WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

- на электрохирургическом генераторе устанавливают минимальную мощность, обеспечивающую необходимое воздействие;

- площадь контакта электрода со слизистой должна быть минимальной (необходимо использовать электрод-иглу или электрод-крючок);

- во время электрохирургического воздействия необходимо постоянно следить за местом наложения лигатур и куполом слепой кишки и при появлении первых признаков термического воздействия (изменение цвета, усадка тканей) немедленно прекратить электрохирургическое воздействие;

- недопустима электрокоагуляция слизистой оболочки культи при клипировании основания червеобразного отростка.

В литературе описана электрокоагуляция основания аппендикса в биполярном режиме с последующим лигированием и отсечением отростка [25].

Преимуществом биполярной коагуляции является отсутствие электрического потока в окружающих тканях, что исключает нежелательные электротермические эффекты вне зоны операции. Однако, биполярный электрохирургический инструмент не позволяет произвести прицельную коагуляцию только слизистой оболочки, нежелательному термическому воздействию подвергаются все ткани культи червеобразного отростка, что может привести к некрозу и несостоятельности последней [15].

Проведенный нами анализ результатов бактериологических посевов с культи червеобразного отростка до и после электрохирургического воздействия показал, что применение монополярной электрокоагуляции явно недостаточно для стерилизации культи аппендикса (до электрокоагуляции бактерии высеяны в 81,1% наблюдений, после воздействия – в 69,3% наблюдений). Аналогичные результаты были получены А.М. Махлиным, А.А.

Свирским, В.И. Авериным [25], авторы использовали биполярную электрокоагуляцию для обработки культи червеобразного отростка. Поэтому, мы, как и многие другие хирурги [8, 14, 28] при использовании электрокоагуляции для обработки слизистой оболочки, дважды обрабатываем культю червеобразного отростка 5% спиртовым раствором йода или спиртовым раствором хлоргексидина до и после коагуляции.

На кафедре хирургии и эндоскопии УГМАДО совместно с Челябинским государственным институтом лазерной хирургии был разработан и внедрен в клиническую практику новый способ обработки культи червеобразного отростка с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона (заявка на патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2004114392 от 11 мая 2004 года).

В качестве источников лазерного излучения мы использовали высокомощные полупроводниковые лазеры с длиной волны излучения 805 и 970 нм. Данные лазерные приборы, по нашему мнению, наиболее полно на сегодняшний день отвечают требованиям малоинвазивной хирургии.

Полупроводниковый лазер компактен, прост в работе, безопасен для больного и медперсонала. При использовании лазерного излучения во время лапароскопических операций медперсоналу нет необходимости надевать защитные очки, так как визуальный контроль за процедурой осуществляется через видеокамеру и экран монитора. Гибкий кварц-кварцевый моноволоконный световод диаметром 600 мкм позволяет легко подвести лазерное излучение к любому органу брюшной полости через лапароскопический доступ.

В ходе экспериментального исследования на 30 беспородных собаках были определены оптимальные режимы воздействия лазерного излучения на культю червеобразного отростка и изучена морфологическая картина культи аппендикса после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения и электрокоагуляции на сроках от 1 до 30 суток. Было установлено, что наиболее оптимальным является импульсный режим, с длительностью импульса 50 мс, паузы – 50 мс, при средней мощности 4 Вт, со световодом диаметром 600 мкм, бесконтактный способ воздействия, плотность мощности излучения от 0,15 до 0,25 Вт/мм. Данный режим лазерного воздействия обеспечивал наиболее полное удаление слизистой оболочки культи аппендикса с минимальным термическим повреждением окружающих тканей.

В ходе морфологического исследования препаратов культи червеобразного отростка в группах животных, оперированных с использованием лазера и электрокоагуляции, выявлены существенные различия. При использовании высокоинтенсивного лазерного излучения выраженность экссудативной реакции и лейкоцитарной инфильтрации всех слоев культи была меньше в сравнении с электрокоагуляцией. После лазерной коагуляции культи аппендикса раньше появлялись соединительнотканные структуры в зоне воздействия. Даже спустя 30 суток после операции с использованием электрокоагуляции вокруг лигатур сохранялись лейкоцитарные муфты, в то время как при воздействии лазерным излучением шовный материал был окружен узкой полоской соединительной ткани.

Для клинического использования лазерного излучения нами разработана оригинальная методика обработки культи червеобразного отростка, адаптированная к лапароскопической аппендэктомии (рис. 8).

Рис. 8. Коагуляция слизистой оболочки червеобразного отростка лазерным излучением После лигирования основания червеобразного отростка последний пересекали эндоскопическими ножницами на 4/5 окружности. Непересеченный участок серозно-мышечной оболочки аппендикса использовали в качестве держалки.

Через порт, расположенный в правой фланговой области по средне-ключичной линии вводили аспиратор-ирригатор с рабочим каналом для световода лазера. Конец световода выводили из рабочего канала аспиратора-ирригатора на расстояние 1 см и подводили к слизистой оболочке культи червеобразного отростка на расстояние 3 мм, подавали лазерное излучение. Лазерную коагуляцию производили круговыми движениями по спиралевидной траектории от периферии к центру. После коагуляции отросток полностью отсекали эндоскопическими ножницами и удаляли из брюшной полости.

