WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Метастазы рака почки нередко обусловливают первые клинические проявления скрыто протекающей первичной опухоли. При наличии единичных отдаленных метастазов лечение целесообразно начинать с удаления первичной опухоли, решая в последующем вопрос о хирургическом или консервативном лечении метастаза в зависимости от его локализации. В качестве консервативного лечения чаще всего используется локальная лучевая терапия на фоне гормональных препаратов. При сочетании костных и легочных метастазов наибольшее распространение получило лечение интерфероном.

Больные с костными метастазами других злокачественных опухолей, не обладающих гормональной зависимостью или высокой чувствительностью к химиотерапии, в качестве метода выбора паллиативного лечения получают лучевую терапию.

Общая тенденция лучевой терапии метастазов в кости различных злокачественных опухолей заключается в проведении коротких курсов терапии.

Таким образом, для метастазов опухолей, имеющих признаки гормональной чувствительности, основным лечебным звеном является гормональная терапия. При костных метастазах опухолей без признаков гормональной чувствительности, особенно с низкой степенью дифференцировки, или сочетании их с метастазами в другие органы наиболее эффективной представляется химиотерапия. При всех метастазах в кости с успехом применяется лучевая терапия. Бисфосфонаты позволяют у больных с множественными остеолитическими метастазами в короткие сроки получить уменьшение болевого синдрома, уменьшение количества патологических переломов, улучшение самочувствия.

При определении основных подходов к хирургическому лечению метастазов костей возникает необходимость в классификации их по группам.

Выделяют три основные группы метастатических поражений костей:

1 – солитарный метастаз в кость с патологическим переломом или без него;

2 – множественные метастазы с патологическим переломом, либо угрозой его возникновения в одной из костей;

3 – множественные метастазы без патологического перелома или угрозы его возникновения.

При солитарном метастазе в кость хирургическое лечение проводится так же, как при первичной опухоли кости.

Выбор конкретной методики операции будет зависеть от стадии опухоли, её локализации, общего состояния больного. Если опухоль не выходит за пределы длинной кости или находится в прилежащем к кости мышечно-фасциальном футляре, как правило, производится сегментарная резекция с различными вариантами пластического замещения дефекта. В тех случаях, когда опухоль прорастает стенки мышечно-фасциального футляра и распространяется на соседний футляр, при прорастании опухолью сосудистонервного пучка или кожи показана ампутация или экзартикуляция конечности. При локализации опухоли в плечевом или тазовом поясе подход выглядит аналогичным, единственное отличие заключается в том, что пластика дефекта, как правило, не производится.

При множественных метастазах в кости, а также при их сочетании с метастазами во внутренние органы и возникшим патологическим переломом или его угрозе хирургическое лечение рассчитано только на улучшение качества жизни больного и на создание условий для продолжения химиолучевой терапии. Поэтому наряду с резекцией сегментов костей и эндопротезированием в этой группе возможны и стабилизирующие операции в виде интрамедуллярного или накостного остеосинтеза без удаления метастатического очага. В тех же ситуациях, когда несмотря на произошедший патологический перелом, болевой синдром остается не выраженным и пациент сохраняет подвижность в кровати и может передвигаться с помощью костылей, хирургическое лечение не улучшает значительным образом качество жизни и показания к его проведению могут оказаться довольно спорными.

У больных с множественными метастазами в кости без патологического перелома или угрозы его возникновения хирургическое лечение не проводится, а назначается только химио-лучевая терапия. Это объясняется тем, что удаление единичного метастаза в кость, с одной стороны, существенно не влияет на прогноз, а с другой – не только не улучшает качества жизни больного, но может и ухудшить его общее состояние.

7.Клинико- ситуационные задачи Больная С.,57 лет. Госпитализирована по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости. Из анамнеза: 10 лет назад по поводу рака молочной железы больной проводилось комбинированное лечение, по прошествии 2 лет дважды повторное лечение в связи с местными рецидивами в послеоперационном рубце. Больная страдает тяжелым ревматическим митрально-аортальным пороком с выраженной недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией и нарушением ритма сердца. Ей показано протезирование клапанов сердца, но операция не производилась из-за наличия онкологической патологии.

На рентгенограмме проксимального отдела правой бедренной кости выявлен солитарный метастаз.

