WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

• нарушение функции ЦНС (увеличение времени принятия решения, головная боль, бессонница, кошмарные сновидения, состояние возбуждения или депрессии).

• транзиторная гипергликемия, кроме того, тормозят гликогенолиз, потенцируют гипогликемию, возникающую при применении инсулина и пероральных сахароснижающих средств, а также после интенсивной нагрузки;

• ухудшают липидный профиль (повышают уровень триглицеридов, ЛПНП, уменьшают уровень ЛПВП, что ведет к развитию атеросклероза);

• снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации;

• мышечная слабость, особенно при нагрузке;

• импотенция, потеря либидо:

• повышение тонуса беременной матки, в связи с проникновением через плаценту – брадикардия, гипотония, гипогликемия у плода, снижение массы тела новорожденного, возможны преждевременные роды;

• диспепсические расстройства за счет усиления перистальтики кишечника;

• аллергические реакции.

Абсолютные противопоказания • Острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок) • Бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности • СССУ (если не имплантирован искусственный водитель ритма) • АВ блокада II-III (если не имплантирован искусственный водитель ритма) • Брадикардия с ЧСС ниже 50 уд. в мин Лекарственные взаимодействия.

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

Сочетание -адреноблокаторов с верапамилом сопровождается усилением отрицательных эффектов со стороны сердца (опасная комбинация, ее применение может быть оправдано в случае лечения нарушений ритма, тяжелой стенокардии, протекающей с тахикардией). В случае необходимости совместного в/в введения следует назначать с интервалом в несколько часов.

Сочетание -адреноблокаторов с сердечными гликозидами сопровождается увеличением риска асистолии (осторожно).

Сочетание липофилиных -адреноблокаторов с наркотическими анальгетиками приводит к развитию опасной заторможенности.

Сочетание -адреноблокаторов с неизбирательными ингибиторамиобратного нейронального захвата моноаминов приводит к опасному снижению АД.

При комбинированном применении с другими антигипертензивными средствами может увеличиваться риск развития выраженной гипотензии.

При комбинированном применении -адреноблокаторов с симпатомиметическими средствами, обладающими -адреностимулирующей активностью возможно взаимное подавление терапевтических эффектов;

при использовании симпатомиметических аминов с - и - или адренергическим действием (эфедрин, адреналин, норадреналин, мезатон) блокада может привести к отсутствию противодействия -адренергическим эффектам, то есть повысить риск развития гипертензии, брадикардии и блокад проведения по миокарду.

При одновременном применении ксантинов (эуфиллин, теофиллин) с -адреноблокаторами возможно взаимное угнетение терапевтических эффектов, кроме этого возможно снижение клиренса ксантинов, особенно у больных с повышенным клиренсом ксантинов под влиянием курения.

-адреноблокаторы в сочетании с аллергенами, используемыми для иммунотерапии, а также с йодсодержащими рентгеноконтрастными вешествами для в/в ведения могут повышать риск развития анафилаксии.

При одновременном применении средств для ингаляционного наркоза хлороформ, циклопропан, энфлуран, галотан, изофлуран, метоксифлуран, трихлорэтилен) и -адреноблокаторов возможно повышение риска угнетения функции миокарда и развития гипотензии. Однако у больных, которым планируются обширные оперативные вмешательства, большинство клиницистов оценивают риск развития ИМ после резкой отмены адреноблокаторов перед операцией как более высокий, чем продолжение терапии -адреноблокаторами.

Нестероидные противовоспалительные средства (особенно индометацин) могут снижать антигипертензивный эффект адреноблокаторов за счет угнетения синтеза простагландинов в почках и вследствие задержки жидкости в почках.

Циметидин замедляет печеночный метаболизм -адреноблокаторов, сто сопровождается повышением концентрации последних в плазме крови.

Эстрогены могут снижать антигипертензивный эффект адреноблокаторов за счет задержки жидкости в организме.

-адреноблокаторы могут усиливать и пролонгировать эффект недеполяризующих периферических миорелаксантов.

-адреноблокаторы могут могут повышать риск развития начальной брадикардии после введения индукционных доз фентанила и его производных.

Сочетание производных фенотиазина с -адреноблокаторами сопровождается повышением плазменных концентраций каждого из препаратов.

-адреноблокаторы являются средствами выбора для фармакотерапии суправентрикулярных и желудочковых аритмий, так как не оказывают проаритмогенного действия, характерного для большинства спецефических противоаритмических препаратов.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

ПРОПРАНОЛОЛ (анаприлин, индерал, обзидан) 1.Таблетки по 0,01 и 0,04 г, капсулы-ретард по 0,16 г. Разовая доза - 0,04-0,08 г, суточная доза – 0,12-0,2 г (до 0,4-0,5 г). Начальная доза составляет 0,02 г 4 раза в сутки, при необходимости ее увеличивают каждый раз на 0,02 г до достижения -блокирующего эффекта (через 1-2 ч после приема препарата ЧСС должна снижаться на 18-22% от исходной).

