WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Однако, несмотря на очевидные преимущества высокочастотной энергии, ее использование имеет свои особенности и потенциальные проблемы. Е.И. Брехов и соавт., (2000) считают, что выявленное ими повышение активности специфических печеночных ферментов АЛТ, АСТ, СДГ, ЛДГ уже во время операции свидетельствует о повреждении печеночной ткани. Нарушение целостности гепатоцитов, по мнению авторов, связано не только с применением коагуляции (даже в щадящем режиме), но и с токсическим влиянием продуктов коагуляции, образующихся в среде углекислого газа. Смещение активности трансфераз в сторону АЛТ говорит о наличие некробиотических процессов в ткани печени. Повышение активности ГДГ, СДГ и аргиназы на пятые сутки с момента оперативного вмешательства свидетельствует о сохранении значительного повреждения печеночной ткани.

А.А. Давыдов и соавт., (2002) у 6,74% больных после лапароскопической холецистэктомии обнаружили электроожоги печени и ложа удаленного желчного пузыря вследствие длительной (более минут), электроэксцизии желчного пузыря, что проявляется в резком повышении активности АСТ и АЛТ. Авторы указывают на необходимость пересмотра техники электрохирургии.

Недопустимо использовать электрохирургические высокочастотные аппараты у пациентов, в теле которых находятся металлические предметы, имплантируемые электроды, датчики, стимуляторы, поскольку применение аппарата может привести к нарушению нормальной работы стимулятора (датчика) или выходу его из строя. В случае, когда пациент пользуется имплантируемым кардиостимулятором, возможно нарушение сердечной деятельности, вызванное помехами, производимыми действием электрохирургического аппарата. Если в теле пациента находятся инородные металлические предметы – возможен ожог пациента в области нахождения инородного тела.

Особенности технологии малоинвазивных операций (интенсивное использование электрохирургических методов, введение инструментов через троакарные проколы, манипуляции в замкнутом пространстве с ограниченной видимость) увеличивают риск электротермических поражений (Борисов А.Е., Левин Л.А. Земляной В.П., 2002).

По данным И. В. Федорова, А.Г. Никитина, (1997); Б.В. Крапивина и соавт., (2001) при применении электрохирургии в процессе малоинвазивных операций встречаются следующие осложнения.

Поражение током низкой частоты, которое происходит в результате демодуляции тока высокой частоты. Это явление может возникать при контакте активного электрода с металлическим предметом. Искра, проскакивающая при этом, оказывает выпрямляющее действие на высокочастотный ток, и происходит сокращение мышц тела пациента - так называемый «электрический удар», следствием чего может быть нарушение работы жизненно важных органов: фибрилляция сердца и сердечный синкопе, паралич дыхания (если больной находится на самостоятельном дыхании). Кроме «электрического удара» могут возникнуть «знаки тока» - ожог в месте проникновения тока низкой частоты. Демодуляция тока в современных хирургических аппаратах фирм «Валлилаб» и «Эрбо» практически исключена благодаря компьютерному контролю в аппарате, тогда как в аппаратах ранних выпусков она возможна.

Другое осложнение – ожог тканей. Различают четыре их вида:

1) касание тканей включенным электроинструментом вне зоны операции – так называемый «срыв инструмента»;

2) ожог тканей вне зоны операции, если хирург забыл выключить аппарат, т. е. не отпустил вовремя педаль;

3) ожог в области пассивного электрода;

4) остаточный ожог тканей, если они нагрелись до 70-100 С на расстоянии от места электрокоагуляции.

При проведении монополярной электрокоагуляции может наблюдаться так называемый феномен туннелизации тока. В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям, каковыми являются внепеченочные желчные протоки.

Электрокоагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков по мнению И. В. Федорова, Л.Е. Славина (1996) включают:

- прямое ранение при рассечении тканей - опосредованное повреждение через клипсы или инструменты - ишемия желчных протоков в следствии деваскуляризации.

Электрокоагуляционные повреждения внепеченочных желчных протоков не случайно выделены в отдельную группу. Являясь специфическим осложнением эндохирургического метода, они приводят к тяжелым послеоперационным стриктурам в сроки от 1 месяца до 1 года.

Особенно чувствительны к электротравме тонкие холедохи.

Б.В. Крапивин и соавт. (2001) предлагают следующую классификацию электрохирургических осложнений.

1. Контактные а) специфические - электроожоги полых органов и трубчатых структур со вскрытием из просвета - электроожоги диафрагмы с развитием пневмоторакса, пневмоперикарда, пневмомедиастинума - электроожоги печени и ложа удаленного пузыря - прямой пробой (с демодуляцией тока, без демодуляции) - емкостный пробой в) неспецифические - электроожоги в области пассивного электрода 2. Неконтактные а) специфические - электроожоги трубчатых структур через металлические клипсы (поздние стриктуры) - электроожоги при работе вблизи трубчатых структур (критическое повышение температуры) - туннелизация или аномальные пути электропотока - электроожоги тканей через жидкость - взрыв газа в брюшной полости в) неспецифические - нарушение работы сердца у больного с искусственным ритмоводителем.

