WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

КЭСы определяют конкретные объемы медицинской помощи по каждому за болеванию с учетом особенностей используемых медицинских технологий (не только что делать, но и как делать) и цен на ресурсы. Каждый субъект РФ принимает и использует свои клинико экономические стандарты.

Клинические протоколы и КЭСы состоят из двух частей. Фиксированная часть – обязательный для всех пациентов с определенным заболеванием на бор медицинских услуг и лекарственных средств. Объем услуг фиксирован ной части одинаков для всех пациентов с данным заболеванием. Переменная Слепнев А.А., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация системы здраво охранения: поиск решений // Менеджер здравоохранения. 2004. № 11.

Раздел Реальный сектор экономики (вероятностная) часть – набор медицинских услуг, необходимых для части пациентов с данным заболеванием в зависимости от особенностей его тече ния. Объем услуг переменной части определяется в расчете на совокупность пациентов (например, для диагностики холецистита на 100 пациентов требу ется 60 ультразвуковых исследований).

Фиксированная часть услуг гарантируется каждому пациенту, перемен ная – по медицинским показаниям. Решение о переменной части принимает лечащий врач в порядке, определяемом руководителем медицинской орга низации. В случае медицинских противопоказаний к использованию вклю ченных в КЭС медицинских услуг и лекарственных средств гарантируется оказание медицинской помощи, не предусмотренной стандартом. Но это предполагает более высокий уровень принятия решения – клинико экспертной комиссией медицинской организации.

Такая структура стандарта, с одной стороны, обеспечивает конкретиза цию набора медицинских услуг и лекарственных средств, получаемых паци ентами, с другой – сохраняет необходимую свободу врача при принятии ре шения в условиях многообразия проявлений одного и того же заболевания у различных пациентов.

Порядок оказания медицинской помощи в рамках государственных га рантий основан на следующем принципе: гарантируется предоставление ме дицинской помощи при соблюдении установленного «маршрута» движения пациента по уровням оказания медицинской помощи. Роль организатора и координатора оказания медицинской помощи на других этапах принадлежит участковому врачу и врачу общей практики. Плановая специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях стационаров оказывается по направлению этой категории врачей. При отсутствии соот ветствующих направлений плановая медицинская помощь предусматривает прямую оплату пациентом.

Устанавливается очередность плановой специализированной медицин ской помощи, ведется реестр очередников. Вводится контроль соблюдения очередности.

Законопроект предусматривает квотирование высокотехнологичных ви дов медицинской помощи, оказываемых как в федеральных медицинских ор ганизациях (для субъектов РФ), так и в медицинских организациях субъектов РФ третичного уровня (для муниципальных образований). Субъекты РФ мо гут устанавливать дополнительные гарантии в отношении таких видов помо щи – на основе прямых договоров с федеральными медицинскими организа циями по тем же тарифам, которые установлены для квотируемой медицинской помощи. Перечни и размеры квот указанных видов медицин ской помощи, а также перечни медицинских организаций, ее оказывающих, устанавливаются ежегодно соответственно федеральной и территориальной программами государственных гарантий.

Гарантируемые условия оказания медицинской помощи устанавливают ся органами государственной власти субъектов РФ на уровне не ниже опре РОССИЙСКАЯ ЭКОНОМИКА в 2004 году тенденции и перспективы деленного федеральной программой государственных гарантий медицин ской помощи. В этой программе устанавливаются требования к нормативам пребывания и обеспечения питанием больных в стационарах, к предельным срокам ожидания плановой медицинской помощи.

Реализация государственных гарантий медицинской помощи должна будет осуществляться преимущественно через систему обязательного меди цинского страхования. Ее модернизация предусматривается новым проектом закона «Об обязательном медицинском страховании».

В целях повышения управляемости системы ОМС и усиления государст венного контроля за целевым и рациональным использованием средств обя зательного медицинского страхования законопроект устанавливает принцип административного подчинения территориальных фондов ОМС Федерально му фонду ОМС. Директор территориального фонда ОМС утверждается дирек тором Федерального фонда ОМС по согласованию с высшим органом испол нительной власти субъекта РФ. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.