2. Ампулы по 1 и 5 мг. Для купирования аритмии в/в медленно вводят 5 мг дробными дозами (по 1 мг за 1-2 мин, через 1-5 мин введение повторять). При отсутствии эффекта через 15 мин ввести повторно 5 мг по указанной схеме. Суточная доза не должна превышать 20 мг.

НАДОЛОЛ (коргард) Таблетки по 0,04 и 0,08 г. Начальная доза составляет 0,02-0,04 г 1 раз в сутки, при неэффективности ее увеличивают на 0,02-0,04 г еженедельно до максимальной суточной дозы 0,24 г.

АТЕНОЛОЛ (тенормин, бетакард, фалитонзил) Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Начальная доза составляет 0,05 г 1 раз в сутки, при необходимости ее увеличивают до максимальной суточной дозы 0,2 г.

МЕТОПРОЛОЛ (спесикор, беталок, корвитол, лопрезор) 1.Таблетки по 0,05 и 0,1 г. Начальная доза составляет 0,05 г 2 раза в сутки, при необходимости ее увеличивают до 0,2 г 2 раза в сутки.

2. Ампулы по 5 мг. В/в 0,005 мг со скоростью 1 мг/мин, при необходимости ведение повторяют с промежутками в 5 мин до общей дозы 0,015.

ТАЛИНОЛОЛ (корданум) Драже по 0,05 г. Начальная доза составляет 0,05 г 3 раза в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают до 0,1-0,2 г 3 раза в сутки.

Антиаритмические препараты класса Антиаритмические препараты класса удлиняют потенциал действия и рефрактерный период путем блокирования калиевых каналов в фазу 2.

Рис.13. Воздействие препаратов класса II на потенциал действия:

сплошная линия – исходный потенциал действия;

пунктирная линия – изменения потенциала действия, вызванные препаратами класса II.

Известно, что удлинение потенциала действия на ЭКГ проявляется удлинением интервала QT. Увеличение продолжительности интервала QT сопровождается у некоторых больных повышенным риском внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Однако возрастание риска возникает в случае негомогенного увеличения QT (например, в правом желудочке длительность интервала увеличивается, а в левом - нет или наоборот).

Увеличение продолжительности QT интервала, возникающее на фоне лечения ААП класса, является результатом гомогенного удлинения потенциала действия в левом и правом желудочках, поэтому эти препараты не только не усиливают дисперсию рефрактерности, а напротив, устраняют ее и снижают риск внезапной смерти от ФЖ, в том числе и в острую стадию ИМ. Высокоэффективны в лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий.

АМИОДАРОН (кордарон) является аналогом тиреоидных гормонов (содержит 37% йода в молекуле, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток), может тормозить синтез тироксина, а также его превращение в более активный трийодтиронин (ВаниевС.Б., Лебедев О.В., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1997; Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A.,1996). Диапазон электрофизиологических эффектов амиодарона гораздо шире, чем у «чистых» антиаритмиков III класса. Амиодарон обладает свойством препаратов всех классов. Кроме блокады калиевых каналов он вызывает частичную блокаду быстрых натриевых каналов (I класс), неполную блокаду альфа- и бета-адренорецепторов (II класс), однако в отличие от бета-адреноблокаторов препарат не связывается с бетаадренорецепторами, атормозит активацию аденилатциклазы, что ведет у снижению числа бета-адренорецепторов на мембранах кардиомиоцитов.

угнетает входящий ток кальция (IV класс). Благодаря антиадренергическому влиянию существенно увеличивает количественные показатели вариабельности сердечного ритма. В терапевтических концентрациях не подавляет проводимость и сократимость, имеет высокую противофибрилляторную активность. Препарат расширяет коронарные и периферические сосуды. Механизмы сосудорасширяющего эффекта до конца не изучены. Предполагают, что расширение сосудов обусловлено неконкурентной блокадой альфа-адренорецепторов и инактивацией кальциевых каналов гладкомышечных клеток артерий. Клинические исследования показали, что амиодарон обладает достаточно высокой антиангинальной активностью, которая в большей степени обусловлена неконкурентной блокадой бета-адренорецепторов, однако широкого применения в качестве антиангинального средства препарат не получил.

Благодаря соединению всех вышеперечисленных механизмов амиодарон, несомненно, является наиболее активным антиаритмическим средством из препаратов всех 5 групп (Мазур Н.А., 1994). Его ПАА, по различным данным, даже при рефрактерности нарушений сердечного ритма к другим антиаритмикам составляет от 50 до 90% (Сметнев А.С. и др., 1993).

