WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |

В реальности главные врачи более всего заинтересованы в том, чтобы государственное финансирование покрывало их расходы и поступало в срок. А по каким каналам оно будет осуществляться, - для них менее существенно.

2.6. Перспективы реформирования системы финансирования здравоохранения Анализ конфигурации интересов и позиций субъектов системы финансирования по отношению к ее реформированию позволяет сделать следующие выводы.

Пересмотр государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, реструктуризация системы медицинского обслуживания, модернизация системы ОМС не являются в настоящее время приоритетными с точки зрения реализации интересов субъектов финансирования здравоохранения. Соотношение возможных выгод и издержек проведения преобразований для каждого из этих типов субъектов оказывается хуже, чем соотношение выгод и издержек сохранения существующей ситуации.

Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования Фактический отказ от пересмотра государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения в сочетании с сокращением размеров их государственного финансирования в 90-е годы привели к широкомасштабному замещению государственных расходов частными, преимущественно в формах теневых и квазиформальных платежей. Это обусловливает неэффективное расходование государственных средств. При этом политические и экономические издержки изменения сложившегося сочетания формальных и неформальных институтов оплаты медицинской помощи оказываются очень высокими.

Легализация неформальных платежей населения за медицинскую помощь будет сопровождаться значительным ростом цен на медицинские услуги, которые будут значительно выше, чем прежние теневые цены. Это приведет к падению доступности медицинских услуг для низкодоходных и среднедоходных слоев населения, что также будет способствовать росту социальной напряженности и недовольству большей части населения.

В среде врачей и медицинского персонала легализация неформальных платежей приведет к снятию проблемы лишь частично. Круг врачей, вовлеченных в эту практику, а по оценкам экспертов это от 30% до 70% врачей, и уставших от издержек теневой практики, со временем осознают, что их собственные потери от доходов с использованием легальной схемы превышают прогнозируемые первоначально, и вернутся к схемам взимания неформальной оплаты за свои услуги параллельно официальным платежам населения. Учитывая, что механизмы контроля подобных практик работают неэффективно, возврат к старым схемам будет достаточно быстрым.

Преобразования, могущие вызвать неоднозначную реакцию со стороны населения и чреватые повышением уровня социальной напряженности, не могут найти и не найдут поддержки у руководителей региональных и муниципальных органов власти, политическое время пребывания которых у власти ограничено четырьмя годами и зависит от мнения электората. Без поддержки же региональной и муниципальной власти, столь широкие и масштабные преобразования просто не могут быть реализованы.

Масштабная реструктуризация системы здравоохранения, которая необходима для существенного повышения эффективности государственного финансирования здравоохранения, связана со значительными политическими рисками для органов власти всех уровней. Сохранение существующей сети ЛПУ, обусловливающей неэффективное Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования размазывание имеющихся средств, оказывается более приемлемым с политической точки зрения, чем ее реструктуризация.

Институциональной ловушкой стала внедренная система ОМС. Отсутствие четких правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и региональных бюджетов обусловило несбалансированность базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами, аккумулируемыми в системе ОМС. Их недостаточно для полноценного финансового обеспечения медицинской помощи застрахованных. Это породило множество эклектичных и неэффективных региональных бюджетно-страховых моделей финансирования здравоохранения. Изменение положения возможно путем либо участия федерального бюджета в софинансировании платежей на ОМС неработающего населения, либо принятия политических решений, однозначно обязывающих субъектов РФ осуществлять такие платежи в необходимых размерах. В первом случае высоки экономические издержки для федеральных органов власти, а во втором случае – политические издержки.

Другой институциональной ловушкой стали условия участия страховых компаний в системе ОМС. Сформированная нормативно-правовая база не стимулирует развитие конкуренции между страховщиками и не ориентирует их на рост эффективности использования страховых средств и ресурсного потенциала системы здравоохранения. В результате многие страховщики стали пассивными и потому излишними посредниками в движении финансовых средств от фондов обязательного медицинского страхования к медицинским организациям. Формальные правила заключения договоров между страхователями, страховщиками и медицинскими организациями в значительной мере дополняются неформальными правилами и соглашениями, препятствующими эффективному использования страховых средств. В сложившейся ситуации административные издержки развития легальной конкуренции между страховщиками и превращения их в эффективных участников системы обязательного медицинского страхования оказываются слишком велики.

Таким образом, существующая система государственного финансирования здравоохранения находится в положении достаточно устойчивого, но неэффективного институционального равновесия. Субъекты внутри отрасли здравоохранения заинтересованы в большей мере в сохранении этой системы, чем в ее модернизации.

Серьезные изменения могут произойти лишь под сильным внешним давлением со стороны руководителей органов власти на федеральном и региональном уровнях. Его Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования сила, в свою очередь, будет зависеть от степени недовольства населения доступностью и качеством медицинской помощи и оценки потенциального влияния этого недовольства на электоральное поведение.

Можно предполагать, что экономический рост, увеличение занятости и доходов населения будут повышать для значительной части населения ценность здоровья и усиливать электоральную значимость состояния здравоохранения и возможностей доступа к качественной медицинской помощи. Учет этого фактора заставит органы исполнительной и представительной власти оказывать более сильное давление на субъектов системы финансирования здравоохранения, побуждая их к реальным преобразованиям и контролируя их ход.

