WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

ЭКГ для определения нарушения сердечного ритма с целью дифференциального диагноза патологии сердца с коллаптоидными состояниями; ЭМГ для дифференциального диагноза вакциноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов; ЭЭГ для выявления эпи-комплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией; ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резидуально-органическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т.п.

Вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или “дикие” вирусы – корь, паротит, краснуха, или, возможно, другие возбудители - герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий проводится для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или дикого штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии ОВП.

Для уточнения этиологии в начале заболевания и на 14-21 дни проводят серологическое исследование парных сывороток для выявления антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, энтеровирусам Коксаки и Экхо, аденовирусам и др. Детям первого года жизни обязательным является исследование сыворотки крови на врожденную инфекцию (цитомегаловирусную, герпетическую, хламидиозную, токсоплазменную, микоплазменную, краснушную) в ПЦР, ИФА, РНГА, РСК и др.

Взятие, хранение, транспортирование биологического материала для этиологической диагностики должно осуществляться в соответствии с существующими нормативными документами.

Анализ структуры заболеваний детей, поступавших в НИИДИ с подозрением на необычные реакции на прививки (поствакцинальные осложнения) показывает, что в 70-97% случаев имеют место заболевания не связанные с прививками (табл.12) Таблица Структура заболеваний детей в поствакцинальном периоде (по данным НИИДИ за 1992-2002 гг) вакцина Число Окончательный диагноз (в%%) детей ОРВИ ОКИ Нейро- другие ПВО Норм.

инфекции р-ии АКДС 291 40,5 8,9 5,8 9,9 27,6 7,АДС /АДС-м 97 49,5 10,3 3,1 5,2 27,8 4,коревая 79 41,9 10,1 13,9 12,7 18,9 2,паротитная 89 32,6 7,9 33,7 16,9 8,9 ОПВ 163 39,9 15,3 30,7 11,7 2,4 Всего 719 40,8 10,6 15,3 10,9 18,6 18,Ретроспективный анализ неврологических заболеваний у детей, поступавших в клинику нейроинфекций НИИДИ, также подтверждает доминирующее значение заболеваний, не связанных с вакцинацией и важность своевременного и полноценного обследования для уточнения диагноза и проведения адекватной терапии (табл.13, 14) Таблица Структура неврологических заболеваний у детей, привитых АКДС вакциной (данные Н.В. Скрипченко, НИИДИ, 1999-2002 гг) Нозологическая форма Число детей (абс / %%) Энцефалическая реакция на АКДС 14 / 14,Фебрильные судороги при интеркуррентных 53 / 54,заболеваниях Нейроинфекции (бактериальные) 6 / 6,Нейромиалгический синдром 8 / 8,Опухоль ЦНС 8 / 8,Травматический неврит 4 / 4,Мозжечковая атаксия 1 / 1,эпилепсия 2 / 2,Миоклонический синдром 1 / 1,ВСЕГО детей Таблица Структура неврологических заболеваний у детей, привитых оральной полиомиелитной вакциной (данные Н.В. Скрипченко, НИИДИ, 1996-2000 гг) Нозологическая форма Число детей (абс / %%) Вакциноассоциированный полиомиелит 4 / 3,Острая миелопатия 35 / 29,Миелит 4 / 3,Полинейропатия 3 / 2,Дисфункция опорнодвигательного аппарата 23 / 19,Декомпенсация врожденной патологии 22 / 18,Травматический неврит 2 / 1,Нейромиалгический синдром 8 / 6,Эпилепсия 2 / 1,Энцефалит 3 / 2,Артрит 6 / 5,Опухоль ЦНС 2 / 1,Фебрильные судороги при ИЗ 3 / 2,ВСЕГО детей ТЕРАПИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Токсические осложнения 1. Лечение гипертермии: физическое охлаждение (лед на голову и магистральные сосуды, водочно- уксусные обтирания); антипиретики - анальгетики: парацетамол в дозе 10-мг/кг внутрь и его аналоги; нестероидные противовоспалительные средства: нимесулид (найз) в дозе 1,5-5 мг/кг на прием 2-3 раза в сутки и др.; при упорной гипертермии внутримышечное введение литической смеси, состоящей из раствора анальгина 50% - 0,1мл/г жизни, пипольфена 2,5%- 0,1 мл/кг, папаверина 2%-0,2 мл/г.жизни;

2. Устранение периферического сосудистого спазма – спазмолитики миотропного действия внутрь или внутримышечно: папаверина гидрохлорид 200-300мг/кг на прием, 3. Дезинтоксикация - глюкозо-солевые растворы внутрь 80-120 мл/кг, по показаниям парентеральное введение растворов глюкозы, изотонического раствора, реополиглюкина.

