WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 34 |

Травматический шок является реакцией на перераздражение нервной системы, приводящей к нарушениям кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для профилактики шока лучше применять аппарат быстродействующего наркоза закисью азота, а перед этим или при отсутствии аппарата подкожное введение наркотических и обезболивающих средств (морфина, понтопона, омнопона, промедола, текодина и др.), сердечнососудистых средств (камфоры, кордиамина, кофеина, эфедрина, норадреналина), стимуляторов дыхания (лобелина, цититона), десенсибилизирующих средств (демидрола, супрастина), внутривенное вливание глюкозы, хлористого кальция, рекомендуется новокаиновая блокада выше раны, при необходимости проводится искусственная вентиляция легких, ингаляция увлажненного кислорода. Среди прочих мероприятий по профилактике шока можно отметить иммобилизацию, введение противошоковых жидкостей, согревание грелками, горячее питье, небольшие дозы алкоголя. В бессознательном состоянии необходимо предупредить западение языка, возможную аспирацию в дыхательные пути рвотных масс. При большой потере крови необходима срочная компенсация потерянной крови для ликвидации постгеморрагической анемии и профилактики геморрагического шока. Предварительно перед переливанием крови определяют группу крови, резус-фактор, проводят пробы на индивидуальную и биологическую совместимость. Наряду с переливанием крови и ее составляющих элементов часто переливают кровезаменители и питательные жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления, когда повышается местная и общая температура, появляются боли, отек и покраснение краев раны, предусматривает:

- обеспечение покоя больному участку (иммобилизация, более редкие и бережные перевязки), так как дополнительное травмирование стенок раны может способствовать прорыву инфекции внутрь организма;

- уменьшение интоксикации за счет создания хорошего оттока гнойного эксудата (надежный дренаж, дополнительные разрезы, вскрытие затеков);

- повышение защитных сил организма и активизация иммунологических реакций организма путем соответствующей медикаментозной терапии (переливание небольших количеств крови и кровезаменителей, введение большого количества жидкости, высококачественное питание, применение антисептических средств местно и внутрь, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков);

-улучшение кровоснабжения участка травмы (физиотерапевтические процедуры, гипертонические растворы и др.).

Однако более радикальным мероприятием в фазе гнойного воспаления является хирургическая обработка раны с дренированием по приточноаспирационному методу: иссечение нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей, вскрытие карманов и затеков с одновременным орошением антисептическими растворами, отсасывание раневого содержимого (вакуумирование раны), еще более эффективным является обработка раны пульсирующей струей антибиотиков или использование ультразвука (кавитация), длительное приточно-аспирационное дренирование, использование лучей лазера. Результатом указанного лечения является наложение вторичных швов.

Для заживления гнойной раны вторичным натяжением помимо дренирования используют препараты, обладающие некролитическими и разжижающими свойствами. В частности, этим свойствам отвечают влажновысыхающие повязки с гипертоническими растворами хлорида натрия, сернокислой магнезии, глюкозы. Для увлажнения и, следовательно, продления срока наложения повязки между ее слоями помещают трубки из резины или силикона, через которые вводят растворы. Действие, аналогичное гипертоническим растворам, оказывают присыпки, где основой является сахар, обладающий высокой гидрофильностью, с добавлением антисептических средств. Высокогидрофильными являются и порошки с некоторыми синтетическими веществами (дебрисан, сефадекс), активированным углем. Порошки c протеолитическими ферментами (трипсин, химопсин, террилитин и др.) способствуют расплавлению некротических тканей.

Перевязки в фазе воспаления необходимо делать ежедневно или через день в связи с обильным гнойным эксудатом. При каждой перевязке рану внимательно осматривают, орошая перекисью водорода и осушая марлевыми шариками, принимают меры к иссечению нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с помощью скальпеля и ножниц. Разумеется, при необходимости проводят и другие манипуляции.

В фазе регенерации, для которой характерно уменьшение воспаления и эксудации, очищение раны, созревание и рост грануляций, прежде всего необходимо предохранять рану от повреждений. При этом следует учитывать, что при обширных ранах на одном участке могут быть хорошие грануляции с элементами эпителизации, а на другом - гнойный затек, который необходимо вскрывать. Поэтому лечебные мероприятия необходимо дифференцировать.

