WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

2. ЭКГ-обследование, в том числе ЭКГ родителей и сибсов. На современном этапе требования к исходной ЭКГ несколько изменились. Показано проведение съемки ЭКГ в трех позициях: клино-(лежа), орто-(стоя) и после небольшой физической нагрузки, что позволяет выявить изменения характеристик водителя ритма, состояние процесса реполяризации миокарда и многие другие вегетозависимые нарушения. При подозрении на нарушения ритма, необходимо так же записать длинную ленту ЭКГ (не менее 3 м), т.к. часто НРС имеют непостоянный характер и на короткой ленте они или совсем не успевают проявиться или будут упущены важные детали аритмии.

3. Холтеровский мониторинг (ХМ) - длительная регистрация ЭКГ (сутки и более) на специальный регистратор с последующей расшифровкой на специальной аналитической системе. Метод доступен для любого возраста, в т.ч. и для новорожденных детей. На сегодняшний день метод является ведущим в обследовании детей с НРС. Уникальность метода в том, что регистрация ЭКГ проводится без ограничения свободной активности пациента. Метод не имеет противопоказаний.

Для правильного анализа необходимо знать нормативы значений параметров ХМ, тем более, что они несколько отличаются от таковых при стандартной ЭКГ покоя. В целом основными показателями «нормальной» суточной ЭКГ при ХМ у детей являются:

- Короткие паузы ритма от 1000мс у новорожденных и до 1500 мс у подростков;

- Подъем сегмента ST до 2мм у детей старше 10 лет в ночное время;

- Изменение амплитуды зубца Т в положительном диапазоне;

- Наличие кратковременных эпизодов миграции водителя ритма (наблюдается у 54% здоровых детей), выскальзывающих комплексов и ритмов, особенно в ночное время;

- Максимальная продолжительность инт. QT до 400 мс у новорожденных и до мс у подростков, независимо от уровня ЧСС. Значение инт. QT связано с высоким риском развития злокачественных желудочковых тахиаритмий. при его удлинении или укорочении. При этом любой генез изменения инт. QT (врожденный или приобретенный) является одинаково опасным;

- Наличие одиночной редкой экстрасистолии. Максимально допустимое количество наджелудочковых экстрасистол – не более 20 в час, желудочковых – не более 10-15 в час. Достоверно чаще у здоровых детей экстрасистолия регистрируется в покое, при брадикардии. Для здоровых детей не характерна полиморфная, парная и групповая экстрасистолия.

- Максимальная ЧСС при синусовом ритме большого значения не имеет и в основном зависит от возраста и уровня физической нагрузки;

- Критерии патологической брадикардии при ХМ (нижний предел ЧСС):

новорожденные – менее 80 уд/мин дети 2-6 лет – менее 60 уд/мин дети 7-11 лет – менее 45 уд/мин подростки 12-16 лет – менее 45 уд/мин подростки 12-16 лет – менее 40 уд/мин - Циркадный индекс (ЦИ)- специфический только для ХМ показатель.

Зарекомендовал себя как наиболее информативный при оценке профиля ЧСС.

Определяется как отношение среднего дневного и ночного уровней ЧСС.

Нормативная величина не зависит от пола и возраста и составляет у детей старше лет и взрослых – 1,24 – 1,45 (нормальный циркадный профиль сердечного ритма).

ЦИ менее 1,2 – ригидный циркадный профиль ритма, может быть признаком снижения вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация» сердца).

Клинически это ассоциировано с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти. ЦИ больше 1,5 – усиление циркадного профиля ритма, признак повышенной склонности к пароксизмальным нарушениям ритма. Это больные с выраженным усилением тонуса вагуса – ваготоники (днем ритм снижен или нормальный, ночью – глубокая брадикардия), тоже наблюдается у активно тренирующихся спортсменов.

4.Стресс-тесты (велоэргометрия – ВЭМ, тредмил) – позволяют определять не только толерантность к физической нагрузке, но и прогнозировать изменения тех или иных НРС, позволяют выявить скрытые нарушения ритма и проводимости. Применяются:

- при дифференциации экстрасистолии (если экстрасистолы обусловлены повышением тонуса вагуса, то при нагрузке они исчезают или их количество уменьшается);

- для уточнения происхождения нарушений проводимости (если последние обусловлены повышением тонуса вагуса, то при нагрузке они исчезают, если связаны с органическим поражением миокарда, то останутся без заметных изменений);

- для оценки прироста ЧСС при брадикардиях; для оценки функциональной активности синусового узла при его дисфункциях;

- при трактовке изменений фазы реполяризации миокарда, выявлении расстройств коронарного кровообращения (при органическом поражении, во время нагрузки, на ЭКГ появляется резкое уплощение и инверсия зубцов Т, смещение сегмента SТ).