Аллергические осложнения Первая помощь при анафилактическом шоке:

1. Уложить больного, придать возвышенное положение нижней половине туловища.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости кислородная маска.

3. Медикаментозная терапия:

• для увеличения частоты и силы сердечных сокращений, повышения АД – адреномиметики: адреналина гидрохлорид 0,1% подкожно/ внутримышечно в дозе 0,1мл/кг каждые 10-15 мин. до улучшения состояния;

• для лечения и профилактики развития последующих аллергических проявлений - кортикостероиды внутривенно медленно или внутримышечно (преднизолон 26 мг/кг/сутки суммарно до 10 мг/кг/сутки или дексаметазон в дозе 4-20 мг – 3-раза в сутки);

• для коррекции гиповолемии - внутривенное капельное введение жидкостей, преимущественно изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера со скоростью 20 мл/кг/ч;

• при нарушении сердечной деятельности - подкожно или внутримышечно кордиамин, внутривенно медленно – строфантин (250мкг на введение, суточная доза не более 1мг);

• для купирования бронхоспазма – внутривенно метилксантины, 2-агонисты (садьбутамол, вентолин и др.) 4. Мониторинг жизненных функций – ЧСС, ЧД, АД 5. Срочная госпитализация.

Лечение других общих аллергических реакций Введение антигистаминных препаратов - преимущественно блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов I поколения: супрастин 2%- 0,5-2,0 мл или тавегил 0,025 мг/кг внутримышечно, димедрол 1% - 0,3-3,0 мл, с последующим приемом этих или других препаратов данной группы II поколения (фенистил) или III поколения (кларитин) внутрь до угасания клинических проявлений. При тяжелых формах аллергических осложнений (рецидивирующие отеки Квинке, крапивницы, токсико-аллергические дерматиты) – кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) парентерально или внутрь.

Лечение местных аллергических реакций проводится применением местных противовоспалительных средств: мази с кортикостероидами (1% гидрокортизоновая) или нестероидные противовоспалительные средства, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудов (троксевазин);

при больших размерах и длительно сохраняющемся инфильтрате - местное физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УЗ) Осложнения со стороны нервной системы Этиотропной терапии не имеется. Проводят посиндромное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Терапия судорожных состояний. При возникновении фебрильных судорожных приступов назначают антипиретики, дегидротационную, противосудорожную терапию в течение 1-3-х суток - парентерально, далее перорально. При повторных судорогах используют - седуксен 0,5% - 0,3-2,0 мл внутримышечно или внутривенно (2-10 мг на инъекцию) в 10% растворе глюкозы, другие препараты, ИВЛ.

При развитии афебрильных приступов назначают дегидратацию, противосудорожные средства, при малых припадках – гормонотерапию (АКТГ 30-100 мг/сут в остром периоде № 1-3 или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса ребенка) до купирования приступов, из противосудорожной терапии преимущество отдают вальпроатам в дозе 15-30 мг/кг/сутки детям в возрасте до 1 года. Терапию противосудорожными препаратами продолжают после однократных фебрильных судорог – 3 мес., при повторных или однократных афебрильных - до 6 мес., при афебрильных судорогах по типу малых припадков – в течение года.

Возникновение афебрильных судорог является показанием к обследованию и лечению в неврологическом отделении для уточнения причин судорог и подбора противосудорожной терапии.

Терапия пронзительного крика включает диуретические (лазикс, диакарб, глицерол), десенсибилизирующие, анальгетические и спазмолитические препараты (парацетамол, ношпа, баралгин 0,05 мг/кг разовая доза).

Терапия нейромиалгического синдрома проводится нестероидными противовоспалительными средствами (ибупруфен 5-10 мг/кг за 3 приема; диклофенак натрия 2-3 мг/кг суточная доза; пироксикам 0,5-1 мг/кг или ксефокам 0,1-0,5 мг/кг в сутки до 2-х недель), десенсибилизирующими (антигистаминными) препаратами.

В случае развития вакциноассоциированного полиомиелита, поствакцинального коревого энцефалита, серозного менингита, вызванных вакцинным вирусом, детей госпитализируют и проводят посиндромную терапию, включающую:

• при вакциноассоциированном полиомиелите - дегидратационные средства, вазоактивные нейрометаболиты не менее 3-х мес., нейроактивные витамины (нейромультивит) – 3 мес., препараты ноотропного действия (ноотропил, пирацетам, пантогам и др.) – 3 мес., антихолинэстеразные препараты (оксазил, убретид, прозерин)- 3 недели, ортопедический режим (тутор), массаж, ЛФК, этапное санаторно-курортное лечение;

• при энцефалитах – дегидратация, гормонотерапия (преднизолон из расчета мг/кг веса в сутки, в течении 3-5 дней), ноотропы, вазоактивные препараты, нейровитамины, гипербарическая оксигенация № 10-15. При лечении ПВЭ, вызванным оспенной вакциной применяют специфические средства:

гипериммунный противооспенный иммуноглобулин с титром антител 1:5120, в дозах 0.5–1.0 мл/кг повторно до наступления клинического улучшения 1-3 дня, а также метисазон в дозе 10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

• при менингитах - дегидратация, ноотропы, вазоактивные препараты, нейровитамины.

