WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность поражений, потеря чувствительности по типу «носков», «перчаток»); лабораторные данные (белковоклеточная диссоциация в ликворе).

Гипотензивно - гипореспонсивный синдром. Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.

Дифференциальный диагноз гипотензивно - гипореспонсивного синдрома проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста.

Тромбицитопеническая пурпура. Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов содержащих вирус кори. Сроки развития - с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии.

Дифференциальный диагноз проводят с другими тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями (осложнения острых вирусных инфекций, реакции на лекарственные препараты, синдром или болезнь Верльгофа, врожденные ферментопатии тромбоцитов и др., которые регистрируются значительно чаще, чем реакция на прививку), а также с геморрагическими синдромами не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.).

Подтверждению диагноза помогает:

• типичная клиническая картина полиморфных геморрагических высыпаний на коже и слизистых, • клинический анализ крови (тромбоцитопения от единичных клеток до 20-30*10 9/л, относительный лимфоцитоз, удлинение времени кровотечения, при нормальном времени свертывания крови), • отсутствие острых заболеваний за 2-3 недели до прививки и в поствакцинальном периоде, которые могли вызвать появление тромбоцитопенической пурпуры, • отсутствие сведений в анамнезе о предшествующем гематологическом заболевании.

Артриты, артралгия Воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения 5-дни после вакцинации.

Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологией, травмами суставов.

Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение из суставной жидкости вируса краснушной вакцины, четырехкратный прирост специфических антител в парных сыворотках.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ встречаются с частотой 0,02%-0,004% от числа привитых новорожденных, а при ревакцинации еще реже и составляют 0,001%-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков.

Подавляющее число осложнений проявляются местными процессами. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции, случайное использование большей дозы, чем указано в наставлении к вакцине, недостаточно стерильные условия вакцинации. Способствует развитию некоторых местных осложнений, таких как БЦЖ-лимфаденит наличие некоторых (клеточных или комбинированных) форм первичных иммунодефицитных состояний. По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984г. осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на категории.

• локальные поражения - наиболее часто встречающиеся осложнения;

• персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция, без летального исхода;

• диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются при врожденном иммунодефиците).

• так называемый пост - БЦЖ- синдром. Это заболевания, возникающие вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся в основном поражениями аллергического генеза - узловатой эритемой, различными аллергическими высыпаниями, к этой же категории относят и образование келлоидного рубца в месте инъекции вакцины.

Локальные осложнения.

Лимфадениты - чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через 2-3 мес после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере, безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях как правило выражена интоксикация.

Чаще гной стерильный, однако, иногда удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2 лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад, эпителиодные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом.

Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в диаметре.

Более редко в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва.

Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже - ревакцинации.

Края язв подрыты, грануляции вялые.

Холодный абсцесс развивается через 1-1.5 мес после проведенной вакцинации или ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления- гиперемии, отека тканей, болезненности при пальпации не отмечают. Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделение жидкого стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение процесса длительное. При лечении- 6-7 мес., без лечения процесс может длиться до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство авторов связывает образование абсцесса с техническим дефектом при вакцинации - подкожным введением вакцины.

При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого происхождения - округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный. Если форма рубца меняется или появляется зуд-это признаки его роста. Причина образования келоидов остается неясной.

Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно изолируют вульгарную кокковую флору.

Генерализованные осложнения. Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции, с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита.

Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах, как проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской литературе в 90-ых годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими фтизиатрами.

Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез. Прогноз при условии своевременной терапии благоприятный, частота подобного осложнения по данным разных источников от 0,1 до 30 на 100000 вакцинированных. По данным Москвы 1993-95 г.г. 0,5 на 100 тыс. первично привитых. В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже в виде иридоциклита, склерокератита.

Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ вакцинации проводят с туберкулезом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерии крупного рогатого скота, а также поражением органов (костей, лимфоузлов, кожи) нетуберкулезной этиологии.

Подтверждению диагноза помогают гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов /специфический характер воспаления/, выделение вакцинного штамма микобактерии из очага поражения при наличии типичных клинических проявлений.

ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

Основную часть заболеваний после любой иммунизации составляют случайные острые инфекционные и соматические заболевания или обострения имеющейся хронической патологии, которые не имеют прямой связи с введенной вакциной. Для осложненного течения вакцинации характерно разнообразие процессов и сроков их развития. Диагноз осложненного течения вакцинального периода является результатом совокупной информации, полученной в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования больного. При возникновении неблагоприятного события в поствакцинальном периоде первой задачей является исключение патологического процесса, не связанного с прививкой, т.к. это позволяет начать своевременное лечение, а в дальнейшем определяет тактику иммунизации пациента.

В патогенезе возникновения осложненного течения участвуют неспецифические компоненты иммунологических реакций, запускаемые вакциной: поликлональная стимуляция В- лимфоцитов, которая приводит к гиперпродукции общего пула ИГЕ, повышению сенсибилизации организма к другим, не вакцинным антигенам и обострению или появлению впервые, аллергических реакций; формирование сенсибилизированных лимфоцитов, которые могут участвовать в развитии или обострении аутоиммунных реакций; избыточное количество ЦИК, провоцирующих иммунокомплексные реакции; снижение продукции ИФН-а у часто болеющих детей, что способствует наслоению вирусных инфекций после прививки.

Наиболее часто в поствакцинальном периоде выявляются: бронхит, пневмония, кишечные дисфункции, заболевания сопровождающиеся экзантемой, инфекция мочевыводящих путей, острые инфекционные и неинфекционные заболевания или обострения хронических процессов. Развитие этих заболеваний может происходить в разное время после прививки - как в разгаре вакцинального процесса, так и до и после него.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Основными клиническими признаками поствакцинальных осложнений являются срок появления - в разгаре вакцинального процесса - и типичная клиническая картина, характеризующаяся стереотипностью признаков, описанных ранее. Дифференциальному диагнозу помогают данные лабораторного обследования (бактериологические, вирусологические и др.), уточняющие этиологию острого заболевания или обострения хронического процесса.

После введения вакцин АКДС, Тетракок, а также дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС, АДС-М анатоксинов), других неживых вакцин заболевания, появившиеся через 3 дня или позднее после введения препарата, как правило, не являются ПВО и требуют установления их природы. Появление патологических симптомов в первые 3 дня после прививки и даже в день прививки могут быть связаны с вакцинацией, однако, это не исключает заболеваний, случайно совпавших с первыми днями поствакцинального периода.

После введения моно или комбинированных живых вакцин - коревой, паротитной, краснушной - появление повышенной температуры или каких-либо признаков заболевания до 4-5 дня после прививки (срок инкубации вакцинного вируса) и после 14 дня (завершение вакцинального процесса), как правило, не имеет причинной связи с прививкой и является случайным совпадением с вакцинацией во времени. Представляет определенные трудности для диагностики совпадение ОРВИ, присоединившейся во время разгара коревой вакцинальной реакции, поскольку у части детей коревой вакцинальный процесс на 5-12 дни после прививки может проявляться катаральными симптомами в верхних дыхательных путях и повышением температуры тела. В таких случаях ликвидация симптомов на 12-14 день говорит в пользу вакцинальной реакции, а пролонгирование заболевания на более поздние сроки - о присоединении ОРВИ.

Следующая схема помогает провести дифференциальный диагноз ПВО и осложнения поствакцинального периода интеркуррентными заболеваниями.

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ) И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ.

Заболевание после прививки Сроки возникновения Клинические проявления вне разгара на разгаре стереотипные разнообразные вакцинации осложненное ПВО = патологическая осложненное течение реакция течение Этиопатогенетическая, специфическая терапия выявленного заболевания Лабораторная диагностика поствакцинальных осложнений Основной целью лабораторного исследования является дифференциальный диагноз поствакцинальных осложнений с осложненным течением вакцинального периода. Методы исследования выбираются в соответствии с предполагаемым диагнозом.

При заболевании, развившемся после иммунизации, обязательным является клинический анализ крови и мочи. Отсутствие изменений большей частью свидетельствует в пользу поствакцинальных осложнений. Наличие изменений воспалительного характера в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ), а также патологические изменения в анализе мочи указывает на осложненное течение вакцинального периода.

Биохимический анализ крови необходим для дифференциального диагноза судорожных состояний (снижение уровня кальция при рахите со спазмофилией, гипогликемия при сахарном диабете и т.п.).

По показаниям назначается рентгенография; электрофизиологическое обследование:

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.