Снимая повязку, нужно действовать осторожно с тем, чтобы не повредить тонкий слой эпителия и грануляционной ткани и не открыть "ворота" для инфекции (отмачивание повязки перекисью водорода или физиологическим раствором), осторожно отсекать корочку засохшего гноя. На гранулирующие раны чаще всего накладывают мази с нераздражающими сортами вазелина или ланолина с антибиотиками, антисептическими и гормональными препаратами, а также мази на водорастворимой основе (полиэтиленгликоле), например, мазь левонурсин, содержащая левомицетин, норсульфазол, сульфадиметоксин, мутилурацид, тримекаин. Ускоряет заживление и облегчает формирование более узкого рубца сближение краев гранулирующей раны, фиксация краев полосками липкого пластыря или наложение вторичного шва.

В фазе регенерации рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение, ультрафиолетовое облучение раны, лечебную физкультуру для профилактики рубцевых деформаций и тугоподвижности.

Однако несмотря на проведение необходимых лечебных мероприятий, при гнойном воспалении раны в ряде случаев возникают как местные, так и общие серьезные осложнения. В этом отношении многое зависит от того, как быстро и качественно была выполнена первичная хирургическая обработка раны. Чрезвычайно опасным осложнением инфицированных ран является развитие анаэробной микрофлоры (гангрена, столбняк).

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ Раны мягких тканей головы сильно кровоточат, так как сосуды здесь практически не спадаются, поэтому нужно быстро наложить давящую повязку. При полном отрыве кожи от черепа и лицевой поверхности головы, кстати это касается и других участков тела, отторгнутый лоскут может быть использован для первичной пластики, для этого его отмывают от грязи, удаляют жировую клетчатку, перфорируют для свободного оттока раневого отделяемого, укладывают на место и подшивают к здоровой коже. При наличии лоскута на ножке иссекаются края, дно раны, тщательно обрабатывается нижняя поверхность лоскута, лоскут перфорируется, при наличии натяжения за счет дефекта кожи при иссечении краев или при потере части кожи за счет травмы делаются послабляющие разрезы окружающей кожи, затем накладываются швы.

Открытые черепномозговые ранения могут быть непроникающими, если твердая мозговая оболочка цела, и проникающими - с нарушением целости твердой мозговой оболочки, в этом случае возникает опасность гнойного воспаления оболочек и головного мозга (менингит, энцефалит, абсцесс мозга).

Выделение через рану мозговой жидкости и частиц мозга - явный признак повреждения твердой мозговой оболочки (рентгенография черепа подтверждает диагноз).

При разрыве или отрыве мозговой оболочки от черепных костей образуется экстрадуральная гематома (над мозговой оболочкой), более опасной является субдуральная гематома (под мозговой оболочкой), так как кровь распространяется и давит на поверхность мозга. Особенно опасны внутримозговые (паренхиматозные) и внутрижелудочковые кровоизлияния.

При излиянии 40-50 мл крови происходит сдавление головного мозга, ему сопутствует отек и набухание мозга вследствие повышения венозного давления и рефлекторного переполнения спинномозговой жидкостью желудочков мозга, где находятся жизненно важные дыхательный и сосудодвигательный центры.

При ранениях черепа, в том числе и мягких тканей, возможны сотрясение и ушиб мозга, повреждение оболочечных и мозговых сосудов.

Закрытые переломы сводов черепа лечатся, как правило, консервативно:

при необходимости - дегидратационная терапия, люмбальные пункции.

Операция оправдана в том случае, когда имеется вдавленный перелом с симптомами сдавления мозга, гематома мозговой ткани. Перелом основания черепа, о котором свидетельствуют в зависимости от места перелома кровотечения из носа, ушей, носоглотки, кровоподтеки в окружности глаз, позади уха и сосцевидного отростка, парезы и параличи черепномозговых нервов и др., лечатся преимущественно консервативно: дегидратационная терапия в полном объеме, противошоковые мероприятия, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для профилактики инфекции.

При оказании неотложной помощи раненому в голову, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо предупредить аспирацию в дыхательные пути рвотных масс (повернуть тело или голову набок), устранить западение языка зажимом или подшиванием, рекомендуется подача кислорода. Симптоматика при черепномозговых ранениях определяется локализацией раны и возможными сотрясением, ушибом или сдавлением мозга.

При сотрясении головного мозга происходят точечные кровоизлияния, спазм мелких сосудов, частичная анемия мозгового вещества, гиперсекреция спинномозговой жидкости, в какой-то мере отек и набухание мозга. Сразу после повреждения наблюдается временная потеря сознания, тошнота и рвота за счет раздражения мозговых оболочек, головокружение, звон в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме), нередко нарушаются вегетативные функции (замедление пульса, падение артериального давления и др.). В последующем состояние нормализуется.

