WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

3) Диспансеризации подлежат все дети с тяжелыми формами ПВО, вызванных профилактическими прививками или тяжелыми формами заболеваний, возникшими в определенное время после прививок, включенных в национальный календарь.

4) Сроки проведения диспансеризации, кратность наблюдения, обеспечение консультаций специалистов, дополнительные лабораторные обследования зависят от клинической целесообразности, т.е. характера, тяжести реакции и последствий.

5) В случае тяжелых последствий необходимо организовать лечение, диспансерное наблюдение различных специалистов, в том числе, врачей физиотерапевта, лечебной физкультуры, рефлексотерапевта, мануального терапевта, а также психолога (ребенку и родителям).

II Клинические принципы диспансеризациии 1) Дети, перенесшие поствакцинальные осложнения, находятся на диспансерном наблюдении у врача кабинета иммунопрофилактики и участкового врача, под контролем которых получают необходимое обследование, реабилитационное лечение и дальнейшую иммунизацию.

2) Вакцина, на которую развилось осложнение, больше не вводится.

3) Прививки продолжают через 1- 6 месяцев после осложнения. (Например, после осложнений на АКДС дети через 1 мес. могут быть вакцинированы против полиомиелита, кори, паротита, гепатита В, но последующее введение АДС-М анатоксина – через 3 мес. При возникновении вакциноассоциированного заболевания, плановые прививки в ряде случаев могут быть проведены не ранее 6 мес. после стабилизации процесса.) 4) При необходимости экстренной иммунизации (по жизненным показаниям) прививки могут быть проведены в любой период времени после перенесенного поствакцинального осложнения.

5) При проведении последующей иммунизации назначают лекарственные препараты, предотвращающие возможность повторного возникновения поствакцинального осложнения.

Диспансеризация детей с аллергическими поствакцинальными осложнениями Общие аллергические реакции Анафилактический шок – остро развивающаяся тяжелая патология. Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного непосредственно в момент возникновения, что требует неотложной терапии, но он может стать причиной тяжелых заболеваний и инвалидизации пациента на поздних сроках, поэтому наблюдение следует продолжать и позже. Период выхода из шока длится 3-4 недели. В это время у больных могут развиться аллергичесий миокардит, гломерулонефрит, гепатит, полиневриты, сывороточная болезнь, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, крапивница, отеки Квинке и т.д. Это зависит от развившейся формы шока (генерализованная, гемодинамическая, асфиктическая, абдоминальная, церебральная) После стабилизации состояния и вывода больного из острой сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, лечение проводится в специализированном аллергологическом стационаре, где решается вопрос о длительности гормональной терапии, о подборе антигистаминных или других противоаллергических препаратов, сроке их применения. Назначается гипоаллергенная диета без «облигатных» аллергенов. Лечение сопутствующих заболеваний. Во всех медицинских документах пациента отмечается перенесенное осложнение. Никогда больше не вводится данная вакцина.

Остальные вакцины можно вводить не ранее, чем через месяц после стабилизации состояния, с назначением противоаллергических средств перорально и парентерально до иммунизации и после нее. Некоторыми авторами рекомендуется одноразовое введение гормонов (преднизолона 1мг/кг веса) за 30 минут до прививки, при последующей иммунизации таких пациентов, наряду с антигистаминными препаратами.

2. Крапивница, отек Квинке. Диспансеризация таких больных необходима, прежде всего, для профилактики подобных состояний при вакцинации в будущем. Трудно после вакцинации исключить какую-то другую причину осложнения, хотя часто имеются пищевые погрешности, проявления атопического дерматита и дисбактериоза, применение каких-либо лекарств и др., которые сами по себе могут являться причиной таких состояний. Известно, что помимо аллергического генеза крапивницы и отека Квинке, возможна и неаллергическая, идиопатическая их природа (гистаминергическая, холинергическая, накопления кининов и др.). Если при профилактике аллергической крапивницы, которая может быть установлена путем определения специфического IgЕ к предполагаемому аллергену, никогда не следует вводить данный аллерген, то профилактика других механизмов требует иных мер.

