WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

2. Если рН-зонд снабжен референтным (накожным) электродом нанесите на него электродную пасту, рекомендованную изготовителем и затем тщательно прикрепите к коже больного. При использовании лейкопластыря следует полностью исключить контакт пасты с воздухом (обклеить электрод со всех сторон). В противном случае в процессе исследования нарушается контакт электрода с кожей (в результате высыхания пасты), что является причиной появления большого количества артефактов. Электрод обычно прикрепляется под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их сбривают и подключичную область тщательно обрабатывают этиловым спиртом (для лучшего контакта электрода с кожей).

3. Проведите трансназальную интубацию рН-зонда и введите его на глубину 50-60 см.

4. Определите местонахождение НПС (см. выше) и установите рНэлектрод(ы) на требуемую глубину. Обычно для мониторинга рН пищевода электрод устанавливается на 5 см выше НПС, а при рН-метрии желудка на 5-10 см ниже НПС. Следует отметить, что положение рНэлектрода может широко варьировать в зависимости от целей и задач исследования (от глотки до двенадцатиперстной кишки). Так, например, при подозрении на заброс желудочного содержимого в гортань рНэлектрод устанавливается на 20-25 см выше НПС.

5. Закрепите зонд с помощью лейкопластыря, фиксируя его к носу (стараясь чтобы он не задевал его внутренних стенок), к щеке и, обведя ухо, сверху к шее.

6. Поставьте прибор в режим записи данных.

7. Объясните больному, как удалить зонд в случае появления неблагоприятных эффектов (носового кровотечения, рвоты и т. д.).

8. Перед окончанием исследования отключите прибор согласно инструкции. При проведении исследования в амбулаторных условиях следует показать больному порядок отключения прибора для окончания исследования.

9. Отсоедините рН-зонд от прибора и извлеките его.

10. После этого больной может продолжать обычный ритм жизни, а также возобновить прием отмененных перед исследованием препаратов.

11. После извлечения рН-зонды тщательно промойте для удаления слизи и затем простерилизуйте согласно инструкции изготовителя.

12. Перенесите данные исследования на компьютер и проведите их анализ согласно прилагаемой программе.

6. Методика проведения экспресс рН-метрии Экспресс рН-метрия может быть проведена в любое время дня (в условиях голодания колебания рН в течение дневных часов не превышают ±0,2 ед. рН), но для удобства исследование чаще проводится в утренние часы (перед завтраком).

Зонд проще вводить через рот с помощью специального загубника, однако при проведении его через нос уменьшается риск развития тошноты и рвоты. При установке рН-зонда следует избегать приема жидкости, так как даже небольшое ее количество при кратковременном исследовании может повлиять на результат рН-метрии.

После определения локализации НПС, рН-электрод устанавливается в желудке на глубину 5-10 см (кислотопродуцирующая область) и спустя 1-2 мин (время необходимое для стабилизации электрических характеристик рН-электрода(ов)) регистрируются значения рН в течение 5-10 минут. Как правило, если положение зонда не меняется, при увеличении времени исследования (до 1-2 часов) отклонение средних значений не превышают ±0,2 ед. рН.

На основании полученных средних значений рН производится оценка результатов исследования согласно критериям представленным в табл. 1.

Таблица 1. Функциональные интервалы рН желудка Функциональные интервалы рН Заключение 0,8 – 1,2 Выраженная гиперацидность 1,3 – 1,5 Умеренная гиперацидность 1,6 – 2,2 Нормацидность 2,3 – 3,5 Умеренная гипоацидность 3,6 – 6,9 Выраженная гипоацидность > 7,0 Анацидность 7. Оценка результатов длительной рН-метрии 7.1. Оценка результатов длительной рН-метрии пищевода С помощью длительной рН-метрии пищевода (график 1) представляется возможным определить наличие или отсутствие патологических рефлюксов, оценить время экспозиции слизистой оболочки пищевода кислотой, сопоставить наличие рефлюкса с имеющимися у больного симптомами.

При оценке результатов длительной рН-метрии пищевода учитываются несколько параметров.

1. Процент времени с рН менее 4 – наиболее важный показатель, характеризующий время, в течение которого пищевод подвергался действию кислоты. По данным различных исследователей нормальные значения не превышают от 4 до 7% за сутки.

2. Наличие патологических рефлюксов. Рефлюкс считается патологическим при падении рН ниже 4 в течение 5 и более минут.

