WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

Были очень популярны в 80 годы в виду высокой эффективности при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях и незначительного влияния на сократимость и гемодинамику. Однако после опубликования результатов многоцентровых исследований, продемонстрировавших повышение летальности больных ИБС на фоне успешного лечения нарушений сердечного ритма этими препаратами в 3,6 раза, интерес к ним существенно снизился. Столь значительное повышение смертности было связано с выраженным аритмогенным эффектом препаратов I С класса в основе которого лежало резкое угнетение внутрижелудочкового проведения, вплоть до развития блокад ветвей пучка Гиса. Наряду с аритмогенным эффектом представители I С группы вызывают диспепсические и нейротоксические нежелательные реакции.

В настоящее время один из препаратов данной группы снят с производства (энкаинид), а другие препаратов I С класса разрешены к применению только у пациентов без органической патологии миокарда.

Рекомендуется применять (за исключением пропафенона) только при наиболее опасных для жизни ЖА с выраженной клинической симптоматикой. Нецелесообразно применять при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий.

ФЛЕКАИНИД обладает свойствами препаратов IС и III классов.

Фармакокинетика. Всасывается из желудочно-кишечного тракта почти полностью, связывается с белками плазмы на 40%, 2/3 препарата биотрансформируется в печени, 1/3 выводится с мочой в неизмененном виде, период полувыведения колеблется в пределах 12-27 ч. Максимальный эффект развивается через 3 ч после приема, продолжительность эффекта составляет 24-48 ч.

Лекарственные взаимодействия.

Снижение эффективности флекаинида возможно при его сочетанном применении со средствами, закисляющими мочу (аммония хлорид, аскорбиновая кислота, калия или натрия фосфаты), усиление основных и побочных эффектов - при комбинации с ощелачивающими мочу препаратами (антациды, ингибиторы карбангидразы, цитраты).

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

При одновременном назначении с флекаинидом дигоксина отмечается повышение концентрации последнего в плазме крови.

Побочные эффекты и показания к применению соответствуют таковым для группы в целом.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки по 0,15, 0,1, 0,05 г. Начальная доза препарата – 0,05 г 2 раза в сутки, через каждые 4 суток дозу увеличивают на 0,1 г в сутки до достижения эффекта. При пароксизмальной мерцательной аритмии возможно увеличение дозы сразу на 0,2 г в сутки, максимальная доза – 0,3 г в сутки.

Для предупреждения ЖТ и других угрожающих жизни ЖА терапию начинают с 0,1 г 2 раза в сутки, затем ее увеличивают каждые 4 сутки на 0,г, максимальная доза - 0,4 г в сутки.

ПРОПАФЕНОН (ритмонорм, пролекофен) сочетает противоаритмические свойства I С и II классов.

Фармакокинетика. Препарат полностью всасывается из желудочнокишечного тракта, однако его биодоступность составляет всего 50%, связывется с белками плазмы на 96-98%, окисляется в печени с образование активных метаболитов, 40% выводится почками, остальная часть – кишечником, период полуэлиминации составляет 5-6 ч. Максимальный эффект развивается через 3 ч после приема, продолжительность эффекта составляет 4-10 ч.

Лекарственные взаимодействия.

Сочетание пропафенона с местноанестезирующими средствами сопровождается повышением риска развития побочных эффектов последних со стороны ЦНС.

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

Сочетание пропафенона с адреноблокаторами увеличивается плазменная концентрация и период полувыведения пропранолола и метопролола.

Комбинирование дигоксина и пропафенона сопровождается возрастанием плазменной концентрации сердечного гликозида.

Сочетание варфарина и пропафенона сопровождается повышением концентрации варфарина в плазме крови и увеличением протромбинового времени.

Пропафенон вызывает побочные эффекты, характерные для группы в целом, а как -адреноблокатор – брадикардию и бронхоспазм. Основными кардиальными побочными эффектами пропафенона, выявленными в крупном исследовании, были брадиаритмия (0,8%), желудочковая тахикардия (1%), застойная сердечная недостаточность (0,1%). Смертность больных, включенных в исследование, составила 0,3% (Flaker G., Blackshear J., McBride R. et al, 1992).

Основные показания к применению:

• профилактика и купирование желудочковой тахикардии;

• профилактика и купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

• профилактика и купирование пароксизмальной мерцательной аритмии.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки и капсулы по 0,15, 0,225, 0,3 г. Разовая доза - 0,15-0,3 г (до 0,45 г), суточная доза – 0,45-0,6 г (до 0,9 г). Начальная доза составляет 0,15 г 3 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 0,3 г 3 раза в сутки 2. Ампулы по 75 мг. В/в вводят 75 мг в 20 мл физиологического раствора со скоростью 10-20 мг/мин, при необходимости повторное введение – через 1,5-2 ч.

