WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 34 |

При ранениях грудной клетки очень часто развивается пневмо- и гемоторакс. При пневмотораксе в плевральной полости находится воздух за счет проникновения его через рану грудной клетки или через рану в легком.

При открытом пневмотораксе во время вдоха происходит спадение легкого (ателектаз) и смещение средостения и, соответственно, сердца в сторону неповрежденного легкого. Такое перемещение средостения и спадение пораженного легкого часто сопровождается шоком за счет перераздражения блуждающего нерва и легочно-сердечной недостаточности. При кардиопульмональном шоке раненый беспокоен, испытывает страх, часто и поверхностно дышит, пульс учащен, артериальное давление снижается до критических величин (до 70 мм рт. ст.), на лице холодный липкий пот. При открытом пневмотораксе вхождение и выхождение воздуха в плевральной полости сопровождается шумом, свистом и хлюпаньем в ране (характерные симптомы), при выдохе выделяется пенистая кровь. Вокруг раны нередко наблюдается подкожная эмфизема, так как скопившийся воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Признаками подкожной эмфиземы являются припухлость и крепитация при надавливании кожи. При открытом пневмотораксе экстренная помощь заключается в наложении герметичной (окклюзионной) повязки на рану грудной клетки с использованием липкого пластыря, полиэтиленовой пленки, клеенки и т.п. Тем самым прекращается поступление наружного воздуха в плевральную полость, то есть открытый пневмоторакс превращается в закрытый.

В дальнейшем проводятся противошоковые мероприятия:

вагосимпатическая новокаиновая блокада в области перекреста внутренней яремной вены с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и блокада межреберных нервов для прерывания болевых периферических импульсов, введение обезболивающих средств (промедола, пантопона и др.), сердечно-сосудистых средств (камфоры, кордиамина и др.), переливание крови и кровезаменителей, для борьбы с гипоксией рекомендуется систематическая дача увлажненного кислорода. В критических случаях необходим массаж сердца и искусственное дыхание. Из числа обезболивающих средств не рекомендуется использовать морфин, так как он угнетает дыхание, вводить большой объем жидкостей (в связи с угрозой отека легкого), делать искусственное дыхание и вентиляцию легких без отсасывания слизи, крови из верхних дыхательных путей, при переломах ребер (чтобы не усилить шоковые реакции).

При открытом пневмотораксе оперативное вмешательство заключается в следующем: осуществляется первичная хирургическая обработка раны, перевязка кровоточащих сосудов, используются кровоостанавливающие средства (сыворотка, желатин, хлористый кальций, викасол и др.), зашивание плевральной полости, ушивание раны, наложение повязки, вводится противостолбнячная сыворотка, для профилактики гнойной инфекции - антибиотики, в том числе и в плевральную полость, сульфаниламидные препараты. При ранах грудной клетки с большим дефектом передней грудной стенки рекомендуется пластика диафрагмой или закрытие дефекта путем подшивания легочной ткани к краям раны, в дальнейшем проводится кожная пластика краев раны. Для уменьшения кашля применяют кодеин, дионин и др.

При проникающем ранении плевральной полости с повреждением крупных сосудов легкого (легочная артерия и легочная вена), межреберной и внутренней грудных артерий, а также вследствие ранения сломанным ребром легочной паренхимы и в некоторых других случаях в плевральной полости может накапливаться большое количество крови (открытый пневмогемоторакс). Нарастающее скопление крови препятствует полному расправлению легкого при вдохе, что приводит к дыхательной недостаточности. Характерными симптомами являются притупление перкуторного звука в нижних частях плевральной полости за счет скопления там крови (это подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии), ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого.

Кровотечение из легочной паренхимы останавливается наложением швов, применением гемостатических препаратов, переливанием крови и кровезаменителей. При большом скоплении крови периодически необходимо производить плевральные пункции под контролем рентгена для отсасывания крови, для профилактики гнойного воспаления в плевральную полость перед удалением иглы вводятся антибиотики.

При прогрессирующем закрытом пневмогемотораксе, когда воздух не выходит наружу из раны, пострадавший жалуется на удушье, сильные боли даже при поверхностном дыхании, чувство боязни последующего вдоха, головокружение, пелену, сетку или "мушки" перед глазами, кожные покровы бледные, губы синюшные (цианотичные), отмечается холодный пот, дыхание частое и поверхностное, наблюдается учащение и ослабление пульса, в последующем происходит набухание вен шеи, цианоз лица, подкожная эмфизема от места ранения распространяется на шею и лицо, затем и на другие части тела (живот, бедра, половые органы), распространение эмфиземы в средостение грозит тампонадой и остановкой сердца.