О бактерицидных свойствах лазерного излучения сообщают многие исследователи [17, 30]. Наши наблюдения подтверждают эти данные. Анализ результатов бактериологических посевов с культи червеобразного отростка до и после лазерного воздействия показал, что до коагуляции бактерии высеяны в 79,3% наблюдений, а после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения микрофлора не высевалась.

Отсутствие электрического потока в окружающих тканях при воздействии лазерным излучением делает процедуру значительно безопаснее электрокоагуляции. Необходимо отметить, что лазерную коагуляцию допустимо выполнять в непосредственной близости от металлических клипс и скобок.

Таким образом, накопленный нами опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при обработке культи червеобразного отростка позволяет сделать вывод о том, что высокомощные полупроводниковые лазеры на данном этапе операции могут быть достойной альтернативой электрохирургическим аппаратам при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

Погружной способ аппендэктомии предусматривает погружение обработанной лигатурным способом культи червеобразного отростка в купол слепой кишки кисетным швом или отдельными узловыми швами. Наиболее оптимальным шовным материалом являются нити “Polysorb” (фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма Ethicon) с условным диаметром 3/0-4/0, с колющими или лыжеобразными атравматическими иглами длиной 20-25 мм.

Техника наложения кисетного шва не отличается от таковой в открытой хирургии, однако, предпочтительнее наложение двойного S-образного полукисета по Русанову, что позволяет легче погрузить культю аппендикса.

При наличии воспалительных изменений купола слепой кишки культю погружают отдельными узловыми серо-серозными швами. Узел, как правило, формируется интракорпорально. Погружной способ аппендэктомии технически более сложен, требует от хирурга навыка наложения эндоскопических швов, дополнительного инструментария, шовного материала, увеличивает время и стоимость операции. Поэтому мы используем погружной способ только при обоснованных сомнениях в надежности лигатурного способа, как правило, в следующих ситуациях:

- при широком основании червеобразного отростка (более 1 см в диаметре);

- при наличии воспалительных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки;

- при возникновении в ходе операции осложнений, связанных с использованием лигатурного способа (соскальзывание лигатуры, пересечение аппендикса лигатурой, электрохирургический ожог культи или купола слепой кишки).

Аппаратный способ обработки культи червеобразного отростка на сегодняшний день, бесспорно, признан самым быстрым, надежным и технически наиболее простым [4, 11, 14, 28, 35]. Основание аппендикса (если используется аппарат ENDO GIA 30 фирмы Auto Suture) прошивают синей кассетой с последующей обработкой культи 5% спиртовым раствором йода, спиртовым раствором хлоргексидина или высокоинтенсивным лазерным излучением. Если длина бранш аппарата позволяет захватить брыжейку, можно выполнить одновременное пересечение брыжейки и основания червеобразного отростка. Единственным недостатком способа является высокая стоимость аппарата и сменных кассет. В связи, с чем аппаратный способ аппендэктомии экономически оправдан в двух ситуациях:

- обоснованная необходимость сократить время операции (тяжелая сопутствующая патология, беременность и др.) - наличие выраженных деструктивных изменений основания аппендикса, когда необходимо произвести резекцию части купола слепой кишки.

2.6.4. Извлечение червеобразного отростка Извлечение червеобразного отростка без контакта с тканями брюшной стенки является принципиально важным моментом лапароскопической аппендэктомии. Аппендикс извлекают через любой установленный 10 мм троакар. Отросток захватывают за проксимальный конец на участке до лигатуры и осторожно втягивают в троакар, при необходимости ассистирующим инструментом «заправляют» в гильзу троакара оставшуюся на отростке часть брыжейки. Если диаметр отростка более 10 мм, 10 мм троакар заменяют на 12, 15 или 20 мм троакар в зависимости от диаметра аппендикса. В случаях, когда извлечению аппендикса препятствует оставшаяся на отростке часть брыжейки, последнюю срезают ножницами и извлекают отдельно.

Червеобразный отросток с выраженными деструктивными изменениями (с перфорацией, фрагментацией) лучше извлечь в фабричном или самостоятельно изготовленном из перчатки контейнере.

2.6.5. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости Для промывания брюшной полости наиболее часто используют водный 0,02% раствор фурацилина или водный 0,01% раствор хлоргексидина.

Операционный стол переводят в строго горизонтальное положение. Санацию брюшной полости начинают с правой подвздошной ямки, удаляют экссудат, фибринозные наложения, сгустки крови, разделяют рыхлые сращения, контролируя надежность гемостаза брыжейки и состоятельность культи червеобразного отростка. Затем выполняется осмотр и при необходимости дозированное прицельное промывание «до чистых вод» других отделов брюшной полости, вовлеченных в воспалительный процесс, начиная с верхнего этажа. Заканчивают санацию брюшной полости ревизией и промыванием малого таза, поднимают головной конец операционного стола и аспирируют всю жидкость из пространства Дугласа.

Для повышения эффективности перитонеального лаважа И.С. Малков [24] рекомендует использовать ирригационно-аспирационное устройство БРЮСАН («Брюшной санитар»). В основу его конструктивного решения положен принцип одновременно функционирующей двухканальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в трех режимах:

ирригации, аспирации, ирригации и аспирации. Устройство работает в режиме «пульсирующей» струи, что обеспечивает механический отрыв бактериальных токсинов от брюшины, позволяет удалять из брюшной полости сгустки крови, фибринные пленки, кишечное содержимое.

Дренирование брюшной полости мы выполняем только при наличии перитонита или периаппендикулярного абсцесса. Количество дренажