WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Вид обезвоживания определяется преимущественными потерями жидкости и электролитов. Так, холера сопровождается классическим соледефицитным эксикозом, секреторные вирусные энтериты чаще протекают по изотоническому типу.

Вододефицитное обезвоживание развивается при наличии у ребенка длительно повышенной температуры или выраженной одышки, приводящих к потере воды с усиленной перспирацией.

Диагностика водно-электролитных нарушений должна основываться на данных анамнеза, клинической картины и лабораторных показателях.

Многообразие возможных вариантов клинических проявлений ОКИ требует дифференциальной трактовки полученных данных. Это связано с тем, что направленность патогенетической терапии при токсикозе и эксикозе различны. Сложность патогенетических звеньев, требующих как наводнения сосудистого русла, так и дегидратации, создают значительные трудности в ведении таких больных, однако приоритетным следует считать наличие токсикоза. Основные усилия врача должны быть направлены на нормализацию периферического кровообращения и ликвидацию тканевой гипоксии.

Лечение кишечного токсикоза Наличие клиники токсикоза у ребенка всегда требует экстренной и динамичной терапии, объем которой определяется стадией токсикоза.

Антибактериальная терапия является обязательной составной частью лечения.

Нарушения периферической микроциркуляции диктует необходимость внутривенного введения всех препаратов, в том числе и антибиотиков. До установления этиологии ОКИ показано использование антибиотиков широкого спектра действия, обладающих бактерицидным эффектом. Выбор стартового препарата определяется возможностью лечебного учреждения. Оптимальные стартовые антибактериальные средства представлены в табл. 4.

После выведения из состояния кишечного токсикоза (1 – 3 дня) переходят на внутримышечное или оральное введение препаратов.

Табл.Выбор антибиотика для старт-терапии тяжелых форм кишечных инфекций у детей Предполагаемая Препарат выбора Рекомендуемые этиология ОКИ дозы (мг/кг/сутки) Сальмонеллы Цефтазидим (фортум, мироцеф) 100 мг Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг Тиенам 60 мг Меропенем (меронем) 60 мг Шигеллы Амикацин (амикин, ликацин) 10 –15 мг Тобрамицин (бруламицин) 5 мг Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг Стафилококковая Амикацин (амикин, ликацин) 10 – 15 мг инфекция Амоксиклав 40 мг Цефтриаксон (лонгацеф,роцефин) 100 мг Ванкомицин 40 мг Эшерихии Амикацин (амикин, ликацин) 10 –15 мг Тобрамицин (бруламицин) 10 –15 мг Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг Условно-патогенные Цефтазидим (фортум, мироцеф) 100 мг энтеробактерии Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг Тиенам 60 мг Меропенем (меронем) 60 мг Кампилобактеры Кларитромицин 15 мг Канамицин 50 мг Рокситромицин 5 мг Иерсинии Левомицетин-сукцинат 50 мг Нетромицин 6 – 7 мг Обязательным компонентом лечения является патогенетическая терапия, объем которой определяется фазой токсикоза. Основные препараты для ее проведения представлены в табл.5.

Табл.Принципы лечения инфекционного токсикоза в зависимости от стадии 1 стадия – спазм периферических сосудов, ирритативно-сопорозное состояние Сосудорасширяющие препараты 1. Папаверин 2% - 0,2 мл/год 2. Дибазол 0,5% - 0,2 мл/год 3. Эуфиллин 2,4% - 0,5–1 мг/кг 4. Ганглиолитики:

пентамин 5% или бензогексоний 2,5% - до 1 года 0,1 мл/кг, старше года – 1–мг/кг Дезагреганты Курантил 0,5% - 3мг/кг/сутки в 2-3 приема Кортикостероиды Преднизолон 1-2 мг/кг Коллоидные препараты:

Реополиглюкин 20 мл/кг/сутки в 2 приема Объем в/в инфузии - 2/3 ФП Респираторная поддержка Кислород через носовые катетеры 2 стадия – кома, судороги, отсутствие реакции на сосудосуживающие препараты Снижение симпатоадреналовой активности:

Нейроплегики Дроперидол 0,25% - 0,1 мг/кг Симпатомиметики Допамин 2-5 мкг/кг/мин Кортикостероиды Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки Дексаметазон 0,5 – 1 мг/кг/сутки Дезагреганты Курантил 0,5% - 3-5 мг/кг/сутки Диуретики Лазикс 2 мг/кг/сутки Объем в/в инфузии 100% ФП Экстракорпоральная детоксикация Гемосорбция Респираторная поддержка Повышенная концентрация кислорода, дыхание с положительным давлением на выдохе 3 стадия – кома, нет реакции на противосудорожные препараты, симптом «белого пятна» более 30 сек.

