WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 34 |

Первичное кровотечение начинается сразу после ранения. Раннее вторичное кровотечение возможно на 2-5 сутки и обычно возникает после остановки первичного кровотечения при выталкивании образовавшегося тромба из раненого сосуда при повышении внутрисосудистого давления, уменьшения спазма сосуда, механическом воздействии и неосторожных манипуляциях в области раны и т.д. Позднее вторичное кровотечение может начаться после развития вторичной инфекции в ране за счет гнойного расплавления тромба в сосуде и некротического процесса в сосуде. Опасность поздних кровотечений состоит в том, что останавливать кровотечение в гнойной ране нельзя, поэтому приходится обнажать сосуды вне раны и перевязывать на протяжении. Профилактикой этих поздних кровотечений является тщательная первичная хирургическая обработка раны, строгое соблюдение асептики при манипуляциях в ране и во время перевязок, применение антибактериальной терапии, повышение защитных сил организма рациональной диетой, включая витаминотерапию.

Временная остановка кровотечения При сильном наружном кровотечении необходимо срочное пальцевое прижатие артериального сосуда выше места ранения там, где он ближе всего прилежит к кости. На шее и голове артерии прижимаются ниже раны: общая сонная артерия прижимается над грудинно-ключичным сочленением у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к поперечным отросткам нижних шейных позвонков; наружная челюстная артерия - к нижнему краю нижней челюсти на границе средней и задней трети; височная артерия - к височной кости спереди и выше слухового отверстия. При артериальном кровотечении из верхних конечностей прижимают:

подключичную артерию - к 1-му ребру над ключицей снаружи от прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; подмышечную артерию - к плечевой кости в верхней внутренней части плеча; локтевую артерию - к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья. Пережатие магистральных артерий ног производится в следующих точках: бедренная артерия прижимается в паху к лонной кости;

подколенная артерия - в подколенной ямке к бедренной кости; задняя большеберцовая артерия - к задней поверхности внутренней лодыжки.

Длительная остановка кровотечения указанными приемами невозможна вследствие утомления пальцев, производящих сдавление. Поэтому при первой возможности пальцевое прижатие на конечностях заменяют наложением жгута. При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно использовать резиновые трубки, веревочные и тесемочные закрутки, подтяжки, ремень, шарф и т.п. В местах наложения жгута конечность необходимо обернуть одеждой, платком, полотенцем для предупреждения сдавления жгутом нервов с возможными последующими парезами и параличами конечности. Сдавление необходимо проводить до того момента, пока не остановится кровь или не исчезнет пульс на артерии ниже места ранения, чрезмерное сдавление может привести к повреждению тканей и нервов. Жгут нельзя держать более 1-часов, поскольку за счет длительного обескровливания может произойти омертвение тканей. По истечении этого времени жгут надо периодически распускать, одновременно производя пальцевое прижатие артерии, повторно жгут рекомендуется накладывать на новое место. В холодное время конечность необходимо укутывать. Для остановки кровотечения из общей сонной артерии в точке пальцевого прижатия кладут ватно-марлевый валик, накладывают жгут и фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке.

При расположении раны на туловище жгут наложить невозможно, поэтому на рану накладывают стерильную давящую повязку.

Возможна остановка кровотечения, в том числе и артериального, фиксированным сгибанием конечности с использованием тугого валика (пелота). В зависимости от места ранения в подмышечную впадину, паховый или локтевой сгиб, подколенную ямку укладывают пелот и максимально сгибают конечность так, чтобы пелот пережал артерию. В таком положении конечность фиксируется ремнем или другими подручными средствами. Для остановки опасного кровотечения из подключичной артерии обе руки максимально отводят назад и связывают.

В угрожающих ситуациях, когда кровотечение трудно остановить обычными способами (ранение сосудов шеи, печени, селезенки, почки и т.п.), возможна тампонада раны стерильным материалом. Для остановки артериального кровотечения возможно наложение на артерию кровоостанавливающих зажимов, фиксируемых повязкой. Преимуществом этого способа является то, что пережимается в отличие от наложения жгута только поврежденная артерия. При неглубоких ранениях, когда виден кровоточащий сосуд, возможна непосредственная его перевязка.

