WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

ПЖТ является самой тяжелой формой тахисистолии, так как чаще других вызывает тяжелые гемодинамические нарушения и трансформируется в фибрилляцию желудочков.

Если у больного пульс не определяется или пульс определяется, но гемодинамика нестабильна, то необходима немедленная дефибрилляция с энергией импульса 200 Дж.

При сохранении или рецидивировании ПЖТ используют ААП.

Наиболее безопасным средством для купирования ПЖТ является лидокаин в/в струйно медленно 1,5 мг/кг (меньшая доза может оказаться попросту неэффективной; уменьшать начальную дозу необходимо у лиц страрше 75 лет, при патологии печени, при одновременном применении адреноблокаторов), повторить через 3-5 мин (насыщающая доза – 3 мг/кг), при восстановлении синусового ритма – поддерживающая инфузия со скоростью 2-4 мг/мин.

В случае отсутствия эффекта вводят новокаинамид со скоростью 3050 мг/мин. Сигналами к прекращению введения препарата являются:

• купирование пароксизма • введение максимальной дозы 17 мг/кг • развитие артериальной гипотонии • расширение комплекса QRS более, чем на 50% или увеличение интервала QT более, чем на 25%.

К препаратам II очереди наряду с новокаинамидом, относятся дизопирамид, этмозин, гилуритмал.

При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться восстановить синусовый ритм с помощью амиодарона, обзидана, сульфата магния, электроимпульсной терапии.

Одним из самых эффективных средств предупреждения ПЖТ является амиодарон (14 дней – 1200 мг/сут, 7 дней - 800 мг/сут, поддерживающая доза 200-400 мг/сут). Для профилактики ПЖТ можно использовать и соталол в дозе 40-16- мг/сут.

ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ НА ФОНЕ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT Особой формой тахикардии является двунаправленная желудочковая тахикардия типа «пируэт». По данным A. Bayes de Luna и соавт., основанном на большом опыте холтеровского мониторирования ЭКГ с регистрацией случаев внезапной смерти, данный вариант тахикардии стоит на втором месте среди причин остановки сердца (первое место – ЖТ или мерцание желудочков, третье место – брадиаритмии). Основной причиной развития ПЖТ типа «пируэт» является негомогенность реполяризации миокарда, ведущая на фоне увеличения периода относительной рефрактерности к развитию поздних желудочковых потенциалов, ЖЭ (Кушаковский М.С., 1998; Шлант Р.К., Александер Р. В.,1998).

Интервал QT является отражением общей электрической активность желудочков, его удлинение свидетельствует о замедлении и асинхронизации реполяризации миокарда желудочков. По данным литературы, удлинение интервала QT может быть прогностическим критерием высокого риска развития желудочковых аритмий, ведущих к внезапной смерти (Дощицин В.Л. Сигал Е.С., Седов В.В.,1981;. Дощицин В.Л., Орлов Ю.М., Лапин А.Ю., 1989; Вейн А.М. Шварков С.Б. Гиоргобиани Р.Р. и др., 1991; Гроер К.

Кавалларо Д.,1996; Romano C., Gemme G., Pongiglione R.,1963; Ward O.C,1964).

Синдром QT может быть как врожденным, так и приобретенным. В исследованиях показано, что больные с удлинением интервала QT, возникшем на фоне лекарственных препаратов, имеют генетическую предрасположенность к нарушению процессов реполяризации (Mitcheson J., Chen J., Lin M. et al 2000; Sesti F., Abbott G., Wei J. et al, 2000). Риск удлинения интервала QT на фоне приема лекарственных средств возрастает при сочетании генетических и экзогенных факторов, оказывающих влияние на калиевый поток в кардиомиоцитах (Макаров Л.М и др., 2003). По данным литературы снижение уровня магния в сыворотке крови, а также дисбаланс между право- и левожелудочковой симпатической иннервацией сердца играют особую роль в патогенезе как врожденного, так и приобретенного синдрома QT (Napolitano C., Schwartz P. J., Brown A. M. et al, 2000; Tamargo L., 2000).

Неотложная терапия при развитии пароксизма двунаправленная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (Viskin S., 1999).

1. Отмена препаратов, которые могут вызвать удлинение интервала QT (Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б, 1999, Макаров Л.М, 2000; Макаров Л.М и др., 2003;. Locati E.,1997; Champeroux P., Мartel E., Vannier C et al.

