктера снижен при аксиальных грыжах. Наиболее характерные изменения определяются при эзофагоспазме, при котором регистрируются самые разнообразные волны сокращений. Наблюдается чередование волн значительной и малой амплитуды и продолжительности, нередко в форме повторных пиков или с дополнительными зубцами, либо волны обычной формы, но не перистальтические и т. д. При псевдодивертикулёзе и четкообразном пищеводе сократительные волны обычной формы чередуются с не перистальтическими волнами очень небольшой амплитуды.

Своеобразны изменения эзофаготонокимограммы при ахалазии кардии. При этом заболевании нарушается рефлекс раскрытия кардии во время глотания. В результате этого пища задерживается в пищеводе и только при значительном его переполнении, под влиянием гидростатического давления, попадает в желудок. У этих больных при эзофаготонокимографии выявляются значительные нарушения перистальтики пищевода. Как правило, послеглотательные сокращения пищевода теряют перистальтический характер и замещаются спастическими сокращениями, волны сокращений имеют сниженную амплитуду, или же вообще не регистрируются. Приблизительно у половины больных во время глотка регистрируются волны одинаковой формы и небольшой амплитуды, которые при синхронной записи из разных участков пищевода, появляются, достигают максимума и убывают одновременно.

При системной склеродермии пищевод поражается в 4070% случаев. Эзофаготонокимограмма позволяет выявить начальные изменения, обычно в виде неспецифического эзофагоспазма. Затем наблюдаются значительное ослабление перистальтики, снижение тонуса кардиального сфинктера и некоторое повышение внутрипищеводного давления.

Помимо чисто диагностических целей, ээофаготонокимографическое исследование может использоваться для динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения (медикаментозного и хирургического), что позволяет своевременно вносить в этот процесс соответствующие коррективы.

Эзофагеальная манометрия может выполняться с помощью стационарной манометрической системы POLIGRAF ID, выпускаемой фирмой Medtronic (рис. 2.2). В составе этой системы для проведения манометрических функциональных исследований у взрослых и детей имеются следующие аксессуары:

• водно-перфузионные катетеры;

• манометрические помпы и датчики давления.

Информация с датчиков обрабатывается на компьютере.

На предприятии «Исток-Система» разрабатан компьютерный прибор Гастроманограф для многоканальной (до 8 каналов) манометрии верхних отделов ЖКТ (рис. 2.1).

Рис. 2.1 Компьютерный пибор для многоканальной манометрии Гастроманограф (НПП «Исток-Система», Россия, г. Фрязино) Катетеры Рис. 2.2 Стационарная манометрическая система POLIGRAF ID (фирма Medtronic) 2.2 Применение метода иономанометрии при оценке функционального состояния желудка Особенностью данной методики исследования желудка является измерение внутриполостного давления и рН среды одновременно, в течение длительного периода времени. Комбинированный зонд с открытыми катетерами и рН-датчиками устанавливается под рентгенологическим контролем в исследуемом отделе желудка. В процессе комбинированного исследования оценивают:

• тонический компонент моторики – базальный и пластический тонус:

амплитуду, продолжительность и число тонических сокращений;

• тоническую реакцию на прием пищи;

• параметры ритмического компонента – амплитуду, частоту и продолжительность сокращений, фазы моторного цикла, патологические сокращения, антиперистальтику, задержку начальной эвакуации;

• синхронность, скорость распространения перистальтики в исследуемых отделах;

• наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса;

• частоту и продолжительность выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, т.е. степень её закисления.

Иономанометрия желудка может выполняться с помощью стационарной манометрической системы POLIGRAF ID (рис. 2.2) или портативного прибора, представленного на рис. 2.3.

Рис. 2.3 Портативный прибор для иономанометрии 2.3 Применение гастроманометрии при оценке двигательной активности желудка Гастроманометрия является классическим способом регистрации двигательной активности желудка. Исследование проводится баллонокимографическим методом либо методом открытых катетеров (см. выше эзофагоманометрия). В норме в фундальном отделе желудка уровень давления колеблется от 3 до 10 мм рт. ст.

Методом гастроманометрии оценивают характер и продолжительность мигрирующего межпищеварительного комплекса в желудке, который в норме составляет 93151 мин (рис. 2.4). При этом I фаза (относительного покоя) продолжается 2773 мин, II фаза (нерегулярных сокращений, 1 сокр. в мин) – 48177 мин, III фаза (регулярных сокращений, 23 сокр. в мин) – 212 мин.

Практически все кислотозависимые заболевания сопровождаются нарушениями моторики желудка. Так, при язвенной болезни, протекающей на фоне гиперсекреции, увеличивается не только продолжительность моторного цикла, но и время II фазы мигрирующего межпищеварительного моторного комплекса в желудке. И если соотношение продолжительности I и II фаз моторного цикла желудка у больных с нормосекрецией составляет 2,7, то у больных с гиперсекрецией оно равно 4,2.

Отмечено, что при усилении двигательной активности желудка увеличивается время «закисления» двенадцатиперстной кишки вместе с ускорением желудочной эвакуации. Показано также, что изменения рН в двенадцатиперстной кишке зависят от силы антральных сокращений.

Важно, что при этом расстройства гастродуоденальной моторики наблюдаются и вне обострения язвы.

Рис. 2.4 Пример регистрации фаз мигрирующего межпищеварительного моторного комплекса методом манометрии у здорового человека Принципиально важно исследование желудочной и дуоденальной моторики при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом или кровотечением. В клинической практике достаточно четко определены признаки декомпенсации желудочной моторики (снижение тонуса, урежение ритма и ослабление сокращений желудка) при пилородуоденальном стенозе или кровоточащей язве. Использование манометрии желудка позволяет выбрать метод оперативного вмешательства и прогнозировать послеоперационные нарушения желудочной эвакуации.

3. Применение аппаратуры рН-метрии при функциональной диагностике Исследованию кислотообразующей функции желудка (КФЖ) на протяжении многих десятилетий посвящено много как научных, так и практических работ. Развитие данной отрасли медицинской науки и практики всецело зависело от достижений в других областях – биохимии, технике, электронике и т.д., что и отразилось на технике, технологии и методологии исследований КФЖ и резко повлияло на качество диагностики и принципы лечения больных с заболеваниями ЖКТ.

Как известно, степень кислотности или щелочности растворов выражается или концентрацией в них ионов водорода (ммоль/л) или в единицах рН. Поскольку концентранция ионов водорода в растворах, с которыми чаще всего приходится иметь дело в повседневной практике, очень мала (например, концентрация водородных ионов в чистой воде составляет 10-7 моль/л), в 1909 году Sorensen предложил использовать водородный показатель – рН. Пятнадцать лет спустя, с развитием термодинамической концепции ионной активности, определение Sorensen было изменено, и сегодня рН определяют как логарифм активности ионов водорода, взятый с обратным знаком. По определению Sorensen рН является логарифмом концентрации ионов водорода в водном растворе, взятому с обратным знаком:

+ pH = -lg[H ].

Таким образом, в нейтральной среде, где концентрация Н+ составляет 10-7, рН составляет 7 единиц. В кислых растворах, где концентрация ионов водорода выше (например, 10-2 или 10-3 моль/л), рН<7, а в щелочных (например, 10-8 или 10-9 моль/л), рН>7 единиц.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.