МОРИЦИЗИН (этмозин) является производным фенотиазина, но не обладает нейролептической активностью, проявляет свойства препаратов IА и IС классов. Препарат обладает антихолинергическим действием, может угнетать агрегацию тромбоцитов.

Фармакокинетика. Морицизин применяют внутрь, в/в,в/м, п/к введение не допускается. Хорошо всасывается, однако биодоступность составляет в среднем всего 40%, связывается с белками примерно 95% препарата, биотрансформируется в печени, выводится с желчью (60%), и с мочой (40%), период полувыведения составляет 1,5-3,5 ч. Начало действия при пероральном приеме - через 2 ч, максимум – через 6 ч, продолжительность действия – 10-24 ч; при в/в введении эффект развивается через несколько мин и продолжается 20 мин.

Лекарственные взаимодействия.

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

Морицизин уменьшает период полувыведения теофиллина, приводя к понижению концентрации последнего в плазме крови.

Побочные эффекты и показания к применению соответствуют таковым для группы в целом.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки по 0,1г. Разовая доза - 0,2 г (до 0,6 г), суточная доза – 0,60,8 г (до 0,9 г). Начальная доза составляет 0,2 г 3 раза в сутки, затем дозу можно увеличивать каждые 3 суток на 0,15 г до максимальной суточной дозы.

2. Ампулы по 0,05 г. В/в вводят 0,05 – 0,15 г в 10 мл физиологического раствора в течение 5 мин, при необходимости – дополнительно 3 раза с интервалом 1,5-2 ч.

Антиаритмические препараты II класса -адреноблокаторы оказывают антиаритмическое действие, блокируя соответствующие рецепторы и экранируя тем самым миокард от действия катехоламинов. Именно благодаря антиадренергическому действию блокаторы положительно влияют на состояние нейровегетативной регуляции хронотропной функции миокарда - они значительно увеличивают количественные показатели вариабельности ритма сердца (происходит снижение симпатических влияний и возрастание парасимпатических влияний на сердце).

Так как адренергическая стимуляция наиболее выражена в СА и АВ узлах, то на эти структуры -блокаторы оказывают максимальное влияние (рис 12).

В СА и АВ узлах замедляют спонтанную диастолическую деполяризацию в фазе 4 (блокируя управляемые -рецепторами кальциевые каналы), что ведет к снижению автоматизма и уменьшению ЧСС. Подавляют вход кальция и натрия в клетку в фазу 0 в, основном, в АВ узле, и следовательно замедляют в нем проведение импульса; на проводимость в СА узле в норме не влияют, при наличии его дисфункции - удлиняют. адреноблокаторы увеличивают ПД и ЭРП АВ узла и в меньшей степени - СА узла. Они повышают порог возникновения фибрилляции желудочков в ишемизированном миокарде.

Рис.12. Воздействие препаратов класса I на потенциал действия:

сплошная линия – исходный потенциал действия;

пунктирная линия – изменения потенциала действия, вызванные препаратами класса I.

Классификация 1. Некардиоселективные -адреноблокаторы ( блокируют 1, 2 -адренорецепторы) А. Без внутренней симпатомиметической активности:

пропранолол, надолол, соталол, тимолол В. С внутренней симпатомиметической активностью:

окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), буциндолол 2. Кардиоселективные -адреноблокаторы 3. ( блокируют преимущественно 1-адренорецепторы) А. Без внутренней симпатомиметической активности:

метопролол (спесикор), атенолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол В. С внутренней симпатомиметической активностью:

ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), целипролол, эпанолол.

Селективные -адреноблокаторы блокируют преимущественно 1адренорецепторы, поэтому редко вызывают экстракардиальные побочные эффекты. В клинических исследованиях установлено, что высокоселективные 1-адреноблокаторыне повышают сопротивления сосудов предплечья, системы бедренной артерии, сосудов области каротид, а такжене влияют на переносимость шаговой пробы при перемежающей хромоте (Ивлиева А.Я., 2003).

Повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности не характерно для высокоселективных -адреноблокаторов, более того, имеются данные, что метопролол замедляет процесс атерогенеза (Kaplan JR. et al 1987).

Селективные адреноблокаторы не удлиняют гипогликемию, индуцированную инсулином (Jonas M. et al.,1996), однако, чувствительность к инсулину снижается всеми адреноблокаторами.

При увеличении дозы селективность снижается, и препараты могут оказывать блокирующий эффект на оба подтипа -адренорецепторов.

Внутренняя симпатомиметическая активность позволяет наряду с блокадой адренорецепторов стимулировать их до физиологического уровня.