,2000; Witchel H.J., Hancox J.C.,2000; Drici M.D., Clement N.,2001; Glassman A. H., Bigger J. T,2001; Meuleman C., Jordain P., Bellorini M. et al.,2001; Pagano L., Della Monica R., Malinconico M., 2001; Roden D.M.):

• ААП Iкласса (хинидин, аймалин, прокаинамид), III класса (амиодарон, бретилиум, соталол, нибентан), IYкласса (верапамил, дилтиазем);

• Психотропные средства - фенотиазины (френолон, трифтазин), антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, пимозид, мапротилин и др.);

• -адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол);

• Артериолярные вазодилятаторы (дигидропиридины, фентоламин);

• Антибиотики (эритромицин, кларитромицин, азитромицин и др.);

• Антималярийные препараты (галофантрил, хлорквин);

• Антигистаминные средства (астемизол, терфенадин);

• Диуретики (фуросемид; индапамид);

• Прокинетики (метоклопрамид, цизаприд);

• Противогрибковые препарататы (кетоконазол, флюконазол, итраконазол);

• Другие препараты (пробукол, аденозин и др.).

2. Назначение препаратов магния даже при его нормальном уровне в плазме крови: в/в струйно1-2 г в течение 1-2 мин, при отсутствии эффекта через 3-5 мин повторно струйно или в виде инфузии (50 мг/мин в течение ч), затем в течение 1-2 суток - непрерывная инфузия препарата со скоростью 2-10 мг/мин (Гроер К. Кавалларо Д,1996).

3. Можно также использовать в/в введение лидокаина, тримекаина, мекситила (Денисюк В.И., 1999), назначать седативные препараты (Viskin S.,1999)..

4. Если ПЖТ возникла на фоне брадикардии рекомендуется учащающая предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция, при невозможности ее выполнить – в/в изопротеренол в дозе 2-10мкг/мин до ЧСС 90-100 в мин.

5. При развитии тяжелых гемодинамических нарушений необходимо срочно провести электрическую кардиоверсию (Денисюк В.И., 1999).

Наиболее оптимальной группой препаратов для предотвращения нарушений ритма и внезапной смерти при врожденной форме синдрома QT являются бета - адреноблокаторы (Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д.

и др.,2000; Viskin S.,1999; Viskin S., Fish R., 2000). При неэффективности бета – адреноблокаторов дополнительно назначают мекситил, эффективный при аномалии натриевых каналов (Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б.,1990), никорандил, эффективный при аномалии калиевых каналов (Aizawa Y.,Vehiyama H., Yamaura M. et al.,1998) или препараты магния (Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д. и др.,2000).

ВЫБОР АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ Брадиаритмии возникают вследствие синдрома слабости синусового узла (СССУ) или АВ блокады II-III.

Единственным способом лечения, эффективно устраняющим дисфункцию синусового узла (СУ) (термины СССУ и дисфункция СУ являются синонимами и обозначают любые нарушения функции СУ, проявляющиеся брадиаритмиями), является имплантация кардиостимулятора. Назначение холинолитических и симпатомиметических препаратов оправдано при острых эпизодах брадиаритмии. При наличии противопоказаний к имплантации кардиостимулятора или отказе больного от операции больным с клиническими симптомами можно назначить пролонгированные теофиллины или апрессин, которые способствуют ускорению синусового ритма на 20-25%, повышению физической работоспособности, прекрашению синкопальных состояний у ряда больных.

В исследовании показано, что прием теофиллина предотвращает возникновение или прогрессирование сердечной недостаточности у больных с СССУ (П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, Н.Д. Джанашия, 2002).

Больным СССУ с сопутствующими пароксизмальными тахиаритмиями (синдром брадикардии-тахикардии), которые в большинстве случаев проявляются ПМА, для урежения ЧЖС назначают дигоксин. У 25-40% больных с течением времени устанавливается постоянная форма мерцательной аритмии, которую некоторые авторы приравнивают к самоизлечению от дисфункции СУ, поэтому в большинстве случаев нецелесообразно добиваться восстановления синусового ритма (П.Х.

Джанашия, Н.М. Шевченко, Н.Д. Джанашия, 2002).

Брадиаритмии, требующие неотложной терапии, наблюдаются чаще при АВ-блокадах.

Для купирования брадикардий и блокад проведения применяют:

• атропин в дозе 0,5-1,0 мг в/в капельно; если ЧСС низкая, препарат вводят в дозе 1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 2-3 мг;

Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома, аденома предстательной железы, атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AВ-блокадах допустимо использование атропина по жизненным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы (Верткин А.Л., Талибов О.Б.,2004) • при неэффективности осуществляют наружнюю электрокардиостимуляцию;

при неэффективности или невозможности ее проведения – орципреналин (в дозе 10–30 мкг/мин под контролем ЧСС внутривенно капельно до появления терапевтического эффекта).