Однако при проведении «стресс-тестов» следует учитывать, что жизнеугрожающая аритмия может быть спровоцирована физической нагрузкой. В этом случае проведение нагрузочных тестов достаточно опасно, и допускается только при возможности проведения реанимационных мероприятий, при обязательном наличии дефибриллятора.

5.Лекарственные электрокардиографические пробы позволяют раскрыть характер функционирования вегетативной нервной системы, оценить состояние пейсмекерной активности и проводящей системы сердца. Наиболее часто в детской практике применяются атропиновая и калий-обзидановая пробы.

Атропиновая проба: Атропин вызывает временное угнетение тонуса блуждающего нерва. Проба применяется при подозрении на вагусный характер аритмий. Показана при: синусовой брадикардии, нарушении СА и АВ - проводимости, синдроме WPW, суправентрикулярной экстрасистолии, синдроме ранней реполяризации желудочков.

Калий-обзидановая проба: Основным показанием для проведения пробы является нарушение процесса реполяризации (сглаженный или отрицательный зубец Т, депрессия сегмента SТ), также применяется при экстрасистолии и синдроме удлиненного интервала QT.

Пробы расцениваются как положительные, при исчезновении или значительном уменьшении аритмии и изменений фазы реполяризации. Таким образом подтверждается дисфункция вегетативной нервной системы (симпато- или вагозависимый характер изменений) и соответственно функциональный характер данных нарушений.

6.Нейрофизиологические исследования (ЭЭГ). Проводится для выявления связи нарушений ритма с нарушением биоэлектрической активности мозга. Для уточнения генеза пароксизмальных состояний, т.е. дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических вегетативных пароксизмов.

7.Оценка центральной гемодинамики, состояния мозгового и периферического кровообращения: реоэнцефалография, и как дополнение этого метода – рентгенография шейного отдела позвоночника.

8.Эхокардиографическое обследование (ЭхоКГ) Проводится при подозрении на органические изменения со стороны сердца, являющиеся причиной сердечных аритмий (врожденные и приобретенные пороки сердца, малые аномалии развития сердца, кардиомиопатии, миокардиты, опухоли).

9.Вирусологическое обследование. Доказана роль в развитии НРС вирусных инфекций, особенно медленных инфекций типа герпеса. Внедряясь в ПСС, эти вирусы персистируют там всю жизнь, вызывая медленное дегенеративное повреждение миокарда.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ АВТОМАТИЗМА Синусовая тахикардия (СТ) - увеличение ЧСС в 1 мин по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый узел.

Аускультативно слышен частый ритм при сохраненной мелодии сердца. Как правило, дети жалоб не предъявляют. Тем не менее, СТ неблагоприятно влияет на сердечную гемодинамику: укорачивается диастола (сердце мало отдыхает), снижается сердечный выброс, повышается потребность миокарда в кислороде.

Причины возникновения СТ:

- ВСД по симпатикотоническому типу у детей школьного возраста. При этом, на ЭКГ появляется изменения, которые дифференцируют с ишемическими – сглаженный или отрицательный зубец Т, который нормализуется после приема адреноблокаторов (положительная обзидановая проба).

- Тиреотоксикоз (при этом наблюдается ригидная СТ).

- Артериальная гипотензия - Железодефицитная анемия.

- Дыхательная гипоксия (СТ как компенсаторный механизм) - Лихорадка, интоксикация при любом инфекционном заболевании.

- Миокардиты, МКД, сердечная недостаточность.

- Конституциональная или наследственная СТ.

Тактика врача должна определяться причиной, вызвавшей СТ. При ВСД с симпатикотонией применяют седативные средства, электросон, -адреноблокаторы в небольших дозах. При миокардитах с СТ, помимо противовоспалительных средств, показаны препараты калия, ко-карбоксилаза. При наличии сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания (анемия, артериальная гипотензия, тиреотоксикоз и др.).

Синусовая брадикардия (СБ) выражается в замедлении сердечного ритма по сравнению с возрастной нормой, при этом водителем ритма является синусовый узел. Обычно дети жалоб не предъявляют, при выраженной СБ могут появляться слабость, головокружение. Аускультативно мелодия сердца сохраняется, удлинены паузы между тонами. Умеренная СБ гемодинамических нарушений не вызывает.

Причины возникновения СБ:

- Физиологическая СБ у спортсменов, во время сна;

- ВСД по ваготоническому типу у детей школьного возраста (подтверждается функциональной пробой ЭКГ с атропином);

- Миокардиты, МКД;

- Пищевые и лекарственные отравления (сердечные гликозиды, гипотензивные ср-ва, препараты калия, -адреноблокаторы);

- Выраженная СБ может быть проявлением СССУ (1 вариант СССУ);

- Поражение ЦНС (менингоэнцефалиты, опухоли мозга, кровоизлияния в мозг).