Препараты этого ряда не влияют на ЧСС и сократимость миокарда в покое, меньше снижают АД, а -блокирующую активность проявляют при эмоциональных и физических нагрузках, когда возрастает уровень катехоламинов. Как основные, так и побочные эффекты препаратов с внутренней симпатомиметической активностью выражены слабее, чем у адреноблокаторов, не имеющих таковой. С другой стороны, адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности, в отличие от препаратов, имеющих симпатомиметическую активность способны снижать сердечную и общую смертность больных ИБС, в том числе перенесших ИМ.

В настоящее время принято делить -адреноблокаторы также по степени липофильности:

• водорастворимые: атенолол, надолол, соталол;

• умеренно липофильные: метопролол, бисопролол, бетаксолол, окспренолол, пиндолол; ацебутолол;

• высоколипофильные: пропранолол, небиволол.

Фармакокинетические показатели -адреноблокаторов Препарат Биодоступность, Период Связь с Активные Выведение % полуэлиминации, белками, метаболиты печень почки ч % Пропранолол 30-40 2-5 90 + 100 Бисопролол 90 10-12 30 50 Окспренолол 25-60 1-4 80 - 100 Бетаксолол 90 12-24 50 25 Метопролол 50 3-4 10 - 100 Пиндолол 90 3-4 50 - 60 Ацебутолол 20-60 3-4 25 + 80 Надолол 30-40 12-24 25 - - Атенолол 40-50 6-9 5 - 10 Фармакокинетика -адреноблокаторов зависит от их липофильных и гидрофильных свойств. Липофильные -адреноблокаторы:

• хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта;

• подвергаются пресистемному метаболизму (50-85% дозы инактивируется при первичном прохождении через печень);

• на 80-95% связываются с белками плазмы;

• оказывают влияние на ЦНС;

• выводятся преимущественно печенью • при патологии печени дозу или частоту приемов препаратов необходимо снизить.

Гидрофильные -адреноблокаторы:

• плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта;

• не инактивируются при первичном прохождении через печень;

• присутствуют в крови преимущественно в виде свободных молекул;

• плохо проникают в головной мозг;

• элиминируются преимущественно почками;

• при патологии почек дозу или частоту приемов препаратов необходимо снизить.

Липофильность способствует проникновению -адреноблокаторов через гематоэнцефалический барьер. Блокада центральных адренорецепторов сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что имеет важное значение в развитии противофибрилляторного эффекта. По данным литературы, применение липофильных препаратов (клинически доказано для пропранолола, тимолола, метопролола) ведет к более значимому снижению частоты внезапной смерти у пациентов высокого риска. Липофильные -адреноблокаторы являются единственной группой лекарственных средств для медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (Kendall MJ, Lyncb KP, Hjalmarson A, Kjeksbus J.,1995).

Наиболее эффективны -адреноблокаторы при следующих нарушения ритма:

• суправентрикулярных аритмиях, когда СА или АВ узел является частью петли реентри. При этом -блокаторы увеличивают ПД и ЭРП в указанных структурах и прерывают аритмию.

• суправентирикулярных и желудочковых аритмиях, индуцируемых эмоциональным или психическим перенапряжением (развитие нарушения ритма в этом случае провоцируют катехоламины). адреноблокаторы тормозят медленный ток Са+ и а+ в фазу 4, что ведет к замедлению скорости спонтанной диастолической деполяризации в эктопическом очаге и устранению нарушений сердечного ритма.

• высокоэффективны в лечении и профилактике аритмий ишемического генеза, а также аритмий на фоне врожденных и приобретенных синдромов удлинения интервала QT. -блокаторы устраняют имеющий место при указанной патологии симпатический дисбаланс, ведущий к различиям в продолжительности рефрактерных периодов в миокарде. Таким образом, -блокаторы предупреждают появление аритмий, обусловленных неоднородностью рефрактерных периодов.

• желудочковых аритмиях при пролапсе митрального клапана • для лечения и профилактики нарушений ритма, возникающих в ходе хирургических операций и в постоперационном периоде (разумеется, про развитии фибрилляции желудочков необходима кардиоверсия) Для подбора эффективной дозы необходимо ориентироваться на достижение -блокирующего эффекта, о чем свидетельствует угнетение ЧСС на 18-22% как в покое (до 60-50 уд/мин), так и при нагрузке.

Побочные эффекты -адреноблокаторов • брадикардия (менее 50 ударов в мин);

• нарушение атриовентрикулярной проводимости;

• сердечная недостаточность;

• артериальная гипотония;

• ухудшение периферического кровотока (похолодание конечностей, ухудшение течения болезни Рейно);

• бронхоспазм;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.