Образующийся при коагуляции некротический струп толщиной до мм служит субстратом для инфицирования и вторичного кровотечения.

Для профилактики электрохирургических осложнений И. В.

Федоров, Л.Е. Славин (1996) предлагают следующие меры по обеспечению безопасности пациента:

До операции изоляция всех инструментов и активного электрода должна быть осмотрена самым тщательным образом. Обнаружение малейшего дефекта в изоляционном покрытии требует немедленной замены инструмента.

Мощность прибора должна быть установлена на минимальных цифрах, обеспечивающих необходимое резание и коагуляцию.

При работе первоначально достигается контакт инструмента с рассекаемой тканью, а затем включается ток. После рассечения тканей ток должен быть немедленно отключен.

Необходимо крайне осторожно применять высокочастотную энергию в зонах расположения жизненно важных структур и крупных сосудов. В случае необходимости ткань, подлежащая коагуляции, захватывается инструментом, отводится от других органов и только после этого подается напряжение.

Недопустимо применение высокочастотной электроэнергии рядом с наложенными металлическими клипсами, например, пересечение пузырного протока.

Электрокоагуляция предусматривает контакт инструмента с раневой поверхностью, что приводит к «прилипанию» рабочей части инструмента к ткани печени с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотечения и желчеистечения. По этому в последнее время большой интерес у хирургов вызывают бесконтактные методы воздействия на ткани.

А.С. Долецкий (1975), С.А.Шалимов (1979) успешно использовали криодеструкцию для остановки паренхиматозного кровотечения при операциях на паренхиматозных органах. Главный механизм действия низких температур – спазм и окклюзия мелких кровеносных сосудов (Гулиев А.Р., 1985). Низкие температуры имеют определенные преимущества перед высокими: они воздействуют на ткани более медленно и дифференцированно. Но у этого метода есть и недостатки.

Отмечается временный характер гемостаза в ложе желчного пузыря, и возникновение повторных кровотечений из сосудов более 1 мм в диаметре по мере оттаивания тканей, а также большая глубина омертвения тканей и невозможность контроля за криодеструкцией в ходе операции (Васильев И.Т. и соавт., 1984). В нашей клинике криодеструкция для обработки ложа желчного пузыря не применяется в виду громоздкости и высокой стоимости оборудования.

Более современным аппаратом, применяемым сейчас для обработки ложа желчного пузыря, является плазменная хирургическая установка.

Впервые этот аппарат был применен в США в 1966 году. В СССР более совершенная установка СУПР-2 М, адаптированная к применению в медицинской практике, была разработана в 1980 году. Принцип метода заключается в следующем. В плазмотроне между двумя электродами в среде инертного газа (аргона, гелия) при разнице потенциалов не ниже энергии ионизации проходит ток, происходит ионизация инертного газа и образуется плазма, которая представляет собой смесь ионов, электронов и нейтронов. Избыточным давлением газа плазма выдувается наружу с температурой 3000-6000 С, происходит выпаривание и усадка тканей, в микрососудистом русле образуются тромбы и плотная коагуляционная пленка на кровоточащей поверхности (Касумьян С.А. и соавт., 1995, 1997, 2002). Плазменная струя проникает вглубь биологических тканей не более чем на 0,7-0,9 мм и коагулирует артериальные сосуды диаметром 1-1,мм, а венозные диаметром до 3,5 мм, причем гемостаз достигается в 100% случаев. Доказано, что одновременно с гемостазом наступает и холестаз (Брехов Е.И. и соавт., 1989). Плазменный скальпель применим на влажной поверхности, что особенно важно при остановке кровотечения, не требует защиты соседних органов, а также защиты медицинского персонала. Серьезным недостатком методики является очень высокая стоимость оборудования и расходных материалов, а также сложное техническое обслуживание плазменных установок.

С 1997 года для обработки ложа желчного пузыря успешно используются ультразвуковые генераторы. В.Н. Егиев (1999), А.С.

Толстокоров (1999) выявили следующие преимущества ультразвуковой коагуляции по сравнению с традиционными методами:

1. Ультразвуковые ножницы универсальны, т.е. совмещают функции ножниц, диссектора, крючка и могут использоваться как «моноинструмент» для мобилизации.

2. Ультразвуковые ножницы обладают выраженным коагуляционным эффектом, что приводит к снижению общей кровопотери при операции.