Симпатомиметики Допамин 8 – 10 мкг/кг/мин Коррекция КЩС Сода 4% - 200 мг/кг Кортикостероиды Преднизолон 5 – 10 мг/кг/сутки Дексаметазон 1 мг/кг Коррекция ДВС-синдрома Свежезамороженная плазма 10 мл/кг Объем в/в инфузии Диурез + патологические потери и потери с перспирацией Экстракорпоральная детоксикация Гемособция или плазмоферез Респираторная поддержка ИВЛ Базисная патогенетическая терапия токсикоза состоит в применении средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего – катехоламинов, обусловливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной стадии токсикоза – нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литических смесей. При отсутствии эффекта или в тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий адренолитическим, нейроплегическим, анальгизирующим и противосудорожным эффектами. Показано введение дофамина (допамина), обладающего противоположным норадреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).

При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих правил:

1. Литическую смесь вводят немедленно в ирритативную фазу;

2. Интервалы между введениями литической смеси зависят от тяжести состояния ребенка;

3. При наличии признаков нарушения гемодинамики, шока, адренолитики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии.

4. Длительность нейровегетативной блокады должна быть как можно короче.

Обязательной составной частью лечения кишечного токсикоза является инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови и улучшение реологии, ускорение выведения токсинов из организма, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, обеспечение энергетических потребностей и поддержание их на должном уровне до периода полноценного орального питания.

При проведении инфузионной терапии необходимо определить:

1. Общий объем жидкости на сутки (V сут).

При кишечном токсикозе суточное количество жидкости, необходимое ребенку, определяют по формуле:

V сут = ФП + ДЖ + ППП, где ФП – физиологическая потребность, рассчитанная по номограмме Абердина;

ДЖ – дефицит жидкости, определяется степенью дегидратации;

ППП – продолжающиеся патологические потери, которые складываются из потерь с жидким стулом, рвотой, одышкой и потоотделением.

Примерные величины потерь при различных состояниях • Понос: умеренный – 30 –40 мл/кг сильный - 60 – 70 мл/кг профузный – 120 мл/кг • Рвота – 20 мл/кг • Лихорадка – 10 мл/кг на каждый градус свыше 37оС при длительности лихорадки более 6 часов • Одышка – 10 мл/кг на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы в течение 6 и более часов • Парез кишечника – 20 мл/кг Продолжающиеся потери – величина, которая учитывается каждые 6-8 часов и вносится в качестве поправки в расчет объема инфузионной терапии.

2. Качественный состав переливаемой жидкости.

Состав вводимых растворов, их соотношение определяется наличием токсикоза в сочетании с различными типами эксикоза.

Количество коллоидных препаратов на сутки не должно превышать 20-25 мл/кг.

Глюкозо-солевые растворы составляю разницу между общим объемом жидкости и количеством коллоидов. Именно они являются основой инфузионной терапии.

Чем меньше возраст ребенка, тем меньший объем солевых растворов может быть введен. Это связано с низкой концентрационной функцией почек, физиологическим гиперальдостеронизмом, низкой способностью высвобождения глюкозы из печени и угрозой развития гипогликемического состояния у детей первого полугодия жизни при массивном введении только солевых растворов. Объемные соотношения глюкозы и солей представлены в табл. 6.

Таблица Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от возраста ребенка и типа дегидратации (глюкоза/соль) Вид дегидратации Возраст Вододефицитная Изотоническая Соледефицитная Первые 6 мес 3 : 1 2 : 1 1 : Старше 6 мес 2 : 1 1 : 1 1 : Стартовый раствор определяется ведущим клиническим синдромом. При выраженном нарушении периферической гемодинамики старт-терапию начинают с реополиглюкина, при преобладании симптомов дефицита воды – 10% раствором глюкозы с инсулином, при соледефицитной дегидратации – полиионными растворами солей. Выбор солевого раствора зависит от содержания электролитов в крови ребенка.

3. Объемно-временные соотношения этапов регидратационной терапии и скорость переливания.

Рассчитанное на сутки количество жидкости распределяют на несколько этапов, каждый из которых решает свою задачу. На каждый этап рассчитывают как общий объем жидкости, так и темп ее вливания.

Этапы регидратационной терапии При наличии клиники эксикоза III – IV степени, сопровождаюшихся декомпенсацией кровообращения, вводится дополнительный этап (I) – этап ликвидации декомпенсированной гиповолемии.

1 этап: Ликвидация декомпенсированной гиповолемии Время этапа – 2 часа Расчетный объем жидкости – 30 мл/кг/час (60 мл/кг за 2 часа) Критерий эффективности – повышение АД свыше 70 мм рт.ст.

2 этап: Ликвидации гиповолемии Время этапа – 6-8 часов Расчетный объем вводимой жидкости – 1/3 – от общего объема Критерий эффективности – нормализация почасового диуреза 3 этап: Окончательная ликвидация обезвоживания Время этапа – 7 – 24 часа Расчетный объем вводимой жидкости – оставшееся количество растворов Для каждого из этапов определяется скорость введения растворов. Для расчета скорости введения используют табл. 7.