Фармакокинетика. Применяют внутрь и парентерально. Всасывается медленно (около20-55%), на 95-96% связывается с белками плазмы, интенсивно накапливается в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация амиодарона в миокарде в 20 раз выше, чем в плазме, а в жировой ткани – в 300 раз выше, чем в плазме), что ведет к очень медленному достижению стабильной терапевтической концентрации и длительному выведению. Амиодарон биотрансформируется в печени с образованием активного метаболита дезэтиламиодарона, выводится с желчью, около 25% препарата проникает в грудное молоко. Выведение препарата двухфазное: начальная фаза составляет 2-10 дней, конечная – 40-55 дней, активный метаболит выводится в среднем 61 день. Начало действия - через 2-5 месяцев постоянного приема, длительность действия после отмены препарата варьирует от 10 до 150 дней (Преображенский Д.В, Филатова Н.Г., Шатунова И.М., 1989; Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A., 1996).

Лекарственные взаимодействия.

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

Сочетание антиаритмиков III класса и антагонистов кальция является недопустимым ввиду высокой вероятности остановки сердца.

Сочетание амиодарона и бепридила является недопустимым, так как значительно возрастает риск развития ФЖ.

Амиодарон повышает концентрацию в плазме гликозидов наперстянки, хинидина, прокаинамида, флекаинида, фенитоина и др.; при совместном их назначении необходимо дозу этих ААП уменьшить как минимум на 30-50%.

Сочетание амиодарона и противомалярийного средства прениламина является недопустимым, так как значительно возрастает риск развития ФЖ.

В сочетании со средствами для ингаляционного наркоза амиодарон может усилит гипотензию и атропинрезистентную брадикардию.

Амиодарон угнетает метаболизм и усиливает действие антикоагулянтов – производных кумарина, причем этот эффект начинается через 4-6 дней приема амиодарона и сохраняется недели и месяцы после его отмены, поэтому в случае сочетанного применения дозу антикоагулянта необходимо снизить на 1/3-1/2 и тщательно контролировать протромбиновое время.

При комбинации с другими препаратами, вызывающими фотосенсибилизацию, возможно развитие аддитивного фотосенсибилизирующего эффекта.

При несомненных достоинствах амиодарон не может рассматриваться как идеальный антиаритмический препарат, что обусловлено вызываемыми им побочными эффектами:

• фиброз легких или интерстициальный пневмонит/альвеолит, • фотосенсибилизация, изменение цвета кожи (возможно сероголубое окрашивание), • нарушение функции щитовидной железы (клинические наблюдения свидетедьствуют, что гипертиреоз и гипотиреоз развиваются у больных снарушением функции щитовидной железы, поэтому таким больным назначать амиодарон не следует), • микроотложения в роговице (выявляются при офтальмоскопии в боковом свете щелевой лампы), возможно нарушение зрения, • гепатотоксическое действие, • нейротоксическое действие, • эмбриотоксичность;

• аритмогенное действие (при лечении препаратом в низких дозах встречается крайне редко (менее 1%), причем знасительно реже, чем при лечении хинидином, прокаинамидом, энкаинидом, флекаинидом, пропафеноном и соталолом.

Амиодарон обладает некоторым отрицательным инотропным эффектом, который выражен в гораздо меньшей степени, чем у хинидина, прокаинамида, дизопирамида, пропафенона, флекаинида и соталола.

При использовании низких доз амиодарона (не более 200 мг/сут) общая частота побочных эффектов составляет от 17 до 52%. В 1-15% случаев амиодарон приходится отменять из-за побочных эффектов (Kerr C.R., Rosenbaum M.B., Chiale P.A., 1996).

Показания к применению:

1. реципрокные нарушения ритма, в том числе обусловленные дополнительными проводящими путями;

2. лечение и профилактика ЖА и МА у больных с WPW;

3. лечение угрожающих жизни аритмий, рефрактерных к другим ААП;

4. профилактика внезапной смерти у реанимированных больных.

Амиодарон является эффективным средством профилактики внезапной смерти в группах высокого риска. I.Sim и соавт. (1997). Обобщили результаты 15 рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние амиодарона на риск внезапной смерти у больных с дисфункцией левого желудочка, у пациентов после инфаркта миокарда, а также после реанимации в связи с остановкой сердца. Полученные результаты свидетельствовали, что при длительной терапии амиодароном общая смертность снижалась на 19% (p<0,01%), сердечная смертность – на 23% (p<0,001%), внезапная смертность – на 30% (p<0,001).

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки по 0,2 г. Насыщающая терапия: по 0,6-1,6 г в 3-4 приема 1-недели (иногда длительнее). После достижения антиаритмического эффекта дозу препарата постепенно снижают (в течение 7-10, иногда 30 дней) до 0,60,8 г в сутки в 2 приема, затем переходят на поддерживающую дозу 0,1-0,4 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.