Неотложная помощь заключается в ингаляции кислорода, обезболивании (лучше наркоз). В лечебном учреждении дают глубокий наркоз и переходят на управляемое искусственное дыхание. При нарастании симптомов эмфиземы средостения необходимо вскрытие верхней части средостения. Рекомендуется клапанный дренаж: через рану грудной клетки в плевральную полость вставляется трубка с надетым на наружный конец клапаном в виде разрезанного резинового пальца, при каждом выдохе воздух из плевральной полости выходит через дренажную трубку, при вдохе наружный воздух не может проникнуть в плевральную полость, поскольку клапан спадается. При обширной подкожной эмфиземе иногда приходится делать кожные разрезы.

Еще более тяжело протекает клапанный (вентильный, напряженный) пневмоторакс. При повреждении легочной ткани она при выдохе может закрывать как клапан бронхи и раневое отверстие грудной клетки.

Поступающие в плевральную полость через бронхи и через раневое отверстие при каждом вдохе новые порции воздуха все больше поджимают легкое и смещают средостение в здоровую сторону. Сдавление сердца ведет к нарушению его сократительной способности, артериальное давление падает до критических цифр. Параллельно с этим наблюдается резкая легочная недостаточность (подобная при закрытом пневмогемотораксе), прогрессивное распространение до угрожающих размеров подкожной эмфиземы.

Характерным симптомом клапанного пневмоторакса является прослушивание в области раны звуков входящего воздуха в плевральную полость при вдохе, при выдохе никаких дыхательных шумов нет.

Неотложная помощь состоит прежде всего в выпуске воздуха из плевральной полости: плевральные пункции, еще лучше закрытое дренирование с опусканием дистального конца резиновой трубки под воду. В остальном лечение мало отличается от лечения закрытого и открытого пневмогемоторакса.

При обширных ранениях грудной клетки, открытом и клапанном пневмотораксе в той или иной степени возникает опасность инфицирования грудной полости, средостения, легких. Крайне опасен отек легкого, когда вследствие разрушения легочной ткани, нарушения вентиляции легких при воспалительных процессах, увеличении проницаемости капилляров при гипоксии, а также за счет нарушения водного обмена в альвеолах скапливается жидкий эксудат и легкое как бы тонет в собственных выделениях, что может привести к гибели от асфиксии. Наиболее характерными признаками отека легкого являются затрудненное клокочущее дыхание с влажными хрипами, кашель, резкая дыхательная недостаточность, нарушение сердечной деятельности. Лечение заключается во вдыхании кислорода, обезболивании, введении литических смесей, отхаркивающих препаратов, атропина (способствует осушению легочной ткани), отсасывании содержимого верхних дыхательных путей, введении гипертонических растворов глюкозы и хлористого натрия, способствующих дегидратизации.

Ранения сердца и перикарда часто сопровождаются ранениями плевры и легкого, в ряде случаях ранением и других органов. Признаками ранения сердца являются чувство беспокойства и страха, боль и давление в области сердца, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, частое и поверхностное дыхание, полуобморочное и бессознательное состояние, бледность кожных покровов и цианоз слизистых оболочек и подногтевых пространств. Указанные явления обусловливаются анемией в связи с массивным кровотечением из сердца в перикард, а при ранении перикарда - в плевральную полость. Кровь, излившаяся в перикард, сдавливает крупные венозные сосуды и препятствует поступлению венозной крови в сердце, мешает выталкиванию ее в легкие, где должно происходить обогащение крови кислородом (артериализация крови). В результате этого затрудняется дыхание, нарушаются окислительные процессы и артериальное питание всех органов и тканей. Артериальное давление понижается до 70-80 мм рт. ст., пульс учащается до 120-140 ударов в минуту. Кровь, излившаяся в перикард, увеличивает перкуторную сердечную тупость (один из характерных симптомов ранения сердца, который может быть подтвержден рентгеном).

Тоны сердца проводятся плохо, сердечный толчок зачастую не ощущается.

При симптомах угрожающего жизни кровотечения и тампонады сердца (падение артериального давления, прогрессивное учащение пульса, дыхательная недостаточность и др.) показано оперативное вмешательство под общим наркозом. Выпячивание и напряженность перикарда, просвечивание через перикард крови темного цвета, незначительная передаточная пульсация сердца подтверждают диагноз ранения и тампонады сердца. После разреза перикарда на раневое отверстие сердца накладывается шов. Из перикарда удаляются сгустки крови с помощью марлевых салфеток или шариков, смоченных в горячем физиологическом растворе. Перикард ушивается частично с тем, чтобы раневой эксудат дренировался в плевральную полость. Рана грудной клетки зашивается наглухо с вставленной резиновой трубкой, соединенной с подводным дренажем (на суток). Разумеется, в процессе операции проводятся соответствующие неотложные мероприятия при повреждении легкого, плевры, диафрагмы, сосудов и др.

