WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

Детям с ВАП прививки против полиомиелита продолжают только ИПВ, их кратность зависит от числа ранее сделанных ОПВ. В соответствии с нашим календарем и наставлением к ИПВ должен быть сделан законченный прививочный комплекс (вакцинация из 3-х введений, ревакцинация) и далее 2 ревакцинирующие прививки – через 5 лет после 1 ревакцинации и в 14 лет. Остальные вакцины используют в соответствии с календарем прививок, планово через 1 месяц после стабилизации состояния, экстренно – в любой период времени.

Вакциноассоциированый энцефалит, вызванный краснушной или коревой вакциной, должен быть доказан генотипированием. Активное лечение после острого периода продолжается 6 мес. Наблюдение и лечение в периоде диспансеризации продолжают в течение 2-х лет, через каждые 3-6 мес, что зависит от сформировавшихся резидуальных проявлений, не имеет специфических особенностей - это посиндромная симптоматическая терапия. Для диагностики последствий проводят контроль МРТ через 6 мес. В дальнейшем детей не прививают той вакциной, на которую возник энцефалит. Для оценки защищенности ребенка после вакцинации контролируют специфический иммунитет. Для решения вопроса о введении других живых вакцин целесообразно провести иммунологическое обследование и, при отсутствии признаков иммунодефицита, прививки проводить. Противопоказаний для иммунизации неживыми вакцинами противопоказаний нет, их можно применять уже через мес. после стабилизации состояния планово и в любой период времени, по решению врача, при экстренной эпидемической ситуации.

Вакциноассоциированный менингит. Трактовка серозных менингитов после паротитной иммунизации относительно их этиологической принадлежности неоднородна (респираторная, энтеровирусная, паротитная, вакциноассоциированная) и решается не только в остром периоде в стационаре, но и после выписки при диспансеризации детей, перенесших нейроинфекцию. Ранее возможность существования вакциноассоцированных форм заболеваний носила, в основном, предположительный характер. Только в последнее время (2001-2002 гг.) удалось с помощью финских коллег провести молекулярно-генетическое типирование вируса, выделенного из ликвора и слюны больных, и доказать его принадлежность к вацинальному (штамм Л-3) у 4 детей с серозным менингитом после вакцинации и ревакцинации против эпидпаротита. Лечение вакцинального серозного менингита в остром периоде и в периоде ранней реконвалесценции – общепринятое для серозных менингитов. В периоде диспансеризации проводят посиндромную терапию с использованием нейрометаболитов (ноотропы), ангиопротекторов (кавинтон, цинноризин, сермион), повторных курсов дегидратации. Диспансеризация осуществляется невропатологом и педиатром: осмотр через 2-4 недели после выписки, далее каждые 6 мес. в течение 2 лет с целью выявления резидуальных изменений со стороны нервной системы, коррекции лечения.

Через 6 мес. после острого периода необходима ЭЭГ (в некоторых случаях и МРТ), для исключения формирования эпиактивности, сосудистой патологии и т.п..

Ревакцинация против эпидпаротита в последующем не проводится, контролируется уровень титров противопаротитных антител, остальные вакцины используют по общему графику, через 1 мес. после выхода из острого состояния (выздоровления), при необходимости в момент иммунизации могут быть назначены сосудистые или дегидратационные средства..

Редкие тяжелые неврологические осложнения – синдром Гийена-Барре – Сроки реабилитации после этого заболевания зависят от неврологической симптоматики и данных ЭМГ. Диспансеризация необходима в среднем, в течение 2 лет, с наблюдением через 3-6 мес.

при сохраняющейся гипорефлексии, ЭМГ проводят через 3, 6 мес., а в дальнейшем 1 раз в год.

Противопоказаний к иммунизации другими вакцинами - нет.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Профилактика поствакцинальных осложнений включает комплекс мероприятий, к которым относится соблюдение техники иммунизации, правильный отбор детей на вакцинацию с соблюдением показаний и противопоказаний к используемым вакцинам, патронаж в поствакцинальном периоде.

Исключение технических ошибок при вакцинации • соблюдение правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов;

• все манипуляции, связанные с иммунизацией должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, стерильность, доза и метод введения);

Патронаж в поствакцинальном периоде позволяет своевременно выявлять все случаи заболеваний у привитых, проводить мониторинг и расследование каждого случая, подозрительного на поствакцинальное осложнение.

Правильный отбор на прививку состоит в том, чтобы выявить у ребенка состояния, которые могут являться временным противопоказанием к вакцинации, т.е. острое заболевание или обострение хронического процесса, а также наличие тех состояний которые являются причиной постоянного противопоказания (например афебрильные судороги или прогрессирующее поражение нервной системы для АКДС вакцины, первичный иммунодефицит – для живых вакцин, осложнение на предшествующую дозу данной вакцины).

