WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |

Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4 -5 по дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по ИГ Е зависимому типу.

Крапивница - это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол; отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в желудочно-кишечном тракте, что реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, менингеальные явления.

Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсикоаллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Дифференциальный диагноз аллергических реакций проводят с обострением аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и др. аллергены). Анафилактический шок необходимо дифференцировать с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса, истерией. Висцеральные проявления отеков Квинке - с инфекционными заболеваниями, которые встречаются значительно чаще и совпадают по времени с проведенной прививкой.

Дифференциальному диагнозу помогает уточнение анамнеза:

• указания на проявления пищевой, лекарственной и др. аллергии ранее, и наличие контакта со значимым аллергеном до прививки или в поствакцинальном периоде, • сведения о контакте с новым аллергеном в до- или поствакцинальном периоде у ребенка с атопической настроенностью, о которой известно по данным анамнеза, обследованию на уровень ИГ Е, аллергопробам • измерение артериального давления и частоты пульса при дифференциальном диагнозе шока и коллапса (при шоке – падение давления и тахикардия, при коллапсе – нормальное АД и брадикардия) • наличие признаков интеркуррентного заболевания, изменения воспалительного характера в анализах при лабораторных исследованиях.

3. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т >38,0 С) или афебрильных приступов (при Т<38,0 С).

Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже – второй – третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12 дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков ("абсансов", "кивков", "клевков", «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги, наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок - через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.

Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):

• фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого;

• афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).

Дифференциальному диагнозу помогают:

• срок появления судорог - в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени, • наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания, • сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников;

• лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Пронзительный крик.

Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействия коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.

Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при:

- декомпенсации перинатальной энцефалопатии, - возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ), - инфекционном токсикозе.

Подтверждению диагноза помогает наличие проявлений внутричерепной гипертензии с приступами декомпенсации ранее до прививки; выявление признаков интеркуррентного заболевания, вызвавшего данную симптоматику; обнаружение причины болевого синдрома.

Вакциноассоциированные заболевания.

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полимиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) или острый вялый паралич, вызванный вирусом вакцины.

Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями:

снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30 дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с частотой 1 на 2,5 мил доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых.

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой этиологии:

• инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки, • неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суствной или сосудистой патологией, выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.

Подтверждению диагноза ВАП помогает:

• сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым, • характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации, • типичная клиническая картина острого вялого паралича, • поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ), • сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего, • выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).

Вакциноассоциированные энцефалиты - энцефалиты, вызванные вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в том числе мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде являются вакциноассоциированными., они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.

Энцефалит после оспенной вакцинации.

Ранее, до отмены прививок против оспы, наиболее часто, энцефалиты диагностировали при оспенной вакцинации, (иммунизация была отменена в связи с ликвидацией оспы во всем мире во многих странах с 1977 года, а в Советском Союзе - с 1980 года). Однако в последние годы, в связи с возникновением биотерроризма, возникла опасность появления натуральной оспы. Д.Гендерсон, один из главных экспертов по биологическому оружию, а также эксперты из других стран мира считают реальным применение возбудителей натуральной оспы в качестве боевого биологического агента. За более чем 20-летний период, прошедший после отмены оспенной вакцинации, выросли поколения людей не иммунных к оспе, что значительно увеличивает опасность заражения этой инфекцией в случае ее применения террористами. Это определяет потенциальную необходимость возвращения к вакцинации.

Именно поэтому в описание поствакцинальных энцефалитов мы включили энцефалит, развивающийся после прививки против оспы, используя для этого литературные и собственные данные предыдущих лет.

Для специфической профилактики оспы в нашей стране применяли сухую вакцину, которая представляла собой живой вирус вакцины, выращенный на коже теленка, очищенный фреоном-113 и высушенный со стабилизатором (5% пептоном). Вакцину наносили на кожу левого плеча, методом скарификации, проводя 2 надреза длиной 0.5 см. После этого в течение 10 дней развивалась местная вакцинальная реакция завершавшаяся через 3-4 недели образованием рубчика. Одновременно могла подниматься температура и кратковременно нарушаться общее состояние. Характер температурной кривой был разнообразным, но по нашим наблюдениям, а также данным других авторов, отмечали 2 подъема температуры: на день после вакцинации (начало виремии) и на 8-10 дни (разгар вакцинальной реакции).

Наиболее тяжелыми осложнениями оспенной вакцинации являлись энцефалит, менингоэнцефалит и энцефаломиелит. Частота энцефалита по данным С.С. Маренниковой и Г.Р. Мацевича (1971 год) составляла в Советском Союзе 1: 250 000 первично привитых и 1:000 000 ревакцинированных. Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) встречался во всех возрастных группах, однако более часто у детей, получивших впервые противооспенную вакцинацию после 3 лет. Энцефалиты возникали в большинстве случаев на 11-15 день после прививки (данные института Педиатрии АМН СССР и ГИСК им. Тарасевича), а по данным Ленинградского НИИ детских инфекций - на 5-17 дни после прививки, но чаще в поствиремическую фазу - после 12 дня (М.А Дадиомова, Р.М Пратусевич 1974 г).

Существовало 3 теории патогенеза: 1) теория активации вирусом вакцины каких-то других вирусов, находящихся в организме, например, респираторных или энтеровирусов; 2) нейроаллергическая теория - вакцина вызывает явления аллергии и аутоаллергии, являвшиеся причиной развития энцефалита; 3) энцефалит вызывается непосредственно вирусом вакцины, проникающим в ткань мозга через гематоэнцефалический барьер (мнение большинства авторов). Последняя теория была впервые предложена еще в 1957 году, когда R. Siegert в Германии выделил вирус осповакцины из мозговой ткани детей, умерших от ПВЭ. Затем эта теория была подтверждена данными отечественных и зарубежных авторов, выделивших вирус оспенной вакцины из крови, зева, спинномозговой жидкости (СМЖ) при энцефалитах и энцефаломиелитах.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.