Развившиеся после вакцинации впервые аллергические реакции, в дальнейшем могут повторяться в связи с расширением спектра аллергенов на которые реагирует пациент:

пищевые, лекарственные, пылевые, пыльцевые. Поэтому диспансерное наблюдение должно включать обследование у аллерголога, постановку аллергопроб для выявления всего спектра значимых аллергенов. При необходимости назначение гипоаллергенной диеты, создание бытовых условий, уменьшающих аллергизацию пациента. Обязательным является лечение сопутствующих заболеваний (особенно пищеварительной системы). В качестве лекарственных препаратов используют курсы Н1-блокаторов, поскольку гистамин играет ведущую роль при любых механизмах крапивницы и отека Квинке. При острых состояниях применяют антигистаминные препараты первого поколения парентерально, при хронических формах и для профилактики - второго поколения (внутрь). При пищевой аллергии показаны кромогликат натрия (налкром), энтеросорбенты, биопрепараты. В ряде случаев может быть поставлен вопрос о специфической иммунотерапии. При проведении последующих прививок не вводят ту же вакцину на которую отмечалась тяжелая реакция, остальные вакцины вводят не ранее чем через 1 мес. после имевшей место реакции, до иммунизации за 1-2 дня и после нее в течении всего поствакцинального периода используют антигистаминные препараты перорально. Для определения специфической сенсибилизации до иммунизации возможно проведение prick- теста с вакциной или ее компонентами, положительным (гистамин) и отрицательным (физиологический раствор) контролями, что широко используется в некоторых странах (Финляндия) и разработано в нашей стране для проведения коревой вакцинации.

Диспансеризация детей с поствакцинальными осложнениями нервной системы.

Наиболее часто встречающейся формой неврологических осложнений являются энцефалические (судорожные) реакции. Диспансеризация детей с диагнозом патологическая энцефалическая реакция на соответствующую вакцину имеет разный подход в зависимости от характера судорог - фебрильные или афебрильные. Первые 3 месяца после энцефалических реакций являются наиболее опасными в плане возможности возникновения повторных судорог (18,3%), поэтому в этот период дети требуют активного наблюдения, обследования (ЭЭГ, НСГ ГМ и др.) и лечения неврологом.

Фебрильные судороги. Сложность лечения в остром периоде, а тем более диспансеризации детей с фебрильными судорогами заключается в их кратковременности и изза этого - нежелании родителей госпитализировать ребенка, либо дожидаться необходимого обследования. В то же время дети должны быть обследованы в условиях специализированного неврологического стационара, т.к. известно, что ФС (встречаются в популяции с частотой около 14%), опасны возможностью развития в последующем эпилептического синдрома. Важно учитывать фон детей: отягощенный признаками органического поражения головного мозга или без них, имеются ли сопутствующие признаки симпато-адреналовой недостаточности, данные ЭЭГ при разных функциональных состояниях - «сон-бодрствование», показатели обмена катехоламинов, наличие судорог днем или ночью и др.

Если у ребенка с фебрильными судорогами благоприятный неврологический анамнез, в дальнейшем профилактика любой гипертермии (в том числе возможной при последующих прививках) проводится парацетамолом, физическими методами охлаждения. При наличии вегетативного синдрома необходимы дополнительно спазмолитические препараты (дибазол, папаверин, но-шпа). Если фебрильные судороги повторяются и плохо купируются, целесообразно ректальное применение реланиума. При ночных фебрильных судорогах используют прерывистое применение бензодиазепинов короткого действия (диазепам, нитразепам).

При отсутствии у ребенка факторов риска, однократных фебрильных судорогах после прививки, длительное лечение может не проводиться. При наличии у ребенка сочетанных факторов риска (клинических, электрофизиологических, биохимических), а также повторность приступов фебрильных судорог после иммунизации оправдано назначение постоянной противосудорожной терапии (на срок от 6 мес. и более, до 2-х лет). Препараты выбора – производные вальпроевой кислоты: депакин, конвулекс, антилепсин, энкорат, орифрил или фенобарбитал. Для активации тормозных процессов этим детям показаны прерывистые курсы ноотропной терапии (пантогам, фенибут), витаминов группы В (особенно В6), сосудистых, а при необходимости - дегидратирующих препаратов.

Дети после фебрильных судорог находятся под диспансерным наблюдением невролога, врача кабинета иммунопрофилактики минимум 6 мес. Через 6 мес после ФС необходимо сделать ЭЭГ, по показаниям – НСГ головного мозга.

Последующая вакцинация после фебрильных судорог проводится не ранее, чем через мес., с назначением жаропонижающих, спазмолитических и противосудорожных препаратов (в зависимости от выявленных особенностей, описанных выше). Вакцину, на которую развилась энцефалическая реакция, больше не используют. Если судорожная реакция возникла на коревую, паротитную и др. вакцину, а ребенок подлежит введению АКДС препарата, врач решает вопрос, возможно ли проводить иммунизацию АКДС-вакциной или следует использовать АДС анатоксин (согласно наставлению к АКДС фебрильные судороги не являются противопоказанием).