С этой целью проводят осмотр перед прививкой и термометрию, а также сбор анамнеза перед каждой прививкой. При выявлении у ребенка хронических заболеваний следует решить вопрос о необходимости минимального лабораторного обследования для подтверждения состояния ремиссии (например, анализы мочи при болезнях почек) и решения вопроса о назначении противорецидивной, медикаментозной терапии. Адекватность применяемых средств контролируют минимальными лабораторными обследованиями (анализы мочи, крови и др.) до иммунизации и через 14 и 30 дней после прививки. Обычно медикаментозные препараты назначают за 3-4-дня до проведения прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3-5 дней при введении убитых, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин).

При иммунизации детей, страдающих частыми респираторными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР - органов, хроническим бронхитом, повторными пневмониями, гиперплазией вилочковой железы наиболее частой проблемой в поствакцинальном периоде является наслоение интеркуррентных инфекций. Для профилактики осложненного течения вакцинации и с целью предупреждения инфицирования после прививки назначают общеукрепляющие, противовирусные препараты (интерферон, виферон, индукторы интерферона, рибомунил в дозе 0,5 х1 раз в день). Сравнительная характеристика эффективности различных традиционно назначаемых препаратов при противокоревой иммунизации, проведенная в клинике НИИДИ, показала преимущества рибомунила, как для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций (табл.15), так и для специфического антителообразования (табл.16).

Таблица Клиническая характеристика коревого вакцинального процесса у часто болеющих детей, привитых с профилактическим использованием различных медикаментозных средств по сравнению со здоровыми.

группа Всего Течение поствакцинального периода ИЗ на детей (1-14 дни) поздних сроках гладкое обострение ИЗ (14-30 дни) рибомунил 12 11 91,7 1 8,3 - - - дибазол 8 3 37,5 - - 5 62,5* 1 12,витамин С 12 8 66,7 1 8,3 3 25,0* 1 8,тималин 11 3 27,3 2 18,2 6 54,5* - интерферон 33 23 69,7 - - 10 30,3* 2 6,спленин 11 11 100,0 - - - -* - без препаратов 31 21 67,7 2 6,5 8 25,8* 5 16,здоровые 48 47 97.9 - - 1 2.1 2 4, Р риб-диб, риб-тим, риб-ИФ<0,001, риб-б/преп <0,004, риб-витС, <0,* Р сплен-диб, сплен-тим, сплен-ИФ<0,001, сплен-б/преп <0,004,сплен-витС<0, Р здор-диб,, здор-тим, здор-ИФ,здор-б/преп <0,001, здор-вит С<0, Таблица 16.

Динамика среднегеометрической величины титров противокоревых антител у ДЧБ детей, получавших различную профилактическую терапию и здоровых.

Число Среднегеометрическая величина титров противокоревых детей антител в log 2 до и на 7-30 дни после прививки * р < до 7 14 21 рибомунил 12 0* 1,88±0,74 3,51±0,98* 4,89±0,60 5,42±0,48 0,дибазол 8 0* 1,33±1,0 2,08±0,74* 3,65±0,58 4,57±0,56 0,витамин С 12 0* 0,76±0,61 1,77±0,82 2,29±0,69* 2,86±0,61** 0,тималин 11 0* 0,36±0,25 1,19±0,62 3,99±0,18* 3,95±0,51 0,интерферон 33 0* 0,42±0,24 1,03±0,24* 3,42±0,31 4,31±0,26 0,спленин 11 0* 0,52±0,29 1,25±0,57 1,99±0,62 4,32±0,24* 0,б/препаратов 31 0* 0,37±0,13 1,8±0,37* 3,53±0,42 4,44±0,29 0,здоровые 48 0* 0,47±0,37 2,57±0,49* 3,32±0,47 5,08±0,36** 0, р<0,027, р<0,032, р< 0,005, р< 0,05, р< 0,005, р<0,05, ** р<0,005, У детей, получавших рибомунил, существенно быстрее нарастал титр противокоревых антител и оставался достоверно более высоким на все сроки исследования. Причем профилактический эффект по предупреждению заболеваний сохранялся в течение месяца после прививки и отмены препарата, в отличие от других медикаментов.

Детям с поражениями центральной и периферической нервной системы у которых можно ожидать декомпенсации этих состояний в поствакцинальном периоде основным средством профилактики является своевременное выявление этой патологии, лечение с целью компенсации и проведение прививок. При осмотре детей перед прививкой следует обращать внимание на симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии неврологической патологии. Так, наличие напряжения большого родничка в вертикальном положении у маленьких детей, расширение подкожных вен головы, частые срыгивания, беспокойство языка, повышение мышечного тонуса, спонтанный рефлекс Моро, тремор подбородка и рук в спокойном состоянии, повышение сухожильных рефлексов, нарушение формулы сна свидетельствуют о гипертензионном синдроме, что подтверждается НСГ головного мозга.