Наряду с остановкой кровотечения из раны сердца или других органов, необходимо восстановление кровопотери. Если несмотря на внутривенное переливание крови артериальное давление остается на низких цифрах, то рекомендуется внутриартериальное переливание, параллельно целесообразно переливать кровезаменители, вводить сердечные средства.

При ранениях сердца в ситуациях, менее опасных для жизни, неотложная помощь состоит в наложении асептической повязки на рану, введении наркотических и обезболивающих веществ, переливании крови, кровезаменителей и т.д.

Ранения живота могут быть непроникающими (повреждена только брюшная стенка, забрюшинная клетчатка или внебрюшинно расположенные отделы кишечника, почка, мочевой пузырь) и проникающими - с повреждением пристеночной брюшины.

При ранении органов и сосудов брюшной полости происходит внутрибрюшинное кровотечение, приводящее к острому малокровию, поскольку кровотечение редко останавливается самостоятельно. Наряду с кровотечением в брюшную полость из раненного органа изливается его содержимое (как правило, инфицированное), что вызывает перитонит (воспаление брюшины). Через раневое отверстие брюшной стенки иногда могут выпадать внутренние органы (обычно сальник и петли тонкого кишечника).

Ранения органов забрюшинного пространства иногда приводят к обширным гематомам, которые при нагноении могут привести к перитониту, возможна паралитическая непроходимость кишечника.

Помимо ран живота могут быть и закрытые травмы с разрывом полых и паренхиматозных органов, что ведет к таким же последствиям, что и их непосредственное ранение.

Чаще всего при ранениях и травмах живота наблюдается травматический шок. Если через 1-3 часа, несмотря на проведение противошоковых мероприятий, явления травматического шока не проходят, то можно предположить, что внутреннее кровотечение продолжается и необходимо делать операцию. Боли в животе, локализованное или разлитое защитное напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот), болезненность при пальпации (ощупывании), симптом Щеткина-Блюмберга (медленное надавливание рукой на брюшную стенку вызывает резкую боль в момент быстрого отнятия руки от живота), тошнота и нередко рвота, жажда, сухость языка и слизистых оболочек, бледность кожных покровов, холодный пот, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, учащенное дыхание (причем брюшная стенка вследствие щажения не участвует в дыхании), изменения в составе крови (уменьшение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз) - все это свидетельствует о катастрофическом положении в брюшной полости. При кровотечениях, разрывах органов брюшной полости кровь и излившееся содержимое заполняют отлогие места брюшной полости и в первую очередь в соответствующей половине:

повреждение печени - справа, селезенки - слева, мочевого пузыря - внизу, что определяется по притуплению звука при перкуссии (простукивании пальцем брюшной стенки), введенный в прямую кишку палец ощущает нависание брюшины за счет скопления крови, кишечного и другого содержимого.

Вследствие скопления газов, вышедших из травмированного кишечника или желудка, над печенью уменьшается или исчезает печеночная тупость. При ранении и травме почки к указанным симптомам присоединяется задержка мочеиспускания, гематурия (кровь в моче), за счет кровоизлияния - припухлость в поясничной области (урогематома).

Усиление в дальнейшем болей, тошноты и рвоты нередко с примесью желчи, икота, вздутие живота, задержка стула, газов и мочи, ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов, повышение температуры тела - с большой вероятностью свидетельствуют о развитии перитонита. В любой ситуации - будь то продолжающееся внутреннее кровотечение или перитонит, - необходима операция. Рентгенологические, ультразвуковые, радионуклидные и лабораторные исследования, диагностический прокол брюшной полости (лапароцентоз), лапароскопия (осмотр через тонкую оптическую трубку, введенную в брюшную полость) являются надежными методами подтверждения диагноза и уточнения характера повреждения органов брюшной полости.

Осложнениями, приводящими к смертельному исходу при ранениях и травмах брюшной полости, являются шок, перитонит, невосполнимая кpовопотеpя, тpомбоз и эмболия аpтеpий, остpая сеpдечная и дыхательная недостаточность, пневмония, сепсис.

Принципиальных отличий неотложной помощи и хиpуpгического лечения закpытых и откpытых тpавм оpганов бpюшной полости нет.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.