3. Ультразвуковые ножницы дают нежный коагуляционный струп, что улучшает течение послеоперационного периода.

К недостаткам метода следует отнести дороговизну оборудования, быстрый выход из строя рабочей поверхности инструмента (Егиев В.Н., 1999). По мнению Е.И. Брехова (2001) ультразвуковой эндокрючок не позволяет захватывать достаточно большие участки ткани, что замедляет выделения желчного пузыря из ложа; часто требуется дополнительная электрокоагуляция ложа; кроме того, при приближении лапароскопа оптика засоряется за счет взвеси. Высокая стоимость ультразвуковых генераторов и рабочих инструментов сдерживает широкое внедрение метода в клиническую практику.

Развитие науки способствовало внедрению в медицинскую практику лазерных установок различных типов. Высокоинтенсивное лазерное излучение признано нами методом выбора для обработки ложа желчного пузыря. В клинике разработан, апробирован и внедрен новый метод обработки ложа желчного пузыря с помощью диодного лазера, подробное описание которого приводится в следующей главе данного пособия.

Глава 2.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 2.1. Общая характеристика источников лазерного излучения “Лазер” это аббревиатура, составленная из начальных букв английской фразы: усиление света в результате вынужденного излучения.

Лазер как физическая система состоит из активного материала, устройств накачки, электромагнитного поля и резонатора. Последний определяет вид нормальных колебаний электромагнитного поля.

Поглощение энергии атомами активного материала, как и излучение поглощенной энергии, происходит квантами энергии, то есть строго определенными ее количествами. Длина волны излучаемой энергии определяется видом активного материала генератора, а также длиной волны электромагнитного поля, способствующего процессу индуцированного колебания. Резонатор служит для выделения колебаний одной длины волны в заданном направлении. В зависимости от активного вещества оптические квантовые генераторы подразделяются на:

1. Лазеры с активным веществом в виде кристалла или твердотельные на основе:

- кристалла алюмоиттриевого граната c неодимом (Nd:YAG) и ближним инфракрасным спектром излучения длиной волны 1,06 мкм;

- на основе кристалла рубина с красным спектром излучения и длиной волны 0,693 мкм;

- калий титан-фосфатные с зелено-голубым спектром излучения и длиной волны 0,532 мкм;

2. Лазеры с газообразным активным веществом или газовые:

- на двуокиси углерода, инфракрасный спектр излучения, длина волны 10,6 мкм;

- аргоновый, с видимым спектром излучения, длина волны от 0,42 до 0,мкм;

- гелий-неоновый, видимый спектр, длина волны 0,63 мкм;

- ксенон-хлорный, ультрафиолетовый спектр, длина волны 0,24 мкм;

- криптон-фторный, ультрафиолетовый спектр, длина волны 0,24 мкм;

3. Лазеры на основе полупроводников, с разнообразными спектрами излучения:

- диодные лазеры с ближним инфракрасным спектром излучения, с длиной волны 0,805 мкм, 0,98 мкм и др.

Для различных типов лазеров глубина проникновения их излучения в биоткань различается в зависимости от спектра и длины волны.

Примерные значения глубины проникновения излучения в биоткани для различных спектральных диапазонов составляют:

- с ультрафиолетовым спектром и длиной волны 0,2-0,4 мкм излучение проникает в биоткань менее 0,1 мм;

- с фиолетово- синим спектром и длиной волны 0,4-0,5 мкм - на 0,3 мм;

- с зелено-голубым спектром и длиной волны 0,5-0,55 мкм - на 0,3 0,5 мм;

- с желто-оранжевым спектром и длиной волны 0,55-0,6 мкм - на 0,5-1 мм;

- с красным спектром и длиной волны 0,6-0,7 мкм на 1,0-2,0 мм;

- с красным - ближним инфракрасным спектром и длиной волны 0,7-1,мкм - на 2,0-3,0 мм;

- с ближним инфракрасным спектром и длиной волны 1,0-1,5 мкм - на 3,05,0 мм;

- со средним инфракрасным спектром и длиной волны более 2,0 мкм менее 0,1 мм.

Лазерное излучение отличается от обычного света высокой монохроматичностью (излучением только одной длины волны), когерентностью (одновременным излучением всеми атомами активного вещества в одной фазе), направленностью и малой расходимостью генерируемого луча. Указанные свойства позволяют концентрировать энергию лазера на ничтожно малых площадях, создавая, тем самым, огромную плотность энергии. Степень и характер воздействия излучения на биоткань определяется не только значениями перечисленных параметров, но также степенью кровотока и лимфотока, обусловливающих теплоотвод. Как правило, в хирургии используются достаточно мощные лазеры ближней инфракрасной области спектра - неодимовые (1,06 мкм и 1,3 мкм) и полупроводниковые (0,8-0,9 мкм).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.