Афебрильные судороги. Дети с патологической энцефалической реакцией на прививку в виде афебрильных судорог требуют обязательного дальнейшего клинического наблюдения в динамике не менее 1-2-х лет, с ежеквартальной диспансеризацией. Сбор анамнеза, осмотр ребенка, периодические осмотры невролога позволяют на ранних этапах выявлять и прогнозировать различные варианты припадков. Часто из-за краткости пребывания в стационаре необходимо амбулаторно продолжать исследования и наблюдения для проведения дифференциального диагноза между эпилептическими (эписиндром, эпилептическая реакция, эпилепсия) и неэпилептическими состояниями (гипоксическими - обморочными, невротическими пароксизмами, аффективно-респираторными судорогами, нарушением сна, спазмофилией, гипогликемией). Диспансеризация детей с пароксизмальными нарушениями сознания после вакцинации требует продолжения комплексного обследования у невролога: клинического, инструментального, иммунологического, биохимического, изучения гормонального статуса.

Детям с неэпилептическими припадками (неврозоподобными, невротическими пароксизмами, невротически провоцируемыми обмороками) назначают седативную терапию (фенибут, ново-пассит, микстура Павлова, валериана, пустырник), ванны с травами (валериана, пустырник и т.п.), ЭФ с кальцием, магнезией, в некоторых случаях – сонапакс.

Прививки им можно продолжать по общим принципам и продолжать иммунизацию через месяц после приступа.

Эпилептические пароксизмы в виде афебрильных припадков после вакцинации чаще проявляются изолированными клоническими или тоническими судорогами, инфантильными спазмами. Они наиболее неблагоприятны прогностически. Они возникают чаще всего у детей с перинатальным поражением головного мозга.

При диспансеризации в течение 2-х лет антиконвульсанты детям назначают не менее, чем на 1 год. Клиническое обследование проводят в первый год каждые 3 мес, а на втором году через 6 мес. Наиболее эффективными антиконвульсантами при лечении таких пароксизмальных состояний являются препараты вальпроевой кислоты и производные бензадиазепинов. Во многих случаях эпилептических пароксизмов рекомендуется проведение дегидратационной терапии (диакарб, гипотиазид).

Через 6 мес. показаны обследования головного мозга: НСГ, МРТ, ЭЭГ или ЭЭГ с видеомониторированием, при необходимости – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Этим детям целесообразно также определение в крови уровня аутоантител к глутаматным рецепторам; при необходимости неврологическое обследование может быть дополнено изучением гормонального статуса (при эписиндроме возможно повышение уровня аутоантител к глутамат-связывающему мембранному белку, снижение уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, повышение содержания кортизола, колебания АКТГ, что не проявляется клинически, но коррелирует с тяжестью течения эписиндромов). При неэффективности лечения антиконвульсантами показано назначение гормональной терапии.

Лечение, которое обычно проводят неврологи должно быть комплексным, длительным, с индивидуальным подбором препаратов, их доз и сроков назначения.

Детям с эпилептическими приступами прививки продолжают на фоне подобранной базисной противосудорожной терапии через 1 мес. после последнего приступа. Если реакция была на АКДС (АДС) – в дальнейшем используют АДС-М анатоксин, если реакция была на другие препараты можно применять АДС для детей до 6 лет и АДС-М – детям старше 6- летнего возраста.

Вакциноассоциированные заболевания.

Вакциноассоциированный полиомиелит. Симптоматика острого вялого пареза после противополиомиелитной вакцинации у привитого требует четкой дифференциальной диагностики в остром периоде заболевания. При инфекционной этиологии пареза чаще выявляется острый инфекционный очаговый миелит, вызываемый, как правило, энтеровирусами 68-71 серотипов, что доказывается вирусологически или выявлением специфических антител класса IgМ и IgG. В единичных случаях может быть диагностирован полиомиелит, ассоциированный с вакцинным штаммом (ВАП). Как правило, окончательные вирусологические лабораторные доказательства существенно отсрочены по времени, получение результатов происходит после выписки ребенка из стационара. Все дети с ВАП после стационара переводятся на этапное санаторно-курортное лечение. Они подлежат диспансеризации через 60 дней после начала заболевания: неврологическому осмотру, проведению ЭМГ. В первые 3 мес. после выписки в ранний период реконвалесценции под наблюдением невропатолога проводится активный курс реабилитационной терапии, включающий нейропротекторы, сосудистые препараты, нейромультивитамины группы В, физиотерапию (интердинстимуляция), массаж с комплексом ЛФК и др. Общий срок диспансерного наблюдения составляет 2 года, с повторными осмотрами и ЭМГ (при необходимости) каждые 6 мес. В случае выраженных резидуальных изменений реабилитационное лечение продолжают, детей осматривают и обследуют 1 раз в квартал.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.