WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
1 ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей:

патогенез, клиника, лечение Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград – 2003г.

2 УДК 616.34:616.9-002.1-053.2-083.98-085-092(07) ББК 57.33+54.133+53.5я 7 Л.В. Крамарь, В.А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие для студентов медицинских вузов. - Волгоград, 2003. - 50с.

В настоящем учебном пособии представлены патогенез, клиника и диагностика наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей: гипертермического, судорожного синдромов, энцефалических реакций, токсикоза с эксикозом, синдромов Рея и гемолитикоуремического. Рассмотрены алгоритмы оказания неотложной помощи и лечение этой тяжелой патологии. Подготовлено в соответствии с Программой по детским инфекционным болезням для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений, М., ГОУ ВУНМЦ, 2000, и в соответствии с Программой по педиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений, М., ГОУ ВУНМЦ, 1997..

Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, однако будет полезно и может использоваться в работе врачами-интернами, клиническими ординаторами, педиатрами и инфекционистами. Печатается по решению Центрального методического Совета Волгоградского государственного медицинского университета (протокол №2 от 29.01.03).

Рецензенты:

А.А. Шульдяков - зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией Саратовского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор;

О.В. Тихомирова - руководитель отдела кишечных инфекций НИИ Детских инфекций МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, доцент кафедры инфекционных болезней у детей ФПК и ИПП СПбПМА, д.м.н..

Утверждено Учебно-методическим объединением Министерства образования РФ и Министерства Здравоохранения РФ по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (УМО – 71, от 18 февраля 2003 года).

© Волгоградский государственный медицинский университет Введение Конец XX века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире. Изменение этиологической структуры заболеваемости, рост числа младенцев с неблагополучным перинатальным анамнезом, ухудшение экологической обстановки – все это отягощает течение инфекционных заболеваний у детей.

Число острых инфекций, требующих интенсивной терапии, продолжает расти. За последние годы этиологическая структура патологии, сопровождающейся развитием острых инфекционных токсикозов у детей, значительно изменилась. Наряду с уменьшением частоты бактериальных диарей отмечается возрастание удельного веса вирусных и вирусно-бактериальных поражений желудочно-кишечного тракта, увеличивается число детей с аллергической настроенностью и неблагоприятным преморбидным фоном. Во всем мире регистрируется высокая заболеваемость генерализованными формами ОКИ, чему способствует повсеместный рост устойчивости возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам.

Инфекционные болезни в настоящее время остаются ведущей причиной возникновения неотложных состояний у детей, требующих энергичной терапии на всех этапах оказания медицинской помощи. Недооценка роли инфекций в развитии тяжелой патологии детского возраста, особенно неотложных состояний, является главной причиной высокой больничной летальности, особенно среди детей первого года жизни. Все это усиливает интерес врачей к токсическим состояниям, а новые достижения современной медицины требуют пересмотра представлений и преемственности терапии на различных этапах.

Изучение токсических состояниях у детей при ОКИ является обязательной частью типовой учебной программы для студентов педиатрического и лечебного факультета по детским инфекционным болезням. Однако в имеющейся учебной литературе материал представлен в недостаточном объеме, разрозненно и бессистемно. В представленной разработке с учетом современных достижений даны патогенез, алгоритмы диагностики и лечения таких токсических состояний как гипертермический и судорожные синдромы, нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, гемолитико-уремический синдром и синдром Рея.

Все они рассмотрены с позиций угрозы жизни ребенка в зависимости от вероятности и скорости наступления неблагоприятного исхода.

Методические рекомендации, в первую очередь, рассчитаны на врачей, работающих на догоспитальном этапе и в стационаре, поэтому в их основе лежат признаки, которые можно получить путем простого физикального обследования больного. Вместе с тем, они включают оценку и более глубокого обследования, которое проводится в условиях отделения неотложной терапии.

С осознанием ведущей роли инфекций в патологии человека, открываются перспективы овладения принципами рациональной терапии ОКИ у детей, направленных на лечение больных с использованием новейших этиологических и патогенетических средств лечения. Надеемся, что предложенные методические рекомендации будут полезны для как для студентов, так и для врачей общей практики.