При ранении вен достаточно наложения ниже места ранения вены сдавливающей повязки или жгута с силой, вызывающей прекращение венозного кровотечения, при этом пульс на артериях поврежденной конечности должен прощупываться. При венозном кровотечении дополнительно к давящей повязке рекомендуется придать конечности возвышенное положение.

Для остановки капиллярного и слабого венозного кровотечения достаточно наложения мягкой повязки, приподнятого положения конечности.

Окончательная остановка кровотечения Методы временной остановки кровотечения часто приводят к окончательной остановке в связи с тромбообразованием. В противном случае необходимы более сложные хирургические манипуляции, проводимые в условиях операционной или перевязочной. Способы окончательной остановки кровотечения можно разделить на механические, термические, химические и комбинированные. Механические способы: перевязка сосудов в ране; перевязка сосудов на протяжении в местах, наиболее доступных для обнажения сосудов, при вторичном кровотечении в результате гнойной инфекции в ране; наложение сосудистого шва, что наряду с остановкой кровотечения восстанавливает сосуд и нормальное кровообращение и предотвращает тяжелые последствия (особенно это необходимо при ранениях сонной, бедренной, подколенной артерий); при паренхиматозном кровотечении - введение в рану стерильных тампонов, сдавливающих поврежденные сосуды (тампоны нужно часто менять, так как они затрудняют отток раневого содержимого). Термические методы остановки кровотечения основаны на сужении сосудов при охлаждении и увеличении свертываемости крови при высоких температурах: так, прикладывание пузыря со льдом или холодной водой ускоряет образование тромба; при кровотечении из паренхиматозных органов применяют орошение раны горячим изотоническим раствором, диатермокоагуляцию - прижигание кровоточащих тканей и небольших сосудов электроножом; использование лазерного ножа и плазменного скальпеля, обладающих способностью бескровного рассечения тканей. Химические методы включают использование сосудосужающих и повышающих свертывание крови химических препаратов: при кровотечении из слизистых оболочек применяют для смачивания раствор адреналина (1:1000); для повышения свертываемости крови внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно - 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты, внутримышечно - 4-5 мл 1% раствора викасола и других веществ (желатин, гемофобин, витамин С). К биологическим методам относят тампонаду кровоточащей раны сальником, жировой клетчаткой, фасциями, мышцами животных; переливание небольших порций крови и препаратов, полученных из крови; местное применение препаратов крови и др.

Возможные исходы раневого процесса При плотном соприкосновении ровных краев раны (в частности, при наложении швов), отсутствии сгустков крови и гематом, раневой инфекции, натяжения тканей, при хорошем кровоснабжении места ранения рана заживает первичным натяжением с образованием тонкого гладкого рубца.

При зиянии раневой полости (если на рану не наложены швы), вторичной раневой гнойной инфекции, в какой-то мере при снижении пластической способности тканей при ряде заболеваний (гиповитаминоз, диабет, сифилис и др.) рана заживает вторичным натяжением, при котором заживлению предшествует воспаление, часто нагноение, затем раневая полость медленно заполняется грануляционной тканью в виде грубого рубца после самоочищения раны от омертвевших участков. Вторичное заживление может осложняться недостаточным или, наоборот, избыточным развитием грануляций, образованием неполноценного рубца с рубцово-трофическими язвами или грубым рубцом, выступающим над кожей, калечащим ткани и органы.

При поверхностных ранах заживление и восстановление эпидермиса и слизистых оболочек часто происходит под струпом первичным натяжением, под защитной корочкой из свернувшейся и засохшей крови и раневого эксудата, в дальнейшем струп отпадает.

Несоблюдение антисептики и асептики во время хирургической обработки ран и перевязок, длительный отек тканей в области раны, расстройства кровообращения, анемия, ослабление сопротивляемости организма в результате различных хронических заболеваний и др. создают благоприятную почву для развития в ране микроорганизмов. Вторичные инфекционные осложнения (фурункул, карбункул, флегмона, лимфаденит и т. п.) существенно ухудшают состояние раненого.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН Туалет раны заключается в сбривании волос и очистке кожи вокруг раны от грязи и инородных частиц шариками, смоченными вначале бензином, а потом эфиром, спиртом, йодом или другими антисептиками. Саму рану желательно обработать 1-2 % раствором перекиси водорода, стерильным физиологическим или мыльным растворами. Затем накладывается асептическая повязка или решается вопрос о хирургической обработке раны.

Перед хирургической обработкой раны в зависимости от сложности ранения проводят местное или общее обезболивание. При ранней хирургической обработке (в первые 6 часов) рану при необходимости рассекают, удаляют грязь, инородные частицы, сгустки крови и обрывки тканей, иссекают нежизнеспособные ткани и края кожной раны.

Функционально важные анатомические структуры (сосудисто-нервный пучок и сухожилия) желательно не иссекать даже при их сильном повреждении и загрязнении, очень важно постараться сшить нервы и сухожилия. При иссечении тканей, которое проводится послойно в глубь раны, загрязненные инструменты отбрасываются, показателем достаточности иссечения является появление "свежего" кровотечения (живые ткани угнетают жизнедеятельность микробов за счет фагоцитоза и защитных гуморальных факторов). Полость раны орошается отмывающими, слабыми антисептическими растворами и антибиотиками. Затем кровотечение останавливается окончательно: кровоточащие сосуды перевязывают, паренхиматозное и капиллярное кровотечение останавливают шариками с горячим физиологическим раствором, тромбином, гемостатической губкой, фибриновой пленкой, кровоостанавливающей марлей, биологическим антисептическим тампоном и т. п. В конце операции послойно накладывают швы или решают вопрос об оставлении раны открытой, частичном наложении швов или дренировании раны.

Раны с большим объемом разрушенных тканей и со сложным раневым каналом радикально иссечь трудно, поэтому глухой шов здесь недопустим, так как необходимо предвидеть нагноение (возможно наложение направляющих швов на кожу). Иссечение раны может дополняться рассечением тех участков, где предполагаются неблагоприятные условия для свободного отторжения омертвевших тканей и оттока раневого эксудата, и дренированием предполагаемых участков скопления эксудата.

При загрязненной ране необходима профилактика столбняка: для предотвращения анафилактической реакции сначала вводят подкожно 0,1 мл противостолбнячной сыворотки, через 40 минут - еще 0,1 мл, а спустя минут вводят внутримышечно остальное количество (до 1 мл). Обширные раны конечностей, загрязненные навозом, землей, раны с нарушением кровообращения в связи с разрывом крупных сосудов, длительным наложением жгута и т.п. представляют опасность для жизни в связи с возможным развитием гангрены. Смесь противогангренозных сывороток разводят в 100-150 мл физиологического раствора и сначала вводят внутримышечно 1-2 мл, а через 2-3 часа при отсутствии аллергической реакции - остальное количество.

Первичные швы можно наложить при отсутствии до хирургической обработки загрязнения раны землей и воспалительных явлений после иссечения мертвых тканей и удаления инородных частиц, при целости магистральных сосудов и нервных стволов, при возможности сближения краев раны без натяжения. Если первичные швы не накладывались, то при отсутствии раневой инфекции и очагов вторичного некроза в течение 2-суток после первичной хирургической обработки (то есть до появления грануляций) рекомендуется наложить отстроченные первичные швы.

В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка не проводилась или была некачественной, можно прибегнуть к вторичной хирургической обработке, а затем наложить вторичные швы: ранние вторичные швы, которые накладывают на здоровую гранулирующую рану на 7-20 сутки после стихания воспаления, и поздние вторичные швы на рубцующуюся рану в сроки позже 20 суток (в этом случае предварительно иссекаются края раны и рубцовая ткань).

Для успешного заживления раны важное значение имеет дренирование ее с помощью открытых дренажей (резиновые полоски, трубки и др.), закрытых дренажей (отсасывающие системы при герметически закрытых раневых полостях), промывных дренажей (длительное орошение раны слабыми растворами антисептиков).

После окончания хирургической обработки на конечностях рекомендуется иммобилизация конечности (лучше с помощью гипсовой лонгеты). Для профилактики вторичной инфекции необходимо местное и общее использование бактериостатических и бактерицидных средств. Для более успешного применения антибиотиков рекомендуется определить устойчивость раневой микрофлоры к разным антибиотикам.

Основными задачами неотложной помощи при ранениях являются остановка кровотечения и профилактика травматического шока.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 34 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.