При ушибах головного мозга происходит разрушение мозгового вещества, пропитывание его кровью, довольно часто встречаются и переломы свода и основания черепа. Симптомы, характерные для сотрясения мозга, при ушибе мозга более выражены. Непосредственно после травмы могут дополнительно быть симптомы нарушения чувствительности, глотания, речи, движений, возможны судороги.

Сдавление головного мозга наблюдается при вдавленных переломах костей черепа, при внутричерепных гематомах (экстра- и субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых), при отеке и набухании мозга, что требует срочного оперативного вмешательства. Если при сотрясении и ушибе головного мозга соответствующие симптомы появляются сразу после травмы, то при сдавливании мозга характерно постепенное ухудшение состояния после относительно светлого промежутка. Сдавление головного мозга обычно сочетается с ушибом мозга, переломом черепа, что почти полностью заполняет так называемый “светлый” промежуток. Поэтому требуется внимательное наблюдение за динамикой клинической картины с тем, чтобы не пропустить прояснения сознания - симптома перехода в состояние сдавления мозга. Спинномозговая пункция позволяет установить повышение спинномозгового и черепномозгового давления. При повышенном внутричерепном давлении снижение спинномозгового давления свидетельствует о блокаде, что катастрофически усиливает сдавление мозга:

наступает коматозное состояние, парез конечностей, паралич сфинктеров, патологическое дыхание и остановка его, упадок сердечной деятельности.

При сотрясении, ушибе и сдавлении мозга в случае нарушения дыхания и упадка сердечной деятельности назначается камфора, кофеин, лобелин, вдыхание кислорода и т.п. Особое внимание уделяется дегидратационной терапии: глюкоза, хлорид натрия, уротропин, сернокислая магнезия и т.п., в тяжелых случаях при резком повышении внутричерепного давления - спинномозговая пункция (осторожно выпускается 8-10 мл ликвора). В стационаре при ушибе и сдавлении мозга необходима операция по удалению гематомы, при кровотечении - коагуляция или перевязка сосудов, повторные спинномозговые пункции, реанимационные мероприятия. По показаниям применяют седативные средства, очистительные клизмы - при парезах кишечника, катетеризацию - при задержке мочи, парэнтеральное питание - при отсутствии сознания. При осложнении черепномозговых проникающих ранений гнойной инфекцией необходима антибиотикотерапия и назначение сульфаниламидных препаратов.

Последствия ранений шеи могут быть смертельными. Так, при ранении сонной артерии необходимо немедленное пальцевое прижатие, затем наложение специальной давящей повязки. При ранении крупных вен шеи возникает опасность воздушной эмболии. Повреждение блуждающего нерва приводит к серьезным расстройствам сердечной деятельности и дыхания.

Наряду с повреждением сосудов часто наблюдаются повреждения глотки, гортани, пищевода или трахеи. При таких комбинированных ранениях шеи в той или иной степени выражены следующие симптомы: боли при глотании, кровавая слюна, дыхательная и сердечная недостаточность, признаки малокровия (бледность, холодный пот и др.), при воздушной эмболии - свистящий звук при вдохе, при выдохе - выделение пенистой крови из раны.

При нарушении дыхания за счет западения языка, а также во время проведения искусственного дыхания язык удерживается языкодержателем или фиксируется. Наряду с наложением асептической повязки при ранениях шеи нередко требуется тампонада раны, при ранах гортани и трахеи с признаками удушья - введение трахеостомической трубки (операция "горлосечения"). Необходимо принять меры, чтобы в дыхательные пути не попала кровь из раны, рвотные массы, слизь. Так, для оттока крови, слизи, слюны через рану рекомендуется сидячее положение с наклоненной вниз головой.

Ранения грудной клетки делятся на непроникающие (с возможным повреждением межреберных сосудов, нервов, ребер, но без повреждения плевры) и проникающие (с повреждением плевры). При сочетании ранения с ушибом грудной клетки возможны разрывы легочной ткани, плевры, переломы ребер и др., что может привести к расстройству дыхания вплоть до его остановки, при травмировании нервных окончаний средостения, сосудов сердца - к нарушению работы сердца, возможно внезапное прекращение сердечной деятельности. Возможен и ряд других опасных осложнений: шок, эмболия, тромбоз сосудов, в более позднем периоде - гнойное воспаление тканей, плеврит, абсцессы, бронхиальные свищи, отек легкого и др., что зачастую требует проведения сложных операций. Так, воздушная и жировая эмболия легочных сосудов может привести к смерти от асфиксии.

При кровотечениях из межреберных артерий и из внутренних грудных артерий необходимо, по-возможности, перевязать их, провести тампонаду кровоточащей раны или наложить давящую повязку.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.