WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Сарсенбаева А.С.

Игнатова Г.Л.

Воротникова С.В.

Методы диагностики инфекции Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori Helicobacter pylori Учебное пособие Учебное пособие РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО на заседании УМК на заседании Ученого Совета Протокол № _ от «_» 200 г «_» _ 200 _ г.

Председатель УМК В.А. Романенко Челябинск 2005 УДК: 616. 985 – 07 Кафедра терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии Авторы: доцент Сарсенбаева А.С., заведующая кафедрой, профессор Игнатова Г.Л., врач гастроэнтеролог Воротникова С.В.

Рецензенты:

Калинин А.В. доктор медицинских наук, профессор, Академик РАЕН, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей министерства обороны РФ Нечаева Г.И. доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Учебное пособие посвящено методам диагностики Helicobacter pylori – инфекции. Подробно представлены характеристики всех известных на сегодняшний день методов диагностики Helicobacter pylori с указанием их чувствительности, специфичности, преимуществ и недостатков, стоимости – эффективности, изложены особенности применения методов для первичной диагностики и для оценки качества эрадикации. Пособие подготовлено с учетом литературных и собственных данных.

Пособие предназначено для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, педиатров, хирургов, эндоскопистов, бактериологов, иммунологов, научных работников 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ СОЖ – слизистая оболочка желудка ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата ПЦР – полимеразная цепная реакция ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Bab A – blood group antigen – binding adhesion Cag A – cytotoxin – associated gene Ice A – induced by contact with epithelium Ig А – иммуноглобулины класса А IgМ – иммуноглобулины класса М IgG – иммуноглобулины класса G Н. pylori - Helicobacter pylori sIgA – секреторный иммуноглобулин А Vac A -vacuolating – associated cytotoxin ВВЕДЕНИЕ Обсуждение патологии желудка, двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день невозможно без учета хеликобактерной инфекции. На сегодняшний день совершенно определенно можно рассматривать эту проблему в четырех направлениях: Helicobacter pylori (H. pylori) и гастрит, H. pylori и язва, H. pylori и MALTOMA, H. pylori и рак желудка. Поэтому диагностика и оценка эффективности лечения актуальны, и имеют важное практическое значение. Огромный интерес к инфекции H. pylori стимулировал появление множества различных методов диагностики, что создает для врачей – клиницистов и специалистов лабораторной диагностики определенные трудности в выборе адекватных и достоверных способов ее обнаружения. Несмотря на то, что проблема выявления Н. pylori уже многократно освещалась с разных сторон, развертываются новые дискуссии о том, у кого надо выявлять бактерии и каким образом это делать.

Цели и задачи, которые ставит перед собой врач или исследователь, особенности обследуемого контингента диктуют использование методов диагностики Н. pylori в зависимости от ситуации РАЗДЕЛ I. Показания для эрадикационной терапии В настоящее время установлено, что бактерия Helicobacter pylori является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальт-лимфомы), а также рака желудка. Лечение ряда заболеваний гастродуоденальной зоны включает в себя в качестве обязательного компонента проведение эрадикационной терапии в случае обнаружения у больных в слизистой оболочке желудка H. pylori.

Согласно решений согласительного совещания EHPSG в Маастрихте (Нидерланды), сентябрь, 2000 г. разработаны рекомендации по выбору контингента для антихеликобактерной терапии, которые приняты и гастроэнтерологами России.

Таблица 1.

Показания для эрадикационной терапии у больных с инфекцией Н. pylori Кого лечить Научная доказательност ь Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/ язвенная болезнь желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь) MALTома Атрофический гастрит Состояние после резекции желудка по поводу рака Ближайшие родственники больных раком желудка По желанию пациента (после подробной консультации с врачом) РАЗДЕЛ II. Общая характеристика диагностических методов Существенная роль H. pylori в развитии заболеваний желудка предполагает проведение предварительного обследования пациентов с целью выявления у них данных микроорганизмов. С момента открытия H. pylori прошло чуть более 20-ти лет. За этот период времени было разработано большое количество методов диагностики, позволяющих выявлять и идентифицировать этот микроорганизм. Развитие и усовершенствование этих методов помогло в получении ценной информации об эпидемиологии хеликобактериоза, сыграло большую роль в понимании патогенеза этой инфекции. Это, в свою очередь, позволило разработать наиболее эффективные схемы противохеликобактерной терапии и мероприятия, направленные на профилактику хеликобактериоза.

Тем не менее, ни один из существующих методов диагностики H.

pylori - инфекции не универсален. Пределы возможностей этих методов могут быть ограничены не только их чувствительностью, но, зачастую зависят от возраста пациента, его индивидуальных особенностей, стадии заболевания, а также индивидуальных характеристик инфекции.

Принципиальное значение для практики имеет разделение методики диагностики H. pylori до лечения (первичная диагностика – обнаружение инфекции для обоснования назначения лечения) и после проведения эрадикационной терапии (диагностика эрадикации – контроль успешности антибактериальной схемы).

Первичная диагностика H. pylori-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие способы диагностики:

1. Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологические:

– гистологический "золотой стандарт" диагностики H. pylori:

окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старри, Генте;

- цитологический: окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.

3. Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе 14 изотопов С или С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. pylori.

- Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

Диагностика эрадикации H. pylori (оценка адекватности проведенной противохеликобактериальной терапии) направлена на выявление вегетативных и кокковых форм H. pylori. Поэтому контроль успешности проведения антибактериального лечения требует особого подхода. Правила диагностики эрадикации по существующим рекомендациям следующие: 1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 – 6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.

3. Цитологический метод для установления эрадикации неприменим.