Соответственно в качестве стратегической задачи реформирования системы финансирования здравоохранения следует декларировать обеспечение большей доступности медицинской помощи для населения. Декларирование в качестве задач реформы повышение эффективности системы здравоохранения не выступает для субъектов системы финансирования достаточным мобилизующим фактором к активным модернизационным действиям.

Достижение сбалансированности гарантий и их финансового обеспечения, реструктуризация сети ЛПУ, внедрение врачей общей практики, модернизация системы ОМС будут выступать не самоценными направлениями реформы, которыми они фактически предстают в существующих стратегических документах, а средствами решения задачи повышения доступности медицинской помощи для населения и осуществляемыми в той мере и теми способами, которые именно эту задачу непосредственно решают.

В качестве направлений преобразований в системе финансирования здравоохранения предлагается рассматривать следующие.

Необходимо более четкое определение обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно установить объемы медицинской помощи не только в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико–экономические стандарты, определенные по каждой нозологии, и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования государства при реальных размерах финансирования здравоохранения. Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.

Состав видов медицинской помощи, включаемый в базовую программу ОМС, при этом может оказаться уже по сравнению с существующей программой. Но это будет полностью сбалансированная с финансовыми ресурсами программа.

В качестве других направлений необходимой модернизации системы ОМС выступают:

установление подушевых нормативов взносов на ОМС неработающих граждан из бюджетов субъектов Российской Федерации;

использование средств федерального бюджета для субсидирования платежей за неработающее население;

концентрация в Федеральном фонде ОМС более весомой части средств ОМС за счет изменения пропорции распределения средств социального налога между Федеральным и территориальными фондами ОМС, и расширение таким образом возможностей Федерального фонда по выравниванию финансовых условий реализации базовой программы ОМС в разных регионах;

устранение существующей двойственности каналов финансирования медицинских учреждений за одну и ту же деятельность; все средства, предназначенные для финансирования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, должны быть сосредоточены в системе ОМС и использоваться для оплаты страховщиками объемов помощи, оказываемых гражданам медицинскими учреждениями;

значительное усиление государственных требований к деятельности страховщиков в системе ОМС с тем, чтобы превратить их из пассивных посредников в движении финансовых средств в активных покупателей оптимальных для населения объемов медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях;

предоставление застрахованным права выбора страховщиков;

унификация механизмов ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования При этих условиях и при усилении контроля за порядком оказания бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.

Медицинская помощь, включенная в программу ОМС, действительно станет предоставляться населению бесплатно и на приемлемом уровне качества.

Гарантии медицинской помощи сверх программы ОМС, то есть программу государственных гарантий в целом, менять нецелесообразно, так как политические издержки этого слишком высоки. Однако следует легализовать правило, согласно которому помощь предоставляется в порядке очереди, либо оплачивается самими гражданами, и разработать единообразные правила, регулирующие такую очередь и условия оказания медицинских услуг на платной основе.

Целесообразно легализовать и развивать механизмы альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, обеспечивающие повышение доступности медицинских услуг высокого качества для семей, готовых затратить на это дополнительные средства из своего бюджета. В числе таких механизмов следует в первую очередь указать на разрешение добровольного выхода из системы ОМС с частью взносов при условии заключения договоров добровольного медицинского страхования5.

Решающим условием преодоления социальных и политических барьеров реструктуризации является выход на качественно иной уровень координации политики органов государственной власти по горизонтали (прежде всего органов здравоохранения, социальной защиты и финансов, фондов ОМС) и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности. Необходимо создание системы комплексного планирования здравоохранения.

Если давление политического руководства на остальных субъектов финансирования здравоохранения, направленное на реформирование этой системы, будет слабым, то даже принятие законодательных актов, инициирующих реформу, не будет сопровождаться ее адекватным исполнением. Но даже и при сильном давлении рациональнее ориентироваться на реализацию стратегии последовательных преобразований, носящих скорее эволюционный характер. Важнейшими принципами этой стратегии должны стать экспериментальная отработка нововведений в пилотных Подробнее об этом см.: Анализ возможностей создания системы добровольного медикосоциального страхования. Авторы: С.В.Шишкин, Л.Д.Попович, Е.Г.Потапчик, С.В.Сурков.

ИЭПП. М., 2003.

Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования регионах. В тех, где субъекты более заинтересованы в их осуществлении. Выявленная дифференциация позиций между регионами позволит найти желающих быть пилотными площадками. А отработанные механизмы легче будет перенести затем в другие регионы.

Такой порядок снизит степень возможного сопротивления и возможность за ссылками на непродуманность нововведений отказаться от их осуществления.

Институт экономики переходного периода www.iet.ru Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования 3. Интересы по отношению к организации финансирования высшего образования 3.1. Ключевые проблемы финансирования высшего образования Российская система высшего образования претерпела значительную трансформацию в переходный период. За девять лет после принятия в 1992 г. Закона «Об образовании», разрешившего создание негосударственных образовательных организаций, в России было создано 387 негосударственных вузов, в которых в 2000 г. обучалась тысяч студентов (11,6% от общего числа студентов вузов). Сокращение приема в вузы в 1990-1992 годах сменилось ростом, темпы которого стали особенно высокими с 1996 г. В 2001 г. государственные вузы приняли 1,3 млн. студентов, или в 2,4 раза больше, чем в 1992 году, а вместе с приемом в негосударственные вузы рост составил 2,8 раза.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.