3. Индекс симптома (ИС) – количество симптомов в %, возникающих в периоды гастроэзофагеального рефлюкса к общему количеству симптомов. Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и т. д.) с наличием рефлюкса. Он рассчитывается по следующей формуле:

Число симптомов при рН ИС = 100% Общее количество симптомов При значениях индекса симптома 50% и более считается, что клинический признак имеет связь с желудочно-пищеводным рефлюксом.

4. Ряд исследователей для оценки суточной рН-метрии применяют индекс DeMeester и Johnson, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Следует учитывать, что этот показатель действителен при продолжительности исследования не менее 23 часов.

График 1. Суточный интрапищеводный уровень рН у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 1 - Патологические рефлюксы (рН<4, продолжительностью >5 минут) 2 - Физиологический рефлюкс (рН<4, продолжительностью >5 минут) Таблица 2. Индекс DeMeester и Johnson Показатели Средние Нормальные Индекс значения значения показателя % времени с рН<4 1,5 ± 1,4 <4,2 3,за сутки % времени с рН<4 2,3 ± 2,0 <6,3 2,в вертикальном положении % времени с рН<4 0,3 ± 0,5 <1,2 3,в горизонтальном положении Общее количество 20,6 ± 14,8 <50 2,рефлюксов с рН<Количество рефлюк- 0,6 ± 1,3 <3 2,сов длительностью более 5 мин Самый длительный 3,9 ± 2,7 <9,2 3,рефлюкс, мин ИНДЕКС 17,Все перечисленные выше показатели вычисляются компьютером автоматически, однако следует уделить внимание правильному вводу временных меток (вертикальное и горизонтальное положение, время появление определенного симптома и т. д.).

7.2. Оценка длительной рН-метрии желудка Длительная рН-метрия желудка позволяет непрерывно регистрировать значения интрагастральной кислотности в течение длительного времени в физиологических условиях (во время бодрствования и сна, еды, физических нагрузок, курения и т. д.), а также дает возможность оценить действие лекарственных препаратов, влияющих на продукцию кислоты желудком.

7.2.1. Показатели суточной рН-метрии у здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Оценка данных, полученных при длительной рН-метрии желудка, проводится по средним показателям рН за различные временные периоды. При анализе показателей суточной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и здоровых лиц нами выделены следующие временные интервалы в течение суток:

1. Сутки – общее время исследования (24 часа).

2. День – период времени с 08.00 до 20.00.

3. Еда – период времени, в течение которого происходил прием пищи.

4. Пищеварительный период – время еды и 1 час спустя после нее.

5. Межпищеварительный период – общее время дня за исключением пищеварительного периода.

6. Ночь – период суток с 20.00 до 08.00. Для детального изучения состояния интрагастральной кислотности этот период был разделен на отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00).

Такое разделение суток на вышеуказанные временные периоды было обусловлено режимом дня стационарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН-метрии желудка, особенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной – с 06.00 до 23.00 и т.д.

Полученные нами данные приведены в таблице 3, при этом следует учитывать, что рН-электрод при этих исследованиях устанавливался на 510 см ниже НПС, т.е. в кислотопродуцирующей зоне желудка.

Представленные в таблице 3 результаты свидетельствуют, что у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имелись схожие циркадные ритмы интрагастральной кислотности. Они характеризовались постоянным кислотообразованием с минимальными значениями рН между 00.00 и 04.00 часами с последующим повышением их к 07.00-08.00 часам (график 2).

График 2. Суточный интрагастральный уровень рН у здоровых лиц и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) ------------- Здоровые лица Больные ЯБДПК В то же время при проведении данного исследования нами были выявлены значительные индивидуальные колебания в суточных интрагастральных рН-граммах. Так, у некоторых больных показатели внутрижелудочной кислотности в течение всех временных интервалов не отличались от показателей, полученных у здоровых лиц, а у некоторых здоровых лиц на протяжении всех суток отмечался постоянный и высокий уровень внутрижелудочной кислотности.

Таблица 3. Средние показатели интрагастральной кислотности в различные периоды суток у больных язвенной болезнью и у здоровых лиц Средний интрагастральный уровень рН Временные интервалы у больных язвенной у здоровых лиц болезнью (n = 92) (n = 30) 1.Сутки 1,69 2,2.День 1,70 2,3.Пищеварительный 2,44 3,период 4.Межпищеварительный 1,40 1,период 5.Ночь 1,36 1,а) 20-00 1,33 1,б) 00-04 1,23 1,в) 04-08 1,52 1,При сопоставлении данных суточной рН-метрии желудка среди различных групп (мужчины и женщины, курящие и некурящие, 3 возрастные группы (18-39, 40-59, 60 лет и старше), с язвенным анамнезом до 5 и 5 и более лет, а также в фазе обострения и ремиссии) нами не было найдено статистически достоверных различий.