Какие дополнительные методы обследования показаны больной Можно ли считать возраст больной и наличие тяжелого сопутствующего заболевания противопоказанием для оперативного лечения Какая дальнейшая тактика лечения может быть предложена больной Больная К.43 года. Госпитализирована с диагнозом: опухоль дистального отдела правой большеберцовой кости. Год назад у больной по внутренней поверхности правого голеностопного сустава появилась припухлость, которая постепенно увеличивалась, несколько месяцев тому назад появились боли. Амбулаторно проводилась физиотерапия. При осмотре: в области голеностопного сустава выявляется мягкотканое опухолевидное образование 8 на 6 см эластичной консистенции, неподвижное по отношению к кости.

Функция голеностопного сустава умеренно ограничена, регионарные лимфоузлы не увеличены.На рентгенограммах: в дистальном метаэпифизе С переходом на нижнюю треть диафиза большеберцовой кости определяется очаг остеолитической деструкции 9 на 6 см с мягкотканым компонентом, выходящим за пределы кости с разрушением коркового слоя по передней и внутренней поверхности, с небольшим слоистым периостозом. Структура таранной кости и смежных отделов разряжена.Заключение рентгенолога:

рентгенологическая картина более соответствует саркоме мягких тканей голеностопного сустава(синовиальная саркома);нельзя исключить первичную костную опухоль или метастаз.

Патологических изменений других органов не было выявлено. Миеломная болезнь исключена.Для морфологической верификации опухоли произведена трепано-биопсия. Заключение цитолога: дифференциальный диагноз между саркомой и метастазом. Заключением морфолога синовиальная саркома исключена: ретикулоклеточная саркома кости.

Какое лечение следует назначить больной БольнойВ.,67 лет. По поводу незначительных болей в области тазобедренного сустава был консультирован в поликлинике учреждения, занимающегося проблемами костной онкологии. На основании результатов осмотра больного и оценки рентгенограмм амбулаторно поставлен диагноз:

фиброзная дисплазия проксимального отдела бедренной кости.

Спустя несколько месяцев произошел патологический перелом, который лечился консервативно гипсовой повязкой дома в течение 5 месяцев. После снятия гипсовой повязки обнаружилась значительных размеров плотная опухоль проксимального отдела бедра, на рентгенограммах – обширный очаг деструкции характерный для хондросаркомы. Диагноз подтвержден данными биопсии.

Какие методы обследования следовало бы провести для уточнения первоначального диагноза Какой метод лечения следует предложить больному Какой метод лечения можно было применить при первичном обращении больного Больной З.,47 лет, Считает себя больным около двух лет. Заболевание началось с появления припухлости по задней поверхности правого плеча, которая медленно увеличивалась. Последние два месяца перед госпитализацией темп роста опухоли значительно ускорился. Из анамнеза известно.что в возрасте от 2до 7 лет лечился в противотуберкулезном санатории по поводу туберкулеза шейного отдела позвоночника и левого коленного сустава. При обследовании: по задней поверхности верхних двух третей правого плеча определяется плотная, неподвижная по отношению к плечевой кости опухоль размером 22 на 25 см, распространяющаяся на внутреннюю поверхность плеча. Окружность плеча над опухолью ;1 см, здорового плеча на этом же уровне-30 см. Пульсация подкрыльцовой и плечевой артерий прослеживается на всем протяжении. Неврологических расстройств нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Активные движения в плечевом суставе умеренно ограничены.На рентгенограммах плеча в верхних двух третях преимущественно по задней поверхности мягкие ткани увеличены и уплотнены.на этом фоне определяются «паутиноподобные» дополнительные тени костной плотности. На протяжении верхней половины диафиза плечевой кости корковый слой значительно истончен, разволокнён, местами полностью разрушен.Определяется симптом «козырька».Вдоль него по наружной поверхности периостальные наслоения.

В верхней половине плечевой кости имеются участки разрежения костной структуры с нечеткими контурами. На рентгенограммах органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

Какие дополнительные исследования необходимы для установления диагноза Какой предположительный диагноз у больного Какая тактика лечения Больной Д.,67 лет. За два года до обращения к врачу начали беспокоить боли в области левого плечевого сустава, спустя полтора года появилась припухлость, которая достаточно быстро увеличивалась. При обследовании:

в верхней трети плеча определяется плотная, неподвижная по отношению к кости, умеренно болезненная при пальпации, не спаянная с кожей опухоль размером 15 на 20 см.Активные и пассивные движения в плечевом суставе резко ограничены.Пульсация плечевой артерии хорошо определяется. Неврологических расстройств нет. Функция кисти предплечья и локтевого сустава не нарушены.В легких признаков метастазов нет.

Какой предположительный диагноз у больного Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза Какой план лечения Больной К.,43 лет. За год до поступления в больницу появились боли в правом плече. Амбулаторно диагностирован артрит, проводились инъекции гидрокортизона. Спустя ещё полтора года обнаружилась припухлость по передней поверхности плеча, которая постепенно увеличивалась. Рентгенологически : остеогенная саркома. От предложенной операции – экзартикуляции плеча больной отказался. Проведена лучевая терапия.

При обследовании в больнице: по передней поверхности плеча определяется опухоль 5 на 6 см, плотная, подвижная вместе с плечевой костью. По внутренней поверхности плеча определяется опухолевый узел 7 на 5см. Опухоль малоболезненная, не спаянная с кожей. Пульсация плечевой артерии четко определяется. Неврологических расстройств нет. Движения в плечевом суставе ограничены.

Какие дополнительные исследования нужно повести для уточнения диагноза Какое лечение следует предложить больному БольнойН.,19 лет. Ошибочно диагностировано туберкулезное поражение головки левой плечевой кости. По этому поводу был оперирован в противотуберкулезном учреждении. Боли усиливались, резко нарастала потеря функции плечевого сустава При обследовании в больнице: у больного имеется послеоперационный рубец, выявляется припухлость в области головки плечевой кости, болезненная при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют, пассивные возможны в пределах 10-градусов, умеренно болезненны. На рентгенограммах: в проксимальном эпифизе плечевой кости определяется очаг поражения, выходящий за пределы кости и имеющий неоднородную ноздреватую структуру с участками плотных вкраплений размером 6 на 6 см. Ниже в области диафиза массивная периостальная реакция. Заключение: хондробластома.

Какой метод лечения следует предложить больному Больная Ш.35 лет. В течение 3 месяцев лечилась амбулаторно тепловыми процедурами, затем после рентгенографии была госпитализирована.При обследовании: контуры сустава сглажены за счет припухлости дистального отдела плеча. Пальпация умеренно болезненна. Дистальный отдел плечевой кости равномерно утолщен. Активные движения в суставе умеренно ограничены.На рентгенограммах выявляется литический очаг деструкции в области дистального метаэпифиза правой плечевой кости со слабо выраженной ячеистостью. Результат трепан-биопсии подтвердил клиникорентгенологический диагноз: остеобластокластома без явных признаков злокачественности.

Какой метод и способ лечения можно предложить больной Больная А.,33 лет.На тыльной поверхности нижней трети правого предплечья определяется нечетко очерченная, болезненная при пальпации припухлость. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. На рентгенограммах: в дистальном отделе лучевой кости очаг остеолитической деструкции 2,5 на 2,5 см с четко очерченной мелкоячеистой структурой. Кортикальный слой вздут, истончен, по передней поверхности разрушен.Очаг деструкции достигает хрящевой поверхности кости. Суставная щель лучезапястного сустава сужена.

Остеопороз костей предплечья. Заключение: остеобластокластома.

Какие обследования необходимо провести больной для подтверждения клинико-рентгенологического диагноза Какое предполагается лечение в данном случае Больной П.,39 лет, В течение года испытывал боли в бедре с иррадиацией в область коленного сустава. На рентгенограммах коленного сустава, полученных в районной больнице, патологические изменения не были выявлены.Проводились парафиновые аппликации другие физиотерапевтические процедуры. Боли в области тазобедренного сустава усиливались, при повторной рентгенографии обнаружена деструкция бедренной кости. При обследовании: опухолевидное образование нигде не пальпируется, отмечается небольшая болезненность и незначительное ограничение функции тазобедренного сустава. Боли носили выраженный ночной характер.

На рентгенограммах в проксимальном метадиафизе бедренной кости обнаружен очаг деструкции остеолитического характера с мелкими очагами обызвествления.

Какие обследования необходимо провести больному для подтверждения клинико-рентгенологического диагноза Какое предполагается лечение Больная Б., 27 лет. За месяц до поступления в больницу больной амбулаторно проводилась интенсивная физиотерапия. Произошел патологический перелом бедренной кости. В травматологическом отделении в течение 3-х недель проводилось скелетное вытяжение. Клинически выявляется небольшая опухоль дистального отдела бедра без четких границ.

На рентгенограммах: на фоне остеолитического очага с мелкоочаговой структурой по его периферии со сглаженными контурами определяется патологический перелом бедренной кости. В легких – без очаговых изменений. Произведена трепан-биопсия. Морфологический диагноз:

остеогенная саркома, менее вероятна злокачественная остеобластокластома.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.