Тактика врача при СБ определяется ее причиной. Детям с выраженной ваготонией назначают препараты снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал). При отравлениях применяют соответствующие антидоты: при отравлении сердечными гликозидами – унитиол, при передозировке калия – препараты кальция. В остальных случаях требуется лечение основного заболевания.

Синусовая аритмия (СА) - нерегулярная работа синусового пейсмекера, т.е.

синусовый узел вырабатывает электрические импульсы нерегулярно.

Аускультативно слышны разные паузы между тонами. В изолированном виде СА асимптоматична и не связана с кардиальными симптомами, чаще свидетельствует об активности парасимпатических влияний на ритм сердца. При выявлении выраженной СА на ЭКГ покоя, при ХМ следует ожидать регистрации других вагозависимых феноменов: брадикардии, блокад сердца, подъем сегмента ST.

Возможные причины возникновения СА:

- Поражение синусового узла воспалительным или дистрофическим процессом (миокардит, МКД);

- Выраженная брадиаритмия наблюдается при I стадии СССУ;

- ВСД у детей школьного возраста. При этом выявляется выраженная дыхательная аритмия (на вдохе ритм учащается, на выдохе замедляется).

Специального лечения синусовой аритмии нет. Необходимо лечение основного заболевания.

Миграция водителя (источника) ритма возникает вследствие ослабления деятельности пейсмекера синусового узла. Субъективных и клинических проявлений обычно нет. Диагноз ставится на основании ЭКГ. На ЭКГ видно, что источником ритма поочередно выступают различные пейсмекеры, расположенные то в синусовом узле, то в различных отделах предсердий. При этом зубец Р то положительный, то уплощенный, то отрицательный в пределах одного и того же отведения. Миграция источника ритма часто встречается у детей с ВСД. Она может наблюдаться при МКД, кардите, а так же у детей с патологическим спортивным сердцем. В лечении используются кардиотрофные средства (панангин, рибоксин, антиоксидантный комплекс, ко-карбоксилаза). Проводится терапия основного заболевания.

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы – это несинусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединения или желудочки. Являясь пассивными, эктопические ритмы как бы защищают сердце от длительных периодов асистолии, связанной с угнетением основного синусового ритма. Поскольку автоматизм эктопических центров ниже, чем СА-узла, ЧСС при таких эктопических ритмах, как правило, значительно ниже возрастных нормативов, поэтому их и называют медленными.

Предсердные ритмы. Частой причиной возникновения данной аритмии является нарушение вегетативной обеспеченности синусового узла. Нередко наблюдаются предсердные ритмы у детей с ВСД. Однако причиной могут быть воспалительные изменения в миокарде, МКД. Одной из причин может быть нарушение питания синусового узла (сужение питающей артерии, ее склероз).

Диагноз ставится исключительно по ЭКГ данным. По морфологии зубца Р различают верхне-, средне- и нижнепредсердные ритмы. Специфического лечения нет.

В зависимости от причины, проводится соответствующая терапия:

противовоспалительные средства при кардите, кардиотрофные – при МКД и коррекция вегетативных расстройств – при ВСД.

Ритм атриовентрикулярного соединения. Это довольно серьезное НРС, связанное с угнетением пейсмекеров синусового узла и предсердий и, возможно, с нарушением проведения импульса по предсердиям. На ЭКГ фиксируется замедленный ритм, зубец Р либо отсутствует, либо отрицательный и расположен после комплекса QRS.

Часто наблюдается у детей с тяжелыми кардитами и с лекарственными отравлениями (сердечными гликозидами и антиаритмическими препаратами).

В лечении применяются противовоспалительные и кардиотрофные средства, при отравлениях – антидоты. Противопоказаны препараты калия, -адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм обычно наблюдается в терминальных состояниях. При этом ритм резко замедленный – 20-40 уд/мин. На ЭКГ отсутствует зубец Р, а желудочковый комплекс расширен и деформирован. Идиовентрикулярный ритм встречается при тяжелых воспалительных и токсических поражениях миокарда.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВОЗБУДИМОСТИ Экстрасистолия (ЭС) – преждевременное возбуждение и сокращение миокарда, которое происходит на фоне синусового ритма. Это самое частое НРС среди эктопических аритмий. В зависимости от места расположения эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.

ЭС – это мультифакториальная патология, в ее происхождении имеют значение:

- Наследственно обусловленные особенности проводящей системы сердца;

- Интранатально обусловленные нарушения вегетативной регуляции. Часто ЭС выявляется у лиц с минимальной мозговой дисфункцией, с патологией позвоночника и сегментарными расстройствами шейного отдела спинного мозга;

- Кардиомиопатии, особенно связанные с митохондриальной недостаточностью.

Чаще встречается у мальчиков, при этом имеют место гигантские зубцы Т в грудных отведениях, превышающие по амплитуде зубцы R.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.