WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

В качестве периода реализации Концепция были определены 1997-2005 годы. В результате выполнения Концепции в системе первичной медико-санитарной помощи основная роль должна была быть отведена врачам общей практики. Однако при этом задачи реформирования первичной медицинской помощи на основе внедрения института врача общей практики не были подкреплены необходимыми политическими, организационными и экономическими мерами, обеспечивающими их реализацию.

Показательно, что в утвержденном плане мероприятий по реализации Концепции в 19971998 годах не было предусмотрено разработки ни одного проекта постановления Правительства, касающегося вопросов развития института врача общей практики. Между тем как определение экономических условий деятельности врачей общей практики и в составе поликлинических учреждений, и вне их (порядка передачи им необходимого для работы имущества, порядка финансирования и т.д.) – не могли быть произведены ведомственными актами Минздрава России или Федерального фонда ОМС, а требовали изменений в законодательстве и принятия нормативных актов на уровне Правительства.

Таким образом, задача развития института врача общей практики была поставлена в Концепции декларативно.

Правда, затем Минздравом был подготовлен проект федеральной целевой программы «Семейная медицина», который предусматривал совершенствование законодательной базы, правовых и финансовых механизмов организации работы Институт экономики переходного периода Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы подразделений и специалистов указанного направления, разработку стандартов условий (реновации помещений, оснащения и оборудования рабочих мест, создание программного обеспечения), подготовку профессорско-преподавательского состава, информационное сопровождение и др. В период после финансового кризиса 1998 года и нового сокращения государственных расходов Минздраву не удалось добиться утверждения Правительством РФ этой федеральной программы. В итоге Министерство утвердило ее как отраслевую программу (Минздрав РФ, 1999), то есть выполняемую только силами самого министерства и учреждений, находящихся в его системе, без дополнительного финансирования, за счет текущих бюджетных ассигнований.

Программа, рассчитанная на два года (2000-2001), фактически предусматривала следующую стратегию преобразований: Минздрав РФ и Российская академия медицинских наук разрабатывают нормативные и методические документы по организации работы общей врачебной (семейной) практики, обеспечивают развитие профессиональной подготовки и переподготовки, систематического повышения квалификации кадров для общей врачебной (семейной) практики, создают систему информационного обеспечения внедрения общей врачебной (семейной) практики. Это откроет возможности для органов управления здравоохранением и ЛПУ провести необходимые преобразования: «предполагается, что выполнение программных мероприятий придаст импульс органам и учреждениям здравоохранения Российской федерации в деятельности по формированию и укреплению общей врачебной (семейной) практики; расширению функций преобразуемых поликлиник».

Такой подход исходит из презумпции наличия одного главного препятствия для проведения реформы: отсутствия необходимых разрешающих и направляющих документов, принятие которых должно автоматически повлечь за собой проведение преобразований в указанном направлении. За этим видна традиционная для административной системы логика осуществления изменений в управляемой системе по приказам сверху. Между тем в новых политико-экономических условиях вышеуказанное препятствие не является ни единственно важным, ни даже основным.

Необходимость реформирования первичного звена оказания медицинской помощи на принципах организации общей врачебной практики постоянно подтверждалась в последующих программных документах министерства. Так, в решении Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2000 года «Об итогах реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004 годы и на период до 2010 года» в ряду первоочередных мер было названо принятие концепции перехода к системе единого ответственного лечащего врача, которым должен стать врач общей практики (семейный врач). Но при этом в перечне конкретных мероприятий, которые предполагалось осуществить, было записано лишь, что «наряду с развитием и совершенствованием участковой службы как базовой в поликлинике активизировать работу по созданию службы врача общей практики». Никакой концепции перехода не разрабатывалось.