7.2.2. Оценка действия антисекреторных препаратов Для оценки эффекта блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы обкладочной клетки нами применялись следующие 3 параметра:

• Продолжительность латентного периода.

• Продолжительность времени действия препарата.

• Процент времени с интрагастральным уровнем рН>4.

Продолжительность латентного периода (ЛП) определяется как отрезок времени от момента приема лекарства до подъема интрагастрального уровня рН до 4 (начало действия). Это показатель отражает время, через которое начинает действовать препарат после его приема (график 3).

Определение латентного периода имеет большое практическое значение, так как знание его продолжительности позволяет подобрать оптимальное время назначения антисекреторного препарата, чтобы приурочить действие лекарства к времени кислотной продукции требующей подавления (чаще – ночные часы).

График 3. Суточная рН-грамма на фоне приема антисекреторного препарата 1-Прием антисекреторного препарата (19:00). 4-Кислотный пик» на фоне действия препарата.

2-Начало действия препарата (23:00). ЛП - Латентный период (4 часа 30 минут).

3-Окончание действия препарата (06:45). ВД - Время действия (7 часов 15 минут).

При изучении ЛП у таблетированных антисекреторных препаратов различных групп (ранитидин, фамотидин, омепразол) обращают на себя внимание значительные индивидуальные колебания его (даже среди препарата одной торговой марки), которые, по нашим данным, составляли от 50 минут до 12 часов.

Продолжительность времени действия препарата (ВД) определяется как отрезок времени от начала действия препарата до падения внутрижелудочного уровня рН менее 4 (отрезок рН-кривой, на протяжении которого сохранялся интрагастральный уровень рН равный 4 и выше). Этот показатель отражает время, в течение которого продолжалось антисекреторное действие препарата (график 3). Начало действия как блокаторов Н2-рецепторов гистамина, так и ингибиторов протонной помпы характеризуется быстрым (2-5 мин) подъемом рН с базального уровня до 7 и более единиц. Периодически во время действия препарата появляются так называемые «кислотные пики» – падения рН менее 4 продолжительностью 10-20 мин, механизм образования которых до сих пор не ясен. При вычислении ВД они включаются в этот период.

При исследованиях ВД так же были выявлены большие индивидуальные различия, которые, по нашим данным, находились в пределах от часа 30 минут до 12 часов.

Процент времени с интрагастральным уровнем рН>4 (% t pH>4) характеризует выраженность антисекреторного эффекта препарата. Этот показатель рассчитывается автоматически компьютером после выделения периода(ов) времени, в течение которого требуется подавление секреции соляной кислоты. Так, при необходимости блокады кислотной продукции ночью (однократный прием препарата) выделяется ночной период (см. выше), при двукратном приеме – дневной и ночной периоды, а также возможен обсчет этого показателя за все время исследования.

Довольно часто не представляется возможным определить ЛП или ВД («наслаивается» действие пищи, анацидных препаратов, наличие большого количества «кислотных пиков» и т.д.), поэтому судить об эффективности действия данного антисекреторного препарата следует по этому показателю. При значениях % t pH>4 менее 50% – антисекреторный эффект препарата следует считать недостаточным, от 50 до 75% – удовлетворительным, свыше 75% – хорошим.

Часто в случаях недостаточного антисекреторного действия препарата коррекция времени его приема (в более ранние или более поздние часы) и/или его дозировки приводит к удовлетворительному или хорошему эффекту. Так же следует отметить, что по данным некоторых исследователей, максимальный эффект ингибиторов протонной помпы наступает на 3-и сутки их приема. Следовательно, оценку их действия следует проводить не ранее этого срока.

7.2.3. Резистентность к антисекреторным препаратам При изучении действия как блокаторов Н2-рецепторов гистамина, так и омепразола встречаются случаи (1-5% по данным различных авторов), когда прием одного из этих препаратов не оказывает влияния на показатели суточной рН-метрии, т.е. имеется полная резистентность к данному препарату. У этих больных при мониторировании рН желудка не наблюдалось существенного изменения уровня интрагастральной кислотности. При проведении собственных исследований выявлялись случаи резистентности только к какой либо одной группе препаратов: блокаторам Н2-рецепторов гистамина 2-го (ранитидин) или 3-го поколения (фамотидин) или ингибиторам протонной помпы (омепразол). В случаях выявления резистентности рекомендуется назначать антисекреторный препарат из другой группы, так как увеличение дозы в этих случаях, как правило, безрезультатно.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.