Во время терапии необходимо проведение непрерывного клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя:

1. Измерение массы тела ребенка (2 раза в сутки). При правильно проводимой терапии изменения массы тела не должны превышать 10% от исходного уровня (оптимально - соответствовать исходному дефициту жидкости).

2. Определение диуреза (особенно его почасового уровня).

3. Регистрация потерь с рвотой и поносом.

4. Определение каждые 8 – 12 часов электролитов крови, гематокрита, рН, гемоглобина, осмолярности крови.

Таблица Количество переливаемой жидкости при различной скорости введения Скорость инфузии (капли в минуту) Инфузионная среда 10 20 30 Глюкоза 27 мл/час 56 мл/час 89 мл/час 108 мл/час Солевые растворы 25 мл/час 50 мл/час 75 мл/час 100 мл/час Гемодез 30 мл/час 63 мл/час 98 мл/час 130 мл/час Реополиглюкин 41 мл/час 82 мл/час 123 мл/час 164 мл/час Кровь (консервир.) 60 мл/час 112 мл/час 188 мл/час Желатиноль 36 мл/час 80 мл/час 123 мл/час 169 мл/час Коррекция дисэлектролитемий Введение глюкозы, повышающее ее уровень в плазме крови, сопровождается небольшим, но статистически достоверным снижением уровня кальция, магния и фосфатов. Массивное одномоментное введение глюкозы может приводить к гипотонической гипергидратации головного мозга (вплоть до отека-набухания) за счет гипонатриемии, признаками которой являются возбуждение тошнота, тремор, клоникотонические судороги.

Для профилактики данного осложнения растворы глюкозы следует вводить дробно, чередуя с введением растворов солей.

Снижение калия ниже 4 ммоль/л в сыворотке крови можно рассматривать как гипокалиемию, проявляющуюся симптомами нарушения сердечно-сосудистой и нервной системы. Дети становятся вялыми, отмечается общая мышечная гипотония, гипорефлексия, тахикардия, глухость сердечных тонов, парез кишечника.

Восстановление дефицита калия возможно только при сохраненной функции почек (количество мочи у детей 1 года – 2 мл/кг/час) и только постепенно. Для его полной компенсации необходимо несколько дней. Расчет необходимого количества калия осуществляется по формуле:

(К+ (норм) – К+ (факт) ) х масса тела Дефицит К (ммоль/л) = ------------------------------------------------ У новорожденных детей даже при эксикозе III степени количество натрия ограничивается 5 мэкв/кг, калия – 2 мэкв/кг в первые сутки из-за склонности к развитию гипернатриемии и гиперкалиемии.

При возмещении дефицита калия необходим частый контроль за его содержанием в крови. В качестве основного восполняющего раствора используют 7,5% раствор хлористого калия, 1 мл которого соответствует 1 ммоль калия. Его необходимо равномерно распределить во вливаемых растворах глюкозы так, чтобы концентрация KCl составляла не более 1% (т.е. на 100 мл глюкозы не более 10 мл 7,5% раствора KCl ).

При введении раствора глюкозы с хлористым калием в нее следует дополнительно назначить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г сухой глюкозы.

При повышении калия в сыворотке крови свыше 6 ммоль/л развивается клиника гиперкалиемии: нарушение сознания, слабость, парастезии, аритмия желудочков.

Значение калия в крови более 8-9 ммоль/л является смертельным – остановка сердца.

Уровень калия в крови, превышающий максимальные нормальные значения (свыше 5,ммоль/л), требует немедленной терапии, которая включает себя инфузию 10% глюкозы с инсулином ( при отложении гликогена в печени калий связывается), быстрого введения глюконата кальция и 20 мл 4% раствора соды, которая регулирует содержание калия путем повышения значения рН.

Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в плазме ниже ммоль/л и проявляется падением АД, нарушением периферического кровообращения, слабостью, анорексией, почечной недостаточностью. При умеренном снижении натрия достаточно назначение кровозаменителей и солевых растворов. Для экстренной коррекции используют 10% хлористого натрия в 0,58 мл которого содержится 1 ммоль натрия.

Гипернатриемия наблюдается при содержании натрия в сыворотке крови более ммоль/л и проявляется сонливостью, повышенной чувствительностью к различным раздражителям, ознобом, жаждой, мышечными судорогами, снижением диуреза. Лечение заключается в прекращении введения солевых растворов и экстренном назначении 10% глюкозы в сочетании с диуретиками.

Гипокальциемия корригируется назначением лактата или глюконата кальция.

Одной из задач инфузионной терапии является коррекция сдвигов показателей кислотно-щелочного равновесия – КЩР. Профилактика и лечение метаболического ацидоза проводится адекватным восполнением ОЦК, коррекцией водно-электоролитных нарушений. При неэффективности используется оральное или парентеральное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, количество которого определяется после исследования КЩР по формуле:

ВЕ х масса тела (в кг) 4% раствор NaHCO3 (мл) = ------------------------------- где ВЕ – дефицит оснований.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.