Факторы, влияющие на развитие токсических состояний у детей Развитию токсических состояний у детей младшего возраста способствует недостаточность систем элиминации и, прежде всего, макрофагально-лимфоцитарной системы. Предрасполагающим фактором является наличие неблагоприятного преморбидного фона: токсикоз второй половины беременности у матери, заболевания перинатального периода, недоношенность, ранний (до 4-х месяцев) перевод на искусственное вскармливание, интеркурентные инфекции и др. Кроме того, развитию токсикоза способствует ряд анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста (табл.1).

Таблица Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, предрасполагающие к развитию острого инфекционного токсикоза Возрастная особенность Клиническое значение Низкая продукция Легкое проникновение возбудителя иммуноглобулинов и быстрое их через эпителий желудочнопотребление кишечного и респираторного тракта Быстрая истощаемость факторов Возможность ранней генерализации неспецифической защиты вирусного и бактериального (интерферонов, комплемента, процесса пропердина, -лизинов и др.) Низкая активность нейтрофилов Блокада РЭС системы при избыточном накоплении продуктов воспаления Малая дифференцировка коры Склонность к диффузным мозговым головного мозга реакциям Преобладание белого вещества Быстрое развитие отека мозга головного мозга Незаконченная миелинизация Склонность к судорогам, стриарных путей, преобладание двигательные гиперкинезы и тонуса паллидарной системы автоматизмы Высокая активность гипокампа Быстрое развитие судорог при гипоксических состояниях Преобладание тонуса Склонность к гипертермии и симпатической нервной системы нарушению периферического кровотока Преобладание объема внеклеточной Относительно большая, чем у воды над внутриклеточным, низкий взрослых, потребность в воде и процент фиксированной жидкости в электролитах интерстициальном пространстве. Быстрая декомпенсация при потерях Низкая концентрационная способ- жидкости и электролитов ность почек, больший процент «обязательных» потерь воды почками Меньший запас макроэргов и Склонность к внутриклеточным быстрое истощение натриево- отекам, быстрой потере калия калиевого насоса «Физиологический» дефицит Быстрое возникновение буферных оснований крови метаболического ацидоза Большая проницаемость легочных Быстрое возникновение отека капилляров легких (при давлении в левом предсердии 15-20 мм рт.ст, тогда как у взрослых – при 30 мм рт.ст.) Лихорадка и гипертермический синдром Большинство острых кишечных инфекций протекает с повышением температуры тела – лихорадкой. Лихорадка – это защитная реакция организма против вирусной и бактериальной агрессии. На ее фоне формируется полноценный иммунный ответ:

происходит активация лимфоцитов, интерфероногенеза, выработки иммуноглобулинов и факторов неспецифической резистентности. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильных цифр, уровень продукции -интерферона и фактора некроза опухолей (TNF ) резко уменьшается, замедляется продукция пропердина, комплемента, -лизинов и др.

При большинстве кишечных инфекций температура редко превышает 39,5оС, что, при хорошей переносимости, не представляет какой-либо опасности для детей старше месяцев.

В силу этого назначение жаропонижающих средств показано только:

1. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре тела свыше 38оС.

2. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких – при температуре свыше 38,5оС.

3. Детям первых 3 месяцев жизни – при температуре выше 38оС.

Неотложным является гипертермическое состояние, обусловленное уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов и нарушения микроциркуляции.

Признаки гипертермического состояния:

• Стойкое повышение температуры тела выше 40оС в течение 3-6 часов у новорожденных и 6 часов у детей раннего возраста.

• Пестрая, серовато-лиловая, «мраморная» окраска кожи.

• Холодные на ощупь конечности, несмотря на жар.

• Нарушения гемодинамики.

За последние 20 лет список препаратов, использующихся в качестве жаропонижающих средств у детей, пересмотрен. Из него исключены амидопирин, фенацетин, аспирин. В настоящее время ВОЗ рекомендовано исключение из списка метамизола натрия (Анальгина), что связано с риском развития агранулоцитоза и коллаптоидных состояний при гипертермии. Этот препарат может быть использован только как обезболивающее средство или для быстрого снижения гипертермии по особым показаниям.

В детской практике не должны также применяться препараты, содержащие родственный аспирину салициламид, свечи Цефекон (с фенацетином) и Цефекон-М (с амидопирином).

Препаратами выбора для лечения гипертермического состояния у детей являются парацетамол (10 –15 мг/кг на прием, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг) и ибупрофен (5-10 мг/кг на прием).

