WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

Купирование пароксизма мерцания предсердий: нагрузочная доза 1,251,5 г, при отсутствии эффекта через 1 ч еще 0,5-0,75 г, затем каждые 2 ч по 0,5-1,0г до купирования пароксизма или достижения суточной дозы; можно вводить препарат в/в: 1,0 г в/в (по 0,1г каждые 5 мин) со скоростью до мг/мин или в/в капельно в 100 мл 5% глюкозы со скоростью 20-30 мг/мин в течение 30-60 мин, затем по 0,25-0,5 г через 3-6 ч до купирования пароксизма или достижения суточной дозы; в/м 0,5 г каждые 3ч до купирования приступа или достижения суточной дозы.

Купирование ЖТ осуществляют парентеральным введение препарата.

При ЖЭ нагрузочная доза составляет 0,25-1,0 г, поддерживающая – 0,25-0,5 г каждые 3-6ч.

ДИЗОПИРАМИД (ритмилен)– оказывает незначительное влияние на АВ проводимость, что позволяет использовать его при АВ блокадах I-II степени. Дизопирамид увеличивает эффективный рефрактерный период дополнительных проводящих путей в большей степени, чем нормальных, что определяет его действенность при реципрокных АВ тахикардиях у больных с синдромом WPW. В отличие от хинидина не вызывает заметного адреноблокирующего действия, но обладает более выраженным антихолинергическим и отрицательным инотропным эффектами.

Фармакокинетика. Дизопирамид применяют как внутрь, так и в/в.

Препарат быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, связывается с белками плазмы на 50%, биотрансформируется в печени, выводится почками (около 50% в неизмененном виде и около 30% в виде метаболитов и с желчью (около15-20%), период полувыведения колеблется в диапазоне 5-7ч. Максимальный эффект препарата при пероральном введении развивается через 30-90 мин, при в/в – через 3-5 мин, продолжительность эффекта составляет 5-6 ч.

Лекарственные взаимодействия.

Употребление алкоголя в сочетании с дизопирамидом может привести к гипогликемии и гипотензии вследствие аддитивного эффекта.

Комбинирование дизопирамида с другими ААП может сопровождаться развитием их аддитивного действия на сердце. Нельзя назначать препарат за 48 ч до применения верапамила и в течение 24 ч после назначения последнего, так как зарегистрированы случаи смерти при их комбинации в указанном временном диапазоне.

Антихолинергические и антигистаминные средства I поколения усиливают атропиноподобные побочные эффекты дизопирамида.

Комбинирование инсулина с дизопирамидом может сопровождаться усиление гипогликемического эффекта.

Индукторы микросомальных ферментов печени снижают эффективность дизопирамида.

Побочные эффекты дизопирамида обусловлены его мощным антихолинергическим влиянием, препарат также значительно угнетает сократимость миокарда.

Основные показания к применению:

• желудочковые аритмии;

• пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;

• мерцательная аритмия;

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки, капсулы по 0,1 и 0,2 г. Разовая доза - 0,1-0,4 г (до 0,5 г), суточная доза – 0,4-0,8 г (до 1,6 г).

2. Ампулы по 0,05 г. Средняя разовая доза составляет 0,15 г, допустимая скорость введения – 30 мг/мин, поддерживающая – 0,3-0,мг/мин.

Нагрузочная доза препарата составляет 0,3 г, поддерживающая - 0,10,15 г каждые 6 ч; в случае отсутствия эффекта при купировании тахикардии дозу можно увеличить до 0,25-0,3 г каждые 6 ч (при тщательном мониторинге). В/в обычно дизопирамид вводят в дозе 0,15 г в течение 5 мин.

Средства подкласса IВ блокируя медленный ток ионов Na в клетку (фаза 4), подавляют повышенный автоматизм эктопических участков в желудочках. Усиливая выход К из клетки (фаза 2) укорачивают эффективный рефрактерный период и потенциал действия и таким образом, устраняя функциональные блокады, прерывают желудочковые аритмии, возникающие по механизму циркуляции волны возбуждения (рис.10).

Рис.10. Воздействие препаратов подкласса В на потенциал действия:

сплошная линия – исходный потенциал действия;

пунктирная линия – изменения потенциала действия, вызванные препаратами подкласса В.

Время взаимодействия противоаритмических препаратов подкласса IВ с натриевыми каналами составляет менее 300 мс, поэтому они незначительно влияют на максимальную скорость деполяризации (фаза 0) при нормальной ЧСС - действие препаратов подкласса IВ проявляется только после достижения достаточно высокой ЧСС.

Данные ААП взаимодействуют с натриевыми каналами в основном в фазе инактивации, а так как длительность ПД в миокарде предсердий и дополнительных путях проведения намного меньше, чем в миокарде желудочков и системе Гиса-Пуркинье, то антиаритмики, действующие во время инактивации, эффективны только при желудочковых аритмиях.

Поэтому препараты подкласса IВ имеют узкий спектр действия и применяются только при желудочковых тахиаритмиях с высокой частотой или желудочковых экстрасистолиях с коротким интервалом сцепления.

