WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Волгоградский Государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения Волгоград – 2007 Маланин Д.А., Черезов Л.Л.

Первичные опухоли костей и костные метастазы. Диагностика и принципы лечения.

В учебном пособии рассмотрены основные вопросы диагностики и лечения Костных опухолей и костных метастазов. Представлены клинико-ситуационные задачи.

Учебное пособие предназначено для студентов, врачей – интернов, клинических ординаторов.

Учебное пособие утверждено решением ЦМК ВолГМУ хирургического профиля (заседание №1 от 12 сентября 2007 года.) Рецензенты:

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии ВолГМУ А.А.Полянцев д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом онкологии ФУВ ВолГМУ Р.А.Хвастунов ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Доброкачественные и злокачественные первичные опухоли костей.

Статистические сведения. Современные представления об этиологии и патогенезе опухолей костной ткани. Стр.3-4 2. Классификация опухолей и опухолеподобных поражений костей Стр.4-6 3. Клиническая картина, диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей Стр.6-9 4. Принципы и методы лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей Стр.9-13 5. Частные вопросы диагностики и лечения отдельных видов опухолей и опухолеподобных поражений костей Стр.13-15 6. Вторичные метастатические поражения костной ткани Стр.15-20 7. Клинико- ситуационные задачи Стр.21-34 8. Список рекомендуемой литературы Стр.35 1. Доброкачественные и злокачественные первичные опухоли костей.

Статистические сведения. Современные представления об этиологии и патогенезе опухолей костной ткани.

Опухоль - это особый вид клеточно-тканевой реакции, в основе которого лежит нерегулируемое и беспредельное размножение клеток.

Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Характер опухоли - доброкачественная или злокачественная, а также гистологическую принадлежность определяют опухолевые клетки.

Доброкачественные опухоли обладают автономным экспансивным типом роста, четко отграничены от окружающей тканей, не метастазируют, но способны озлокачествляться.

Злокачественные опухоли характеризуются:

- аплазией - низкой дифференцировкой и атипизмом клеток. Опухолевые клетки утрачивают существующие в норме биохимические компоненты, а следовательно, способность вырабатывать специфические продуктыгормоны, секреты и другие вещества;

- способностью врастать и разрушать окружающие здоровые ткани;

- метастазированием - распространением опухолевых клеток путем отделения от основного очага и переносом и переносом в другие органы и ткани.

Большинство злокачественных опухолей костей метастазируют по кровеносным сосудам без реакции лимфатической системы.

Первичные опухоли костей встречаются сравнительно редко, и среди других злокачественных опухолей человека их удельный вес невелик.

Частота опухолей костей составляет в среднем 3 на 100000 населения в возрасте до 15 лет. В возрасте 30-50 лет она снижается до 0,2 на населения, затем снова несколько возрастает к 60 годам. В целом же, первичные опухоли костей в большинстве случаев наблюдаются у людей молодого и среднего возраста. В старших возрастных группах преобладают метастатические поражения костей с их соотношением к первичным опухолям 10:1.

В общей структуре опухолевых заболеваний костные новообразования составляют 1-4%.

Доброкачественные опухоли встречаются в 2-3 раза реже злокачественных. Наиболее часто поражаются длинные кости и кости таза.

Смертность от злокачественных опухолей костей находиться в пределах 1% от общей смертности населения.

Причина возникновения первичных опухолей костей остаётся невыясненной. Вторичные опухоли костей, как правило, являются результатом озлокачествления диспластических процессов (костно-хрящевых экзостозов, множественного хондроматоза костей, деформирующей остеодистрофии - болезни Педжета, хронического воспаления костной ткани и других патологических процессов), которые относятся к группе предопухолевых заболеваний, или результатом озлокачествления доброкачественных опухолей - хондромы, бластомы, фибромы и др.

В настоящее время наиболее обоснованным в объяснении происхождения опухолей представляется учение Петерсона, рассматривающее опухоли, как полиэтиологическое заболевание. Различные канцерогенные факторы: внешняя среда, химические и лучевые канцерогены, нарушение обменно-гормонального баланса, оставшиеся в организме эмбриональные очаги тканей могут вызывать развитие опухоли. Однако возникает ли опухоль, при прочих равных условиях, зависит от реактивности организма в целом, состояния нервной системы, обменно-гормонального фона, наличия в организме патологически измененных тканей.

Общим для всех канцерогенных факторов является место воздействия наследственный аппарат клетки, изменение в котором приводят к системным нарушениям регуляции жизнедеятельности клетки, биологических процессов и превращению нормальной клетки в опухолевую. В результате размножения трансформированных клеток формируется опухолевый зачаток. Дальнейшая его судьба зависит от состояния иммунной системы организма. У больных с опухолями выявляется иммунодепрессия, которая в дальнейшем поддерживается продуктами обмена и распада опухоли.

Второй по значимости является вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Результат взаимодействия онковируса и клетки во многом определяется последним. Если клетка резистентна к вирусу, то не происходит ни репродукции вируса, ни трансформации клетка. При контакте вируса с чувствительной к нему клеткой происходит депротеинизация вируса, освобождается нуклеиновая кислота, которая внедряется вначале в цитоплазму клетки, затем в ядро. В результате изменения клеточного генома нормальные клетки превращаются в опухолевые.

Особо следует отметить, что механизмы развития опухолевого процесса, с позиций любой теории его возникновения, определяются сочетанием генетического и средового факторов. К средовым факторам, как раз, и относятся различные канцерогены. Максимальный риск появления опухоли возникает при совпадении генетических и средовых факторов.

2. Классификация опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Существуют различные классификации опухолей и опухолеподобных образований костей. Большинство из них построено на основе гистогенетического принципа. Однако выдержать его не всегда удаётся.

Периодически выделяются новые нозологические формы заболеваний, а некоторые опухоли не поддаются классификации даже при использовании самых современных методов исследования. В связи с этим мы остановимся на наиболее распространённых формах патологии, систематизировав их на основании гистологической принадлежности и доброкачественного или злокачественного развития. Опухоли и опухолевидных образований костей можно разделить на две большие группы - остеогенные и неостеогенные, в зависимости от тех элементов кости, из которых они происходят.

Первичные остеогенные опухоли 1. Доброкачественные опухоли Остеома Остеоид - остеома Солитарная киста кости Остеобластокластома Хондрома 2. Злокачественные опухоли Остеогенная саркома Хондросаркома кости Первичные неостеогенные опухоли 1. Доброкачественные опухоли Неостеогенная фиброма Гемангиома кости 2. Злокачественные опухоли Опухоль Юинга Ретикулоклеточная саркома кости Миеломная болезнь.

Течение и развитие костных опухолей как и опухолей других тканей определяется по международной классификации ТNМ. Опухоль может располагаться в поверхностных слоях пораженного органа (I стадия), прорастать в пределах пораженного органа (II стадия), выходить за пределы пораженного органа в подлежащие ткани (III стадия), давать отдаленные метастазы (IV стадия).

При оценке местных изменений очень важное значение имеет отношение опухоли к первичному мышечно-фасциальному футляру конечности, в пределах которого она возникает и распространяется в ортоградном направлении (от периферии к центру). Футляр - это естественные барьеры, ограничивающие анатомические структуры.

Например, кость сама по себе является футляром, футляром может быть фасциальное ложе определённой группы мышц.

На первой стадии растущая опухоль не выходит за пределы кости, а распространение процесса, как правило, не превышает 3-5 см. На второй стадии опухоль находится в пределах первичного мышечно-фасциального футляра, в котором располагается пораженная кость. Распространённость процесса вдоль кости обычно не превышает 10 см. При третьей стадии опухоль разрушает или прорастает стенки первичного мышечнофасциального футляра и переходит на соседний мышечно-фасциальный футляр. Распространение опухоли вдоль кости часто превышает 10 см. Для местных изменений на четвертой стадии может наблюдаться прорастание опухолью кожи и/или сосудисто-нервного пучка.

Метастазирование первичных костных опухолей происходит обычно в лёгкие и другие кости скелета. Изредка наблюдаются метастазы в другие органы. Ввиду отсутствия системы лимфатических сосудов в костях, распространение метастазов по лимфатическим путям происходит редко.

3. Клиническая картина, диагностика опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Диагностика опухолевых поражений костей довольно трудна ввиду их значительного разнообразия и отсутствия явных ранних симптомов.

Доброкачественные опухоли имеют маловыраженные проявления без нарушения общего состояния человека:

- болевой синдром не выражен или отсутствует;

- может определяться припухлость и деформация с неизмененными мягкими тканями над ней;

- наблюдается ограничение подвижности сустава при больших размерах и околосуставном расположении опухоли;

- рост опухоли отсутствует или очень медленный;

- может возникнуть патологический перелом.