При необходимости быстро снизить температуру используется литическая смесь в состав которой входят пипольфен 2,5% (0,2 мл/год жизни), папаверин 2% (0,2 мл/год жизни) и, что менее желательно, анальгин 50% (0,1-0,2 мл на 10 кг веса).

Судорожный синдром В патологии детского возраста особенное значение приобретает симптоматический судорожный синдром в связи с высокой частотой встречаемости. Большинство исследователей указывают на повышенную судорожную готовность детей младшего возраста, связанную с недостаточной миелинизацией проводящих путей и незрелостью тормозных механизмов коры головного мозга. Высокая частота развития судорог объясняется низким порогом возбудимости ЦНС, склонностью к диффузным реакциям в силу морфологической и функциональной незрелости мозговой ткани, высокой гидрофильностью и сосудистой проницаемостью мозга, что способствует быстрому развитию его отека.

Причины развития судорог у детей отличаются полиэтиологичностью: травмы головного мозга, опухоли, расстройства обмена веществ (гипогликемические, гипокальциемические судороги), нарушения функции почек и печени (острая почечная и печеночная недостаточность).

Фебрильные судороги Фебрильные судороги обычно возникают при температуре тела 39оС и выше. У предрасположенных детей они могут появиться и при более низкой температуре.

Фебрильные судороги развиваются как крайнее выражение мышечной дрожи, усиливающей теплопродукцию. Но у части детей они могут быть обусловлены очагом активности в коре головного мозга, и, в этом случае, по происхождению они близки к эпилептическим («фебрильно провоцируемая эпилепсия»). Наиболее часто возникают простые генерализованные кратковременные тонические или клонико-тонические судороги (без последующей спутанности и нарушения сознания или других расстройств), длительность которых не превышает нескольких минут. Иногда родители указывают лишь на кратковременные мышечные подергивания.

Неотложным состоянием являются длительные (более 15 минут), повторные или фокальные фебрильные судороги, требующие неотложных лечебных мероприятий и последующего неврологического обследования (в том числе ЭЭГ).

Лечение 1. Ребенка с генерализованными судорогами следует уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания.

2. Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов и аспирации.

3. Если судороги закончились, но температура остается высокой, следует дать парацетамол (10 мг/кг).

4. Если на фоне гипертермии приступы судорог продолжаются, вводят литическую смесь.

5. Для купирования судорог используют диазепам (реланиум, седуксен) 0,5% - 0,5 мг/кг в/м, при отсутствии эффекта – ГОМК (натрия оксибутират) 20% - 80 - 100 мг/кг.

Наиболее значимой причиной судорог при инфекционной патологии у детей являются энцефалическая реакция и нейротоксикоз.

К энцефалическим реакциям относятся общемозговые нарушения в форме генерализованных судорог, бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, различных степеней нарушения сознания, которые возникают у детей на фоне различных токсических состояний (А.П.Зинченко,1986).

Наиболее характерными особенностями энцефалических реакций являются:

• отсутствие этиологической специфичности;

• общемозговой тип нарушений;

• исход без стойкого церебрального дефекта.

Клинически выделяют 2 основные формы энцефалических реакций: судорожную, которая преобладает у детей раннего возраста, и делириозную – типичную для старших детей с сформированным ассоциативным мышлением.

Для обозначения судорожной формы энцефалической реакции часто используются термины «фебрильные судороги», «фебрильно провоцируемая эпилепсия», однако фебрилитет не всегда является обязательным условием возникновения судорожного синдрома. В основе развития судорожного синдрома при энцефалических реакциях и нейротоксикозе лежат циркуляторные нарушения, возникающие, прежде всего, в больших полушариях мозга. Это подтверждается клоническим и клонико-тоническим характером судорог. Им обычно предшествует высокая судорожная готовность (взрагивание, мышечные подергивания, высокие рефлексы).

Наиболее часто судорожный синдром является одним из основных проявлений нейротоксикоза. Однако выраженность нейротоксического синдрома и тяжесть его течения определяется инфекционным процессом, тогда как энцефалические реакции больше зависят от преморбидного состояния ЦНС.

Среди детей, составляющих группу высокого риска развития судорожного синдрома, можно выделить несколько категорий:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.