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ 1.Какой из перечисленных ААП наиболее значительно угнетает сократимость миокарда а) верапамил б) атенолол в) флекаинид г) дизопирамид 2. Терапия дизопирамидом может привести к обострению следующих заболеваний:

а) гипотиреоз б) гиперплазия простаты с нарушением мочеиспускания в) хронические обструктивные заболевания легких г) сахарный диабет 3. В каких случаях необходимо провести корректировку доз лидокаина а) у пациентов с гипоальбуминемией б) у пациентов с печеночной недостаточностью в) при гликозидной интоксикации г) у пациентов с хронической почечной недостаточностью 4. Побочными эффектами амиодарона являются все, кроме а) интерстициальный пневмонит б) фотодерматиты в) антихолинергическое действие г) нарушение функции щитовидной железы 5. При назначении какого ААП больному с хронической почечной недостаточностью необходимо провести корректировку доз а) новокаинамид б) метопролол в) мексилетин г) дигитоксин 6. Какой из перечисленных препаратов в сочетании с инсулином будет усиливать гипогликемический эффект инсулина а) дизопирамид б) лидокаин в) флекаинид г) амиодарон 7. У больного с хронической сердечной недостаточностью появились эпизоды групповой желудочковой экстрасистолии. Выберите необходимый препарат:

а) пропафенон б) хинидин в) кордарон г) флекаинид 8. Острый фармакологический тест у больных с экстрасистолией является положительным, когда:

а) количество экстрасистол составляет менее 10 в мин б) количество экстрасистол снижается более чем на 70% в) количество экстрасистол уменьшается на 50% г) количество экстрасистол за сутки составляет не более 9. Какой из приведенных препаратов чаще всего вызывает агранулоцитоз а) верапамил б) амиодарон в) хинидин г) лидокаин 10. Амиодарон усиливает действие всех препаратов, кроме а) антикоагулянтов – производные кумарина б) гликозидов наперстянки в) пркаинамида, хинидина, флеканида, фенитаина г) ингибиторов АПФ 11. Укажите бета-блокатор, удлиняющий потенциал действия рабочих кардиомиоцитов:

а) соталол б) метопролол в) пиндолол г) атенолол 12. Причиной удлинения интервала QT могут быть следующие препараты, кроме а) хинидин, прокаинамид, аймалин б) флекаинид, энкаинид, этмозин в) антидепрессанты, Н -1 гистаминоблокаторы, эритромицин, пробукол г) Н-2 гистаминоблокаторы, ингибиторы АПФ 13. Перед плановым медикаментозным восстановлением синусового ритма с помощью хинидина необходимо выполнить все мероприятия, кроме а) устранить этиологические факторы б) провести антикоагулянтную терапию в течение 3-х недель до восстановления ритма в) отменить сердечные гликозиды за 2-3 дня до назначения хинидина г) за 2 суток до назначения хинидина назначить аспирин 14. Введение АТФ противопоказано во всех случаях, кроме а) больным с бронхоспазмом б) пациентам, получающим дипиридамол в) пациентам, получающим метилксантины г) пациентам с язвенной болезнью 15. Препаратами выбора при двунаправленной желудочковой тахикардии типа «пируэт» являются:

а) блокаторы кальциевых каналов б) препараты магния в) препараты IA класса г) препараты III класса 16. Укажите неверное утверждение. Фенитоин а) изначально использовался в качестве противоэпилептического средства б) является препаратом выбора при желудочковой аритмии, обусловленной интоксикацией сердечными гликозидами в) является сильным индуктором цитохрома Р-г) высокоэффективен при суправентрикулярных аритмиях 17. Укажите неверное утверждение. Дизопирамид а) значительно угнетает АВ – проводимость б) обладает выраженным антихолинергическим действием в) значительно угнетает сократимость миокарда г) не оказывает значительного – адреноблокирующего действия 18. Укажите неверное утверждение а) сочетание – блокаторов с неизбирательными ингибиторами обратного нейронального захвата моноаминов сопровождается опасным снижением АД б) сочетание – блокаторов с сердечными гликозидами сопровождается увеличением риска развития асистолии в) сочетание – блокаторов с нестероидными противовоспалительными средствами сопровождается увеличением антигипертензивного эффкта – блокаторов г) циметидин замедляет печеночный метаболизм – блокаторов 19. Сигналами к прекращению введения новокаинамида с целью купирования параксизмальной фибрилляции предсердий являются все, кроме а) развитие артериальной гипотензии б) расширение комплекса QRS более, чем на 50% в) увеличение интервала QT более, чем на 25% г) введение общей дозы 10 мг/кг 20. Укажите неверное утверждение. Липофильные – блокаторы а) повышают тонус блуждающего нерва б) выводятся, преимущественно, печенью в) более значимо, чем гидрофильные – адреноблокаторы, снижают частоту внезапной смерти у пациентов высокого риска г) присутствуют в крови, преимущественно, в виде свободных молекул 21. Одним из самых эффективных средств предупреждения пароксизмальной желудочковой тахикардии является а) лидокаин б) амиодарон в) хинидин г) дигоксин 22. Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии при синдроме WPW противопоказаны:

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.