Злокачественные опухоли имеют более богатую клиническую симптоматику и местные признаки:

- слабость и потеря аппетита;

- повышение температуры тела;

- истощение, анемия на поздних стадиях заболевания, вялость, адинамия;

- сильная боль, нарушающая сон;

-нарушение функции сустава при околосуставном расположении процесса;

- нередко возникает патологический перелом;

- может наблюдаться симптом «головы медузы» - расширение венозной сети над опухолью;

- повышение местной температуры над опухолью.

Среди инструментальных методов исследования следует подчеркнуть особую диагностическую ценность рентгенографии, сцинтиграфии, компьютерной томографии.

I. Рентгенография производится в двух проекциях.

Доброкачественные опухоли отличаются четкостью границ, сохранением кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствием периостальной реакции. В связи с медленным ростом опухоли костная ткань и надкостница вокруг неё успевает перестраиваться и опухоль остается окруженной уплотнённой склерозированной костью.

Злокачественные опухоли характеризуются нечеткостью, неоднородностью структуры из-за происходящих процессов деструкции и ранним разрушением кортикального слоя с выходом опухоли за пределы кости.

Оценка периостальной реакции по рентгенограммам имеет особое значение для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Если отмечается периостальная реакция по типу формирования «луковой скорлупы», когда надкостница в результате быстрого роста опухоли представлена несколькими слоями, следует думать о злокачественном течении процесса. Реакция надкостницы в виде козырька шляпы (треугольника Кодмана) характеризует очень быстрый рост опухоли, носящей, очевидно, злокачественный характер. Ещё один характерный рентгенологический признак реакции надкостницы при злокачественном процессе - это образование спикул или солнечных протуберанцев.

По рентгенограммам проводится также оценка распространения опухоли на мягкие ткани. Злокачественные опухоли и быстро растущие доброкачественные опухоли могут иметь заметный мягкотканый элемент.

Рентгенологическая картина позволяет сделать заключение о минерализации матрикса опухоли, выделяя литический или оссифицирующий тип развития процесса. Как правило, с более злокачественной стороны проявляют себя литические опухоли.

Важное значения для дифференциальной диагностики имеет также рентгенологическая оценка границы между опухолью и материнской костью.

Географический тип границы с чётко очерченной зоной опухоли более характерен для доброкачественных образований.

Следует также помнить о предпочтительной локализации тех или иных опухолей по отношению к разным отделам кости. Большинство доброкачественных опухолей располагаются в пределах метафиза. Однако метафизарное расположение бывает характерным и для остеосаркомы. В эпифизарной зоне может локализоваться гигантоклеточная опухоль, хондробластома, хондросаркома. В диафизарном отделе встречается эозинофильная гранулёма, фиброзная дисплазия, саркома Юинга, а также метастатические поражения.

Такие доброкачественные опухоли как аневризмальная костная киста, остеобластома чаще локализуются в позвоночнике, особенно в его задних отделах. Доброкачественные опухоли позвонков нередко представлены остеоид-остеомой, остобластокластомой или гемангиомой. Опухоли плоских костей (кости таза, лопатка) бывают метастатическими - вторичными карциномами, миеломой, хондросаркомой. В кортикальном слое кости часто располагается такая доброкачественная опухоль, как остеоид-остеома.

Располагающиеся на поверхности кости опухоли часто представлены такими доброкачественными образованиями, как периостальная хондрома, периостальный десмоид, периостальная аневризмальная костная киста.

Учитывая тот факт, что первичные костные опухоли с наибольшей частотой метастазируют в лёгкие и другие кости скелета, весьма полезным для диагностики может оказаться включение в алгоритм компьютерной томографии лёгких и радиоизотопного исследования с технецием 99 всей костной системы 2. Радиоизотопная диагностика основана на активной способности костей избирательно поглощать Са, Rh, Str, S, особенно при патологических процессах, сопровождающихся усилением обмена веществ. Радиоактивная диагностика позволяет раньше рентгенологических изменений диагностировать опухоль, ее размеры, наличие метастазов. При таких доброкачественных опухолях как энхондроматоз, фиброзная дисплазия, наследственные множественные экзостозы радиоизотопное исследование помогает выявить моностатический или полистатический характер поражения.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.