WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают прекрасную возможность для получения более четкого представление о размерах, форме, контурах очага, позволяют выявить разрыв коркового слоя и выход опухоли в окружающие мягкие ткани. Кроме этого по данным томографии можно судить о положении сосудисто-нервного пучка, осуществить выбор оптимального хирургического доступа.

4. Позитронно-эмисионная томография объединяет в себе возможности нескольких методов - сцинтиграфии и компьютерной томографии, что позволяет получить трехмерное изображение органа, наряду с избирательным накоплением в нём радиофармпрепарата.

5. Ангиография при злокачественном течение процесса выявляет беспорядочный характер артериальной сети с сосудами неравномерного калибра и неправильного сплетения. Ангиография дает также представление о размерах опухоли.

6. Сонография при злокачественных костных опухолях применяется для изучения состояния внутренних органов с целью выявления метастатического поражения.

7. Данные лабораторных методов исследования обычно не содержат специфичного для костных опухолей изменения показателей, но по совокупности полученной информации способствуют дифференциальной диагностике. При доброкачественных опухолях изменения со стороны показателей крови не характерны. Напротив, при злокачественных опухолях наблюдается: лейкоцитоз (лимфоцитоз, моноцитоз), ускоренная СОЭ, снижение белка крови, снижение негемоглобинового железа, увеличение сиаловых кислот, повышение щелочной фосфатазы, появление в моче оксипролина, гексокиназы, увеличение в сыворотке крови уровня кальция и фосфора.

8. Заключительным шагом в диагностике костных опухолей является их гистологическая верификация и цитологическое исследование мазков мазков-отпечатков. Материал для гистологического и цитологического исследования предоставляет биопсия.

Участок опухоли, необходимый для биопсии, в идеале планируется заранее при обсуждении операции с рентгенологом и морфологом.

Биопсия бывает открытой и пункционной. Более достоверной считается открытая биопсия, однако она не безразлична для больного и может явиться очередным толчком и прогрессивному росту и к метастазированию. При выполнении открытой биопсии соблюдается несколько условий: операция проводится на обескровленной турникетом конечности в пределах возможного последующего оперативного доступа, осуществляется очень тщательный гемостаз для исключения формирования послеоперационной гематомы, провоцирующей быстрый рост опухоли.

Доступ к опухоли выполняется через мышечное брюшко, а не по межмышечным фасциальным перегородкам, тем самым уменьшая риск распространения опухоли вдоль фасциальных футляров мышц. Идеальным местом для взятия биопсийного материала считается край опухоли, поскольку в центре её, как правило, обнаруживается некротическая ткань.

Дренирование операционной раны при биопсии не рекомендуется из-за опасности образования свищей.

Одной из форм открытой биопсии является так называемая резекционная биопсия, сочетающая и диагностическую и лечебную процедуры. Резекционная биопсия обычно проводится при очевидно доброкачественных опухолях, при локализации опухоли в костях, не подвергающихся значительной осевой нагрузке (малоберцовая кость, ребро, лопатка), при вовлечении в патологический процесс незначительной части кости.

Пункционная биопсия осуществляется при локализации опухолей в труднодоступных отделах опорно-двигательного аппарата, доступ к которым представляется весьма травматичным (таз, позвоночник). Пункционная биопсия проводится под флюороскопическим контролем. Необходимо отметить, что небольшое количество тканей, полученное при пункционной биопсии, может привести к ошибочной гистологической верификации диагноза, поскольку костные опухоли имеют многовариантную тканевую структуру.

4. Принципы и методы лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей.

При лечении опухолей костей применяют хирургические, лучевые, лекарственные и комплексные методы.

Лечение больных с доброкачественными опухолями опорнодвигательного аппарата является хирургическим и направлено на уменьшение риска озлокачествления, купирование болевого синдрома, а также на коррекцию нарушений формы и функции, вызванных опухолью.

Лечение больных со злокачественными опухолями опорнодвигательного аппарата в большинстве случаев комплексное - с использованием как оперативных способов, так и современной лучевой и лекарственной терапии, а также сочетания этих методов. Однако для большинства форм злокачественных опухолей основным в комплексной терапии остается хирургический метод. Исключение составляют лишь саркома Юинга и ретикулоклеточная саркома, в отношении которых химиотерапия и лучевая терапия оказываются наиболее эффективными.

При хирургическом лечении доброкачественных или злокачественных костных опухолей должны соблюдаться следующие основные принципы:

радикальный характер, абластичность и сохранение, по возможности, конечности без нарушения её функции. Радикальный характер оперативного вмешательства подразумевает полное удаление опухоли. Под абластичностью понимается удаление опухоли в пределах футляра с зоной внешне непоражённых тканей, где могут оставаться парабластоматозные метастазы, которые являются источником рецидива.

Большинство оперативных вмешательств, применяемых при лечении костных опухолей, можно разделить на две большие группы:

1. Сохранные или сберегательные операции:

Экскохлеация - выскабливание или кюретаж опухоли, Краевая резекция опухоли - краевое удаление опухоли блоком, Сегментарная резекция - широкое удаление опухоли блоком, Резекция одного из суставных отделов, Резекция всего сустава.

2. Разрушительные операции:

Ампутация, Экзартикуляция.

При хирургическом лечении доброкачественных костных опухолей применяются такие способы как экскохлеация, краевая резекция, резекция одного из отделов сустава или сегментарная резекция опухоли. После выполнения сегментарной резекции может потребоваться возмещение дефекта кости путём костной пластики или, даже, эндопротезирования - если проводилась резекция части сустава. В тех случаях, когда удаление всей опухоли осуществляется путём экскохлеации или кюретажа стенки костной полости обрабатываются фенолом или жидким азотом, разрушающими микроскопические очаги опухоли. Для поддержания структурной прочности кости костная полость заполняется костными трансплантатами или костным цементом (полиметилметакрилатом). Положительная сторона заполнения полости костным цементом заключается и в том, что он разрушает оставшиеся клетки опухоли за счет выделения тепла при полимеризации и, в отличие от костных трансплантатов, не может являться благоприятной средой для развития оставшихся опухолевых клеток и рецидива заболевания.

Среди способов хирургического лечения злокачественных опухолей используются сегментарная резекция, резекция части или всего сустава в форме иссечения единым блоком (en bloc excision) и форме радикального иссечения (radical excision), ампутация и экзартикуляция.

Иссечение опухоли единым блоком включает удаление вместе с окружающими нормальными тканями. Так остеотомия выполняется на 5 см выше опухоли и кость удаляется полностью в дистальном направлении к нижележащему суставу вместе с тонкой оболочкой мышц, окружающих саму опухоль. При этом опухоль во время выполнения операции не обнажается.

Радикальное иссечение опухоли производится вместе с футляром, из которого происходит опухоль. Если опухоль проникает в окружающие ткани, то последние также удаляются вместе с футляром, куда они входят.

Например, если опухоль происходит из дистального отдела бедренной кости, то удаляется целиком бедренная кость. Если опухоль проникает также в большую приводящую мышцу бедра, то удаляется весь приводящий футляр от его начала и до конца.

С целью возмещения обширных дефектов кости после выполнения радикальных резекций по поводу злокачественных опухолей применяется эндопротезирование. Эндопротезы, использующиея в онкоортопедии являются в большинстве своём нестандартными. Некоторые модульные их конструкции позволяют изменять длину во время операции с учётом протяжённости резекции кости. Существуют онкологические эндопротезы, с помощью которых можно заменить целиком ту или иную кость вместе со смежными суставами. Нередко изготовление онкологического протеза перед операцией требует индивидуального подхода и занимает несколько недель.

Не так часто для возмещения возникших после резекции дефектов костей в области суставов применяется резекционный артродез. Этот способ, по сравнению с эндопротезированием, имеет то преимущество, что уменьшается риск, связанный с несостоятельностью имплантата, а также дает меньше ограничений в образе жизни пациентов.

Некоторые хирурги предпочитают органосохранным операциям при злокачественных опухолях выполнение ампутаций или экзартикуляций.

Преимущество ампутаций они видят в том, что в значительной степени снижается риск местного рецидива опухоли, инфекционного процесса, отсутствует необходимость возмещения дефекта кости после резекции, нет ограничений в жизни пациентов, связанных с установленным массивным имплантатом. Кроме этого радикальные резекции часто сопровождаются утратой мышечных групп а, следовательно, потерей мышечной силы конечности, что может нарушать нормальное функционирование эндопротеза. У растущих детей применение эндопротеза создает проблему неравенства длины конечностей, которая, очевидно, отсутствует при ампутациях или экзартикуляциях с последующим протезированием.

Выполнение ампутации при злокачественных опухолях имеет некоторые особенности. Оно может включать широкую резекцию кости и мягких тканей не менее чем на 5 см проксимальнее опухоли или радикальную резекцию, включающую всю проксимально расположенную часть кости вместе с суставом, а иногда и часть кости над суставом.

Лучевая терапия применяется по отношению к чувствительным к ионизирующему излучению опухолям. Так весьма чувствительной к лучевой терапии является саркома Юинга.

Обычно ее применяют не самостоятельно, а как составной элемент комплексного лечения или с паллиативной целью (нерадикальное хирургическое вмешательство, труднодоступная локализация опухоли).

Химиотерапия используется для лечения только злокачественных опухолей и обычно как составная часть комплексного лечения. Лучевую и химиотерапию нередко объединяют термином адьювантная терапия, то есть обладающая синергизмом воздействия.

Многие больные с первичными злокачественными костными опухолями не имеют очевидных клинических и рентгенологических признаков метастатических поражений на период первичного обращения.

Однако скрытые метастазы, как правило, уже имеют место. Это подтверждается развитием фатальных лёгочных метастазов у пациентов, подвергнутых незадолго до этого радикальному хирургическому лечению. В связи с этим проведение химиотерапии начинается сразу после того, как устанавливается диагноз и верифицируется опухоль. Данное химиотерапевтическое лечение, к сожалению, оказывается недостаточно эффективным по отношению к первичному очагу, который целесообразно подвергать хирургическому лечению. Существует также точка зрения, согласно которой лечение химиопрепаратами следует проводить в течение 89 недель и на это время отложить оперативное вмешательство. Аргументом в пользу подобного подхода является появляющаяся возможность оценить лечебный эффект химиотерапии in vivo и произвести смену препарата в случае его малой эффективности. За этот период времени также становится возможным более обоснованно принять решение о том или ином способе хирургического лечения. Некоторые онкологи не относятся к сторонникам такого подхода, справедливо считая, что значительная задержка в выполнении хирургического вмешательства может привести к критическому прогрессированию опухолевого процесса.

Современный комплексный подход к лечению больных с злокачественными опухолями обычно включает предоперационную подготовку (химио-, лучевая терапия, общеукрепляющее лечение) в течение 10-12 дней, хирургическое вмешательство на 19-20-й день, послеоперационное лечение (химиотерапия, общеукрепляющее лечение) через 2 недели после операции, продолжительность до 76 дней.

Эффективность комплексного лечения злокачественных костных опухолей нашла отражение в статистических данных, согласно которым пятилетняя выживаемость при остеосаркоме достигает в настоящее время 70%, в то время как только при хирургическом лечении в недалёком прошлом она составляла не более 20%.

Пациенты с костными опухолями требуют тщательного ортопедического и онкологического наблюдения. В частности обращается внимание на высокий риск развития метастазов в легкие и костную систему, особенно в позвонки. При возникновении метастазов в длинные кости конечностей, последние требуют удаления, как и первичный очаг. Однако большинство метастазов при первичных злокачественных костных опухолях происходят в позвоночник и труднодоступны для хирургического удаления.

Рентгенография или томография грудной клетки у больных с первичными злокачественными костными опухолями выполняется каждые месяца с целью своевременного выявления метастазов. Если ко времени постановки диагноза метастазы в легких уже развились, в части случаев их удаляют до начала химиотерапии. Такой подход существенно увеличивает эффективность химиотерапии, поскольку микрометастазы имеют наибольшую чувствительность к цитостатическим препаратам. Более того, возможны повторные торакотомии при рецидивирующих метастазах в лёгкие. В целом, хирургическое удаление метастазов увеличивает сроки выживаемости в отдаленный период. Если опухоль оказывается чувствительной к проводимой химиотерапии, то курсы её повторяются ещё несколько раз.

5. Частные вопросы диагностики и лечения отдельных видов опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Остановимся на частных вопросах диагностики и лечения отдельных видов опухолей костной ткани.

Остеома - доброкачественная первичная опухоль кости. Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Локализация - по краю кости.

Клинически - плотное, неподвижное образование, растет по периферии.

Рентгенологически - представляет собой продолженное костное вещество.

Лечение – хирургическое (резекция опухоли). Показанием для операции является болевой синдром и увеличение опухоли.

Остеоид- остеома - часто встречающаяся у детей доброкачественная опухоль. Локализация - бедренная, большеберцовая, плечевая кости.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.