В последующие годы Минздравом России велась работа по созданию ведомственной нормативной и методической базы для деятельности врачей общей практики: в 2000 году был утвержден государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 — общая врачебная практика (семейная медицина), а в 2002 году - положения «Об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) и медицинской сестры врача общей практики», «Об организации деятельности Центра Институт экономики переходного периода Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы общей врачебной (семейной) практики», «Об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе амбулаторно-поликлинического отделения» (Минздрав РФ, 2002). В 2003 году изданы приказы Минздрава РФ № 112 «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики», №229 «О Единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Российской Федерации», № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)».

В целом же, мероприятия, предусмотренные программой «Семейная медицина», были выполнены лишь частично, а сама программа продолжения не получила.

Следующей заметной вехой в формировании государственной политики по отношению к первичной медицинской помощи стала подготовка и обсуждение в году проекта отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации» (Минздрав РФ, 2004). Данный проект содержательно воспроизводил основные принципы проекта концепции 1996 года. Вновь акцент был сделан на организационно-экономических характеристиках новой модели организации первичной помощи. Ставились задачи формирования сети самостоятельных и конкурирующих между собой общих врачебных практик, реорганизации поликлиник в консультативно-диагностические и реабилитационные медицинские центры.

Вместе с тем в данном документе был акцентирован эволюционный характер преобразования существующего института участкового врача в институт врача общей практики. Констатировалось, что врач сельской врачебной амбулатории уже во многом действует как врач общей практики, и ставилась задачи довести деятельность действующей участковой службы до модели врача общей практики (семейного врача).

Подчеркивалась необходимость осуществить мероприятия по сближению содержания и оплаты труда участкового врача и врача общей практики: расширения функциональных обязанностей участкового врача, его информированности об оказании медицинской помощи пациентам на других этапах (включая услуги специалистов, стационарную и скорую медицинскую помощь) и возможностей влияния на объемы этой помощи.

Указывалось, что особенно важно сделать врачей общей практики и участковых врачей организаторами медицинской помощи, оказываемой на других этапах. Для этого необходимо постепенно, в течение 2-3 лет вводить порядок обязательного направления этими врачами пациентов в другие звенья здравоохранения.

Предлагаемая стратегия перехода в основном также воспроизводила стратегию, предложенную в концепции 1996 года. Предлагалось в сельской местности и в некоторых городских жилых массивах, удаленных от поликлиник, создавать новые врачебные офисы в дополнение к действующей амбулаторной сети. Они в большинстве своем будут индивидуальными общими врачебными практиками. В городской местности общие врачебные практики создаются преимущественно как групповые практики в составе поликлиник, которые затем постепенно выделяются из них.

В отличие от проекта 1996 года, данный документ содержал более определенные указания на судьбу специалистов амбулаторного звена: «Общие врачебные практики в городской местности в большинстве случаев должны создаваться не в дополнение, а вместо действующих специалистов амбулаторного звена. Весь смысл реформы состоит в том, чтобы снизить нагрузку на этих специалистов, а также на стационары. Работая в качестве штатных врачей больниц, специалисты должны оказывать стационарную помощь и одновременно вести амбулаторный прием в консультативных отделениях при стационарах или поликлиниках». В отношении педиатров было сказано, что Институт экономики переходного периода Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы планируется постепенная передача функций участковых педиатров врачу общей практики (семейному врачу). Число специалистов педиатров и акушеров-гинекологов должно быть ограничено остающейся у них функцией консультирования семейного врача и ведения пациентов со сложными видами патологии.

Именно эти положения и вызвали очень бурную негативную реакцию со стороны педиатров и специалистов поликлиник, которая была лейтмотивом парламентских слушаний по проекту программы летом 2004 года и получила широкое отражение в средствах массовой информации. Нужно заметить, что проект программы во многом сам спровоцировал подобное отношение. Реализация представленной в нем желаемой модели эффективной организации медицинской помощи означала бы для специалистов поликлиник и педиатров необходимость изменения привычной деятельности, серьезных усилий по освоению новой функциональной роли, доказыванию своей профессиональной пригодности в условиях конкуренции с врачами общей практики. Многие увидели в намечаемых преобразования угрозу потери своего рабочего места в поликлиниках и необходимости искать его в других ЛПУ и т.п. Вновь, как и во всех предыдущих программных документах, эти вызовы не были отрефлексированы, не было предусмотрено мер по снижению этих рисков, по работе с населением, по компенсации неизбежных издержек.