Особое место в диагностике инфекции H. pylori имеют иммуноферментный анализ и экспресс-тесты на основе иммунопреципитации, которые позволяют обнаруживать в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. pylori. Эти методы могут быть использованы в качестве скрининговых или в случае установленной болезни для первичной диагностики инфекции H. pylori. Понятно, что для обнаружения H. pylori после лечения серологические методы неприменимы, так как даже после эрадикации бактерии антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови.

Таблица 2.

Основные методы диагностики инфекции Helicobacter pylori и показания к их применению Метод Показания к Чувстви- Специфич- диагностики применению тельность ность Серологический Скрининговая 90% 90% диагностика нфекции НР Микробиологи Определение 80—90% 95% ческий чувствительност и НР к антибиотикам Морфологи- Первичная 90% 90% ческий диагностика инфекции НР у больных язвенной болезнью Быстрый Первичная 90% 90% уреазный тест диагностика инфекции НР у больных язвенной болезнью Дыхательный Контроль 95% 100% тест полноты эрадикации Все существующие на сегодняшний день методы лабораторной диагностики H. pylori -инфекции делятся на две большие группы:

инвазивные методы и неинвазивные.

Таблица 3.

Методы лабораторной диагностики Helicobacter pylori - инфекции Инвазивные методы Неинвазивные методы - Бактериологический метод - Серологический метод - Гистологический метод - Молекулярно- Быстрый уреазный тест биологический метод (ПЦР - Молекулярно- в кале, слюне) биологический метод (ПЦР в - Уреазный дыхательный тест биоптате) - ИФА в кале - Фазово-контрастная микроскопия Все инвазивные методы диагностики H. pylori-инфекции предусматривают проведение эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала. Неинвазивные методы включают в себя различного рода иммунологические исследования, позволяющие определять наличие антител в сыворотке крови или бактериального антигена в фекалиях, ПЦР исследование с определением ДНК H. pylori в фекалиях и уреазный дыхательный тест с С13 или С14 меченным атомом углерода.

С учетом современных рекомендаций по ведению пациентов с диспепсией неинвазивные тесты обнаружения H. pylori приобретают все большую значимость. В настоящее время многие клинические руководства (например, таких авторитетных организаций как Европейское общество первичной гастроэнтерологической помощи и Американская гастроэнтерологическая ассоциация) рекомендуют применение неинвазивных методов диагностики H. pylori у пациентов с диспепсией. Специалисты рекомендуют использование «неинвазивной» тактики обследования и лечения для пациентов в возрасте до 45-55 лет, не имеющих тревожных симптомов (таких как анемия, снижение массы тела, пальпируемое образование в брюшной полости, дисфагия, мальабсорбция и т.д.).

Основаниями для подобных рекомендаций послужили результаты нескольких проведенных клинических исследований.

Так, МcCol и соавт. недавно завершили рандомизированное исследование у 708 пациентов моложе 55 лет с диспепсическими жалобами. По результатам данного исследования «неинвазивная» стратегия ведения пациентов с диспепсией оказалась столь же эффективной и безопасной, как и тактика, основанная на проведении эндоскопии. Дальнейшие исследования показали, что при указанном подходе количество проводимых эндоскопий снижается на 62%. В то же время частота разрешения симптомов и качество жизни пациентов при обоих подходах примерно одинаковы. По данным исследователей затраты на лечение одного пациента с диспепсией в течение 1 года при традиционной тактике обследования и лечения составляют в среднем 404,31 английских фунтов, в то время как «неинвазивная» стратегия стоит в среднем только 205,67 фунтов.

Анализ соотношения стоимости-эффективности различных неинвазивных методов диагностики показал, что серологические исследования являются более дешевыми, чем определение мочевины в выдыхаемом воздухе или выявление антигена Н.pylori в фекалиях. В то же время более высокая точность двух последних методов исследования делает их сравнимыми по показателям стоимости-эффективности с серологическими методами.

С точки зрения достоверности получаемых результатов серологические тесты наименее предпочтительны. Определение мочевины в выдыхаемом воздухе требует использования дорогостоящего оборудования (масс-спектрофотометра), в то время как обычный спектрофотометр, необходимый для выявления антигена Н.pylori в фекалиях иммуноферментным методом, доступен для многих лабораторий, гораздо дешевле и проще в обслуживании. Таким образом, для государственной системы здравоохранения с экономической точки зрения наиболее целесообразно использование прямых неинвазивных методов определения антигена возбудителя для диагностики Н.pyloriинфекции.

2.1 Бактериологический метод Наибольшую информацию о H. pylori возможно получить только при выделении его из прижизненных биопсийных образцов.

Это единственный метод исследования, обладающий 100% специфичностью. При этом виде исследования возможно не только выделение чистой культуры H. pylori и ее идентификация, но и изучение морфологических, биохимических и биологических свойств возбудителя.

Бактериологический метод исследования дает возможность определять антибиотикорезистентность у H. pylori и проводить за ней динамические наблюдения. Без бактериологического метода планировать клиническое испытание лекарственных препаратов, учитывая причины неудачи эрадикации, нельзя, так как основная причина, снижающая процент эрадикации,– антибиотикорезистентность H. pylori.

В эпидемиологической практике выделение чистой культуры H. pylori необходимо для внутривидового типирования штаммов, что может быть использовано при мониторинге для дифференциации между реинфекцией новым штаммом и рецидивированием, которое может быть обусловлено тем же штаммом.

В научной практике бактериологический метод важен, так как позволяет изучать факторы патогенности H. pylori, изготовлять препараты для серологической диагностики, создать банк штаммов для эпидемиологических и других исследований, так как штаммы бактерии в замороженном виде при температуре -70°С могут храниться в течение 5-7 лет. Без этого метода невозможно дальнейшее научное изучение микроорганизма.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.