Средства подкласса IВ занимают особое место в ряду противоаритмических средств, так как обладают рядом весьма важных особенностей:

• отсутствие отрицательного дромотропного действия;

• очень слабое отрицательное инотропное действие;

• низкая частота аритмогенного эффекта;

• низкая токсичность;

• наличие высокой противофибрилляторной активности.

Поэтому использование препаратов данной группы допускается даже при аритмиях, сопровождающихся умеренными нарушениями функций автоматии, проводимости, сократимости, при наличии удлиненного интервала Q-T, а также является выбором для лечения желудочковых нарушений ритма сердца в острой стадии инфаркта миокарда и при интоксикации сердечными гликозидами.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне терапевтических доз встречаются редко. Возможно развитие гипотензии, головной боли, головокружения, сонливости.

ЛИДОКАИН является местным анестетиком, до настоящего времени остается средством выбора при желудочковых аритмиях во многих острых ситуациях. Однако уменьшился оптимизм в отношении профилактического назначения антиаритмика. По данным мета-анализа результатов многочисленных исследований в США и Европе, профилактическое введение больным с острым ИМ лидокаина, считавшегося ранее препаратом выбора, позволяет предотвратить ФЖ, но увеличивает вдвое летальность от асистолии (Man P.Y.K., Bril A., 1991). То есть была показана несостоятельность традиционной точки зрения на этот вопрос, а тактика профилактического введения лидокаина признана неоправданной. Однако, это мнение разделяется не всеми исследователями. В связи с тем, что данные об отрицательном влиянии лидокаина получены в условиях специализированных отделений, имеющих технологию постоянного мониторирования ритма сердца с оповещением о возникновении опасной аритмии и, соответственно, возможностью проведения электроимпульсной терапии в первую минуту аритмии, этот вывод и справедлив лишь для указанной категории учреждений и должен трактоваться, как факт доказанной большей эффективности электроимпульсной терапии по сранению с применением лидокаина в этих условиях (Лазутина О.М., 1998).

Фармакокинетика. В связи с низкой биодоступностью лидокаин применяется лишь парентерально. Препарат связывается с белками плазмы на 60-80%, биотрансформируется в печени с образованием активных метаболитов, выводится почками (10% - в неизмененном виде), период полувыведения составляет около 100 мин. Из недостатков лидокаина также следует отметить трудность поддержания в крови оптимальной концентрации, что связано с его быстрым разрушением. Так, терапевтический эффект препарата сохраняется до 20 мин при в/в введении и до 60-90 мин при в/м введении.

Лекарственные взаимодействия.

При комбинированном применении с другими ААП, противосудорожными средствами – производными гидантоина может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

-адреноблокаторы, циметидин могут замедлять печеночный метаболизм лидокаина и приводить к развитию побочных эффектов препарата.

Миорелаксирующее действие периферических миорелаксантов может увеличиваться при их сочетании с в/в введением больших доз лидокаина.

Побочные эффекты. Лидокаин является одним из наименее токсичных ААП. В больших дозах может вызвать гипотонию, из внекардиальных побочных эффектов, подобно другим местным анестетикам, вызывает в токсической концентрации неврологические нарушения: тошноту центрального происхождения, головокружение, парестезии, тремор, судороги.

Показания к применению – желудочковые нарушения ритма, особенно при инфаркте миокарда, гликозидной интоксикации, оперативных вмешательствах на сердце. Препарат противопоказан при наджелудочковых нарушения ритма, обусловленных синдромом WPW.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1. Ампулы по 0,5-1,0г. В/в струйно вводят 1-1,5 мг/кг за 2-5 мин., затем осуществляют поддерживающую инфузию со скоростью 2мг/мин; затем в случае необходимости – струйно 50-75 мг каждые 5-10 мин до общей дозы мг/кг. Доза лидокаина не должна превышать 200-300 мг/ч. В/м препарат вводят по 0,4-0,6 г каждые 3-4 ч (только 10% раствор).

Фармакокинетика и фармакодинамика отечественного аналога лидокаина ТРИМЕКАИНА сходна с таковыми его структурного предшественника. Схема введения аналогична таковой лидокаина: 80-120 мг струйно, затем капельно со скоростью 2-3 мг/мин до суммарной дозы 1,0 г.

В/м – по 0,3-0,4 г каждые 3-4 ч.

Другие препараты подгруппы действуют продолжительнее (мексилетин - до 6 часов, токаинид и фенитоин - до 8 ч) и применяется как парентерально, так и перорально.

МЕКСИЛЕТИН (мекситил, мекситил депо, риталмекс) сходен с лидокаином по химической структуре, клиническому действию и побочным эффектам.

Фармакокинетика. При пероральном приеме всасывается примерно 90% препарата, связывается с белками плазмы 60-75% мексилетина.

Максимальный эффект препарата развивается через 2-3 ч. Терапевтическая концентрация мексилетина имеет очень маленькие пределы колебания (1-мкг/мл). Биотрансформируется в печени в неактивные метаболиты примерно 85-90% препарата. Выделяется мексилетин преимущественно желчью, лишь 10% препарата в неизмененном виде выводится почками, период полувыведения составляет 10-12 ч.