Лечение редких осложнений Лечение коллапса: больного уложить, приподняв нижнюю половину туловища;

согреть, можно применить массаж живота, растирание конечностей, обеспечить доступ свежего воздуха; применить вдыхание паров нашатырного спирта; по показаниям - прием седативных препаратов (настойка валерианы, феназепам), а также препаратов, нормализующих тонус сосудов (кавинтон, циннаризин) в возрастной дозе.

Лечение острых тромбоцитопений проводят в условиях гематологического отделения; применят гемостатики, в тяжелых случаях - кортикостероиды.

Лечение артритов - назначают нестероидные противовоспалительные средства Лечение осложнений после вакцинации БЦЖ.

Специфическая местная терапия допустима лишь при поверхностных язвах менее мм в диаметре. Во всех остальных случаях поствакцинальных осложнений фтизиатры проводят общую противотуберкулезную терапию.

Хирургическое лечение применяют в случаях отсутствия эффекта при консервативном лечении казеозных лимфоузлов, а также при кальцинатах в лимфоузлах с сопутствующей интоксикацией. Хирургическое лечение келоидного рубца противопоказано.

Во всех случаях присоединения вторичной микробной инфекции одновременно со специфической назначают неспецифическую антибактериальную терапию.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Целью диспансеризации является выявление и сокращение частоты резидуальных изменений у детей перенесших ПВО и профилактика их возможных появлений в будущем.

Существуют социально-этические проблемы в период диспансеризации. Они возникают при контакте врача и среднего медицинского персонала с родителями ребенка, перенесшего ПВО.

При этом медики должны проявить заинтересованность в оказании медицинской помощи путем выявления проблем, детализации жалоб, динамического клинического наблюдения. Это необходимо для коррекции терапии, решения медицинских и возможных социальных проблем больного (реконвалесцента) с ПВО в данной семье. Одним из важных звеньев диспансеризации являются реабилитация и вторичная профилактика. По определению ВОЗ, «реабилитация – это сочетанный скоординированный комплекс медицинских, психологических, социальных, просветительских и профессиональных, правовых мероприятий, направленных на достижение наиболее высокого уровня функциональной активности больных и инвалидов» (1969). Медицинский персонал должен иметь представление и о юридической ответственности (гражданско-правовой, материальной, дисциплинарной, уголовной) за ненадлежащее выполнение своих обязанностей по отношению к детям с ПВО. К таким дефектам относятся: неправильно или поздно установленный диагноз, недостаточность обследования больного, поздняя госпитализация, недостаточный объем проводимого лечения, недооценка тяжести состояния больного, недостаточность контроля и динамического наблюдения, ранняя выписка, необоснованный перевод в другой стационар.

Все эти аспекты выявляются уже в острый период заболевания, а разбираются, как правило, позже, в том числе и при диспансеризации, что безусловно, оказывает влияние на социальноэтические проблемы взаимоотношения врача и родителей. При возможном конфликте между медиками ЛПУ и родителями в связи с несогласием родителей с точкой зрения медиков на диагноз (в случае суда) может потребоваться квалифицированное окончательное рассмотрение на уровне комиссии Минздрава РФ по побочному действию вакцин с привлечением специалистов из ГИСК им. Тарасевича.

В ряде директивных документов отражены организационные, клинические и социальные аспекты диспансеризации тяжелых форм ПВО, приведен перечень заболеваний, при которых осуществляются единовременные пособия, ежемесячные денежные компенсации и порядок их выплаты гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (методические указания Федерального центра госсанэпиднадзора 3.3.1.1123-02 «Мониторинг ПВО и их профилактика», закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», постановление Правительства Российской Федерации №885 от 02.08.99 и №1013 от 27.12.00). В соответствии с этими документами могут быть выделены организационные и клинические аспекты диспансеризации.

I Организационные принципы диспансеризации 1) Медицинское заключение об установлении факта поствакцинального осложнения выдается врачебно-контрольной комиссией ЛПУ по месту жительства (а в случае инвалидизации – медико-социальной экспертизой, приказ МЗ РФ №141 от 14.05.97) на основании диагноза специализированного учреждения, куда госпитализирован ребенок для лечения.

2) Окончательный диагноз выставляет врачебно-контрольная комиссия, в состав которой входят специалисты по профилю развившегося ПВО.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.