Вместе с тем предлагаемые структурные изменения сохраняют за орга нами власти субъектов РФ механизмы контроля за деятельностью террито риальных фондов ОМС. Орган представительной власти субъекта РФ утвер ждает бюджет территориального фонда ОМС. Подушевые нормативы финансирования страховщиков устанавливаются территориальным фондом ОМС по согласованию с органом исполнительной власти субъекта РФ.

Законопроект предусматривает введение институтов социального парт нерства в управление системой ОМС. Органы власти РФ, общероссийские объединения профессиональных союзов и объединения работодателей формируют наблюдательный совет Федерального фонда ОМС. Органы вла сти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов и объединения работодателей формируют наблюдательный совет террито риального фонда ОМС. Наблюдательные советы осуществляют надзор за ис полнением бюджетов фондов.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным, устанавливает орган исполнительной вла сти субъекта РФ на основании соглашения с территориальным фондом ОМС, а также с объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов работодателей и страховых медицинских организаций.

Законопроект устанавливает целый ряд требований и механизмов дос тижения сбалансированности программ ОМС с финансовыми ресурсами.

Страховые взносы субъекта РФ на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сба лансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методика расчета раз мера взносов на ОМС неработающего населения утверждаются Правительст вом РФ.

Раздел Реальный сектор экономики Закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС тарифы не могут быть меньше величин, рассчитанных в соответствии с методикой опре деления минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой в соответствии с законом о государственных гарантиях меди цинской помощи федеральным органом исполнительной власти, осуществ ляющим нормативно правовое регулирование в сфере здравоохранения. Это должно поднять планку требований к ресурсному обеспечению оказания ме дицинской помощи и на этой основе – преодолеть стремление регионов ис кусственно занизить стоимость базовой программы ОМС и соответственно размер взносов на ОМС неработающего населения.

За счет средств Федерального фонда ОМС, в том числе субсидий и суб венций из федерального бюджета, производится выравнивание условий фи нансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС перераспределяются в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспече ния стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов РФ и устанавливается в составе рас ходов бюджета Федерального фонда ОМС Российской Федерации по отдель ным регионам.

Субсидии из Федерального фонда ОМС предоставляются при выполне нии следующих условий:

• соответствие программы ОМС в субъекте РФ установленным требованиям к ее формированию;

• отсутствие неурегулированной задолженности субъекта Российской Феде рации по страховым взносам на ОМС неработающего населения.

Законопроект определяет, что в качестве страховщиков ОМС выступают только страховые медицинские организации (СМО). Но при этом существен но меняются условия их функционирования.

1. Предоставляется право выбора страховщика самими застрахованны ми, а не их страхователями, как это фактически сегодня происходит. Это пра во, закрепленное в действующем законодательстве о медицинском страхо вании, обеспечивается установленными процедурами замены страховщика, а также персонифицированным учетом в системе обязательного медицинского страхования. Усиливающаяся в результате конкуренция СМО станет факто ром активизации их деятельности по защите прав пациентов и контролю ка чества медицинской помощи.

2. Повышается ответственность СМО за организацию предоставления медицинской помощи: в случае невозможности получения застрахованным необходимой ему медицинской помощи в выбранной медицинской организа ции (в рамках территориальной программы ОМС) страховщик обязан неза медлительно принять меры по обеспечению оказания застрахованному тре буемой медицинской помощи.

РОССИЙСКАЯ ЭКОНОМИКА в 2004 году тенденции и перспективы 3. Устанавливается обязанность СМО планировать объемы медицинской помощи, оказываемой по договорам о предоставлении медицинской помощи по ОМС, обеспечивать соответствие общих объемов медицинской помощи застрахованным показателям объемов, закладываемым в территориальной программе ОМС. Страховщики отчитываются перед территориальным отде лением о выполнении своих договоров о предоставлении медицинской по мощи. Эти требования имеют целью повысить эффективность использования средств ОМС. Соответственно, деятельность страховщика оценивается на основе его вклада в повышение эффективности использования средств ОМС.