Со второй половины 2004 года вновь образованное Министерство здравоохранения и социального развития России сконцентрировало свои усилия на кампании по монетизации льгот и реализации новой схемы лекарственного обеспечения, предусмотренных ФЗ № 122. Реформа здравоохранения, включая программу повышения его структурной эффективности, была отложены.

Была продолжена лишь работа по совершенствованию ведомственных инструктивно-методических материалов, регулирующих деятельность общих врачебных практик В 2005 г. приказами Минздравсоцразвития России были утверждены «Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (от 17 января 2005 г. № 84) и «Порядок организации и оказания первичной медико-санитарной помощи (от 29 июля 2005 г. № 487)». Принятие этих документов вызвало не менее бурную реакцию со стороны противников каких бы то ни было преобразований в российском здравоохранении, которые усмотрели в них чуть ли не решение о начале масштабной замены врачей, специализирующихся в разных областях медицины, в том числе педиатров, врачами общей практики. Ничего подобного эти приказы не содержали, и более того, они вообще не затрагивали ключевых факторов, влияющих на темпы развития общих врачебных практик.

Анализ обсуждавшихся проектов и принятых программных и нормативных документов, касающихся реформирования первичной медицинской помощи, показывает, что задачи перехода к ее организации на принципах общей врачебной практики неизменно декларируются в качестве приоритетных на протяжении последних 10 лет.

Формулируемые задачи затрагивают базовые принципы организации медицинской помощи, и масштабны по своим последствиям. Но предусматриваемые этими документами практические меры затрагивают ограниченный набор факторов, от которых зависит этот переход: подготовка врачей общей практики, организационные формы и правила их работы, включая формы материального стимулирования и взаимодействия с другими звеньями в системе оказания медицинской помощи. Планировавшиеся меры носили локальный характер и были явно недостаточными для успеха в проведении реформы.

Институт экономики переходного периода Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы 3.2. Практическая реализация задач преобразования первичной медицинской помощи История реформирования модели первичной медицинской помощи, сформировавшейся в нашей стране в эпоху строительства социализма, насчитывает уже два десятилетия. Первой, получившей широкую известность, попыткой изменений была апробация в 80-х годах так называемого Ивановского метода. Он состоял в создании акушерско-педиатро-терапевтических комплексов, каждый из которых организационно объединял трех врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь: акушера, педиатра и терапевта (Комаров, 1997).

После принятия уже упоминавшегося приказа Министерства здравоохранения СССР № 1284 от 18.12.87, в ряде городских поликлиник в Москве, Пензенской, Тульской и др. областях был начат эксперимент по переходу участковых врачей-терапевтов на работу по принципу врачей общей практики ( Белокриницкий и др., 2003).

В частности, в Туле эксперимент был начат в 1988 году на базе 3-х городских поликлиник. В эксперименте участвовало 6 врачей-участковых терапевтов, прошедших тестовый отбор и последующее специальное обучение. Одним из условий эксперимента была разработка «офисной» модели общей врачебной практики. Итоги уже первого года эксперимента показали, что врачи общей практики в состоянии взять на себя основной поток первично обратившихся в поликлиники, за исключением случаев, явно требующих компетенции конкретных специалистов. За год работы врачи общей практики взяли на себя около 20% пациентов нетерапевтического профиля. Значительно уменьшилось количество вызовов на дом к хроническим больным и количество вызовов скорой медицинской помощи. Положительно о новой модели организации первичной медицинской помощи высказалось 86% пациентов. К началу 1992 г. в области работало уже 72 врача общей практики.

В 1992 году после издания приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 26.08.92 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» открываются первые кафедры семейной медицины по подготовке врача общей практики в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Дальневосточном медицинском университете и других учебных заведениях.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.