Появление патологического роста головы, увеличение размеров родничка, расхождение швов, экзофтальм, синдром Греффе, застойные явления на глазном дне свидетельствуют о гидроцефальном синдроме. Детям с гипертензионным и гидроцефальным синдромами необходимо назначение курсов дегидратации (диакарб 0,125-0,25 мг/сут., фурасемид – 2мг/кг/сут, этакриновая кислота – 0,001-0,003 мг/кг/сут., глицерол 5,0-15,0 х 3 раза в сутки);

препартов, активирующих нейрометаболизм (ноотропы, аминолон, пикамилон, ГАМК) и окислительно – восстановительные процессы (солкосерил, актовегин, инстенон). При гидроцефальном синдроме, кроме этого, применяют вазоактивные препараты (кавинтон 0,5 1,0 мг/кг/сут, трентал 10-20 мг/кг/сут., сермион 5-10 мг/кг/сут, эуфиллин 6-12 мг/кг/сут, компламин 10 мг/кг/сут.), рассасывающие (лидаза, алоэ № 10 в/м), нейромультвитамины. Дети с гипертензионным синдромом могут прививаться любыми вакцинами, для профилактики обострения используют представленную плановую терапию. Дети с гидроцефалией, так же как с дегенеративными, наследственными, медленно прогрессирующими заболеваниями и афебрильными судорогами, могут прививаться всеми вакцинами, кроме коклюшной, и не ранее 1 месяца после компенсации процесса (или операции шунтирования). Вопрос о назначении терапии решается совместно с невропатологом или нейрохирургом.

Детей с эпилепсией, афебрильными судорогами, прививают на противосудорожной терапии. При некупируемом течении эпилепсии необходима консультация со специалистом для коррекции терапии (назначения второго противосудорожного препарата, увеличения дозы применяемых средств). Детям с эпилепсией не проводят иммунизацию против коклюша.

Дети с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью, стабильными поражениями органов чувств, нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и т.п.), с компенсированными последствиями воспалительных заболеваний нервной системы и органов чувств, не имеют противопоказаний к прививкам. Медикаментозная терапия симптоматическая, посиндромная или не назначается совсем.

Пациентам с аллергическими заболеваниями и реакциями (бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, острыми аллергическими проявлениями) прививки проводят в периоде полной или стойкой частичной ремиссии, не ранее 1 месяца после обострения.

Медикаментозная подготовка включает адекватную базисную терапию (интал, тайлед, ингаляционные кортикостероиды), антигистаминные, спазмолитические препараты.

Дети с болезнями эндокринной системы (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, врожденная недостаточность надпочечников) могут быть привиты всеми вакцинными препаратами на фоне стабилизации состояния и адекватной дозы базисной гормональной терапии. В более тяжелых случаях детям с недостаточностью надпочечников до и после иммунизации может быть увеличена доза кортизона (на 1/3 суточной), что следует решить совместно с эндокринологом.

Детей с системными заболеваниями соединительной ткани прививают любыми вакцинами при ремиссии от 1 месяца до 1 года, им рекомендуется за 10 -15 дней до и 30 - дней после прививки назначение бруфена 5-10 мг/кг или индометацина 3-4 мкг/кг в сутки.

Если ребенок получает длительную поддерживающую базисную цитостатическую терапию возможна вакцинация инактивированными вакцинами, назначение других противовоспалительных препаратов не требуется. При длительности ремиссии более 1 года противовоспалительную терапию не назначают.

Детям с болезнями крови и кроветворных органов, с нефрологическими заболеваниями (острый и хронический гломерулонефрит, липоидный нефроз) прививки проводят не ранее месяца клинико-лабораторной ремиссии. Для профилактики обострения применяют симптоматические, мембраностабилизирующие средства. Дети, получающие гормональную терапию, могут быть иммунизированы, если доза препарата постоянна и менее 2 мг/кг в сутки.

Детей со злокачественными новообразованиями, первичными иммунодефицитами, с лейкемией, лимфомами, получающим лучевую или химиотерапию, цитостатическую (большими дозами, длительное время), вакцинируют не ранее, чем через 3 месяца по окончании терапии всеми убитыми, химическими, рекомбинантными вакцинами, анатоксинами, а также живыми вакцинами. Этим больным требуется контроль специфического иммунитета для решения вопроса о дополнительных введениях препарата.

Детей с ВИЧ инфекцией вакцинируют, исходя из стадии заболевания: без клинических проявлений, с клиническими проявлениями, в стадии СПИДа. Детям без клинических проявлений заболевания можно вводить все убитые и живые вакцины. Детям с клиническими проявлениями при наличии иммуннодефицитного состояния, устанавливаемого по количеству СД4+ лимфоцитов, а также при картине СПИДа, вводят только убитые вакцины, поскольку иммуннодефицитное состояние может вести к генерализации бактериальной БЦЖ и вирусной инфекции.

Детей со злокачественными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, первичными иммунодефицитами, имеющих в анамнезе спленэктомию, тимэктомию рекомендуется вне зависимости от возраста дополнительно иммунизировть против гриппа (ежегодно с месяцев), гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.