Лекарственные взаимодействия.

Снижение эффективности мексилетина возможно при его сочетанном применении со средствами, закисляющими мочу (аммония хлорид, аскорбиновая кислота, калия или натрия фосфаты), усиление основных и побочных эффектов - при комбинации с ощелачивающими мочу препаратами (антациды, ингибиторы карбангидразы, цитраты).

При комбинированном применении с другими ААП может увеличиваться риск развития побочных эффектов со стороны сердца.

Метоклопрамид усиливает всасывание мексилетина.

Индукторы ферментов печени ускоряют метаболизм мекилетина и снижают его эффективность.

При комбинированном применении теофиллина с мексилетином период полувыведения теофеллина может увеличиваться, приводя к повышенному риску развития его побочных эффектов.

Побочные эффекты препарата носят преимущественно неврологический характер (головокружение, тремор, нарушения слуха и зрения, нарушения сна и др.), часто развивается тошнота Показанием к применению мексилетина являются желудочковые нарушения ритмя.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки, капсулы по 0,2, 0,05 и капсулы-депо по 0,36 г. Разовая доза - 0,2-0,4 г (до 0,6 г), суточная доза 0,6 – 0,8 г (до 1,2 г). Нагрузочная доза препарата составляет 0,4-0,6 г, затем по 0,15-0,35 г через 8 ч.

2. Ампулы по 0,25 г. Средняя разовая доза составляет 0,25 г, допустимая скорость введения - 50мг/мин, поддерживающая – 2-4 мг/мин в течение 3 ч, затем – 1 мг/мин.

ТОКАИНИД похож по фармакокинетическим и фармакодинамическим параметрам на мексилетин. В клинической практике используется редко, так как может вызвать аплазию костного мозга и фиброз легких.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки по 0,4 и 0,6 г. Разовая доза - 0,2-0,6 г (до 1,0 г), максимальная суточная доза – 2,4 г. Принимают по 0,2-0,6 г каждые 8 ч или по 0,4-1,0 г каждые 12 ч.

2. Ампулы по 0, г. В/в болюсом вводят 0,08 мг, затем – в/м 0,4 г.

ФЕНИТОИН (дифенин, дифенилгидантоин натрия) изначально использовался в качестве противоэпилептического средства, в дальнейшем было установлено, что препарат обладает и антиаритмической активностью.

Фенитоин по своим электрофизиологическим механизмам действия и побочным реакциям похож на лидокаин.

Фармакокинетика. Препарат применяется как внутрь, так и парентерально. Абсорбируется фенитоин из желудочно-кишечного тракта очень медленно, максимальная концентрация в крови регистрируется через 8-12 ч. Препарат на 90% связывается с белками плазмы, биотрансформируется в печени до неактивных соединений, выводится преимущественно с желчью (период полувыведения составляет в среднем ч). Устойчивый противоаритмический эффект развивается через 6-12ч.

Лекарственные взаимодействия.

Фенитоин является сильным индуктором цитохрома Р-450, поэтому он ускоряет биотрансформацию хинидина, дизопирамида, мескилетина, витаминов В12, К и Д и др.

Из побочных эффектов препарата преобладают неврологические нарушения, диспепсия, возможно развитие гиперплазии десен, анемии, лимфаденопатии, артралгии.

Показания к применению - является препаратом выбора при желудочковой аритмии, обусловленной интоксикацией сердечными гликозидами.

Формы выпуска, дозы и режим применения.

1.Таблетки по 0,1, 0,05, 0,03 г, капсулы по 0,1 и 0,03 г. Разовая доза - 0,1-0,2 г (до 0,5 г), суточная доза – 1,0 г в I день (по 0,2 г 5 раз), во II и III день по 0,5 и 0,4 г соответственно, поддерживающая доза - 0,3-0,5 г/сутки.

2. Ампулы по 0,25 г. В/в вводят 0,2 – 0,3 г со скоростью 25 мг/мин, затем по 0,05-0,1 каждые 5 мин (общая суточная доза- 1,0 г), затем 0,4-0,г/сутки.

Средства подкласса IС устраняют автоматическую активность, подавляя медленный ток Na в клетку в фазу 4, сильно угнетают проводимость путем подавления быстрого входящего тока Na (фаза 0). На потенциал действия кардиомиоцитов предсердий и желудочков препараты подкласса С практически не влияют, однако увеличивают его в АВ узле, дополнительных путях проведения (рис.11).

Рис.11. Воздействие препаратов подкласса С на потенциал действия:

сплошная линия – исходный потенциал действия;

пунктирная линия – изменения потенциала действия, вызванные препаратами подкласса С.

Время блокирования натриевых каналов составляет более 1500 мс, поэтому эффект препаратов проявляется даже при нормальной ЧСС. При увеличении ЧСС блокада усиливается, поэтому ААП подкласса С эффективны при любой тахиаритмии и экстрасистолиях с различным интервалом сцепления.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.