4. Вводится система разделения финансовых рисков между территори альным фондом ОМС и страховщиками: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических расходов на оказание меди цинской помощи застрахованным от плановых. Соответственно, СМО не смо гут ограничиться своей нынешней функцией «кассира» при взаимодействии с медицинскими организациями. Повышается их мотивация к поиску более эффективной структуры оказания медицинской помощи застрахованным.

Законопроект закладывает возможности адресного установления до полнительных гарантий в системе ОМС. Базовая программа ОМС может до полняться федеральными и территориальными программами дополнитель ного медицинского страхования, финансируемыми за счет дополнительных страховых взносов Российской Федерации и (или) субъектов РФ, а также иных лиц.

В рамках существующего законодательства имеется проблема дублиро вания финансирования обязательного и добровольного медицинского стра хования и ведомственной медицины. На многих предприятиях работодатели вынуждены параллельно организовывать медицинскую помощь своим со трудникам, либо используя собственную лечебную базу и финансируя ее из доходов предприятия, либо обращаясь к добровольному медицинскому стра хованию (ДМС) и оплачивая дважды одни и те же риски.

Для ликвидации указанного дублирования в законопроекте предлагает ся ввести механизм компенсаций из фондов ОМС части страховой премии, уплачиваемой страхователями по договорам медицинского страхования54.

Предоставление компенсации обусловливается соответствием программ ОМС и страхования по договору медицинского страхования. Компенсация предоставляется в размере подушевого норматива финансирования на 1 за страхованного в системе ОМС. Предоставление компенсации в таких разме рах и одновременная передача обязательств страховщику, с которым заклю чен договор по медицинскому страхованию, по финансированию Этот подход был предложен и в течение ряда лет разрабатывался в ИЭПП. (См.: Шиш кин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП; Теис, 2000 // www.iet.ru. С. 316–318; Гудков А.А., Попович Л.Д., Шишкин С.В. Перспективы сочетания обя зательного и добровольного медицинского и социального страхования в России. Социальное обеспечение экономических реформ. М.: Институт экономики переходного периода, 2002.

С. 128–150.

Раздел Реальный сектор экономики медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС не повлечет финан совой дестабилизации системы ОМС и не ущемит прав остальных застрахо ванных в системе ОМС. Более того, за счет компенсации части страховой премии по договору медицинского страхования значительно повысится дос тупность ДМС, что обеспечит дополнительные поступления в систему здра воохранения, будет стимулировать переход к более солидарным и легальным формам соучастия населения в оплате медицинской помощи.

На страховщиков, осуществляющих деятельность в соответствии с таким договором медицинского страхования, распространяются требования по ОМС, в частности ведение системы персонифицированного учета застрахо ванных, контроль объема, качества, сроков, условий и обоснованности пре доставления медицинской помощи застрахованным, защита их прав и проч.

За застрахованным по такому договору медицинского страхования со храняется право обращения в систему ОМС при экстренных состояниях, тре бующих оперативного вмешательства, при нахождении вне места своего по стоянного проживания, при необходимости оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, а также при невозможности по лучения необходимой медицинской помощи в медицинских организациях, с которыми имеет договорные отношения страховщик по договору медицин ского страхования. В этих случаях оказанные в системе ОМС медицинские услуги оплачиваются медицинской организации территориальными отделе ниями с последующим возмещением этих средств страховщиком по догово ру медицинского страхования.

Разработка законопроектов велась вплоть до конца 2004 г., они не выно сились на рассмотрение правительством. Таким образом, разногласия меж ду Минздравсоцразвития, Минфином и Минэкономразвития по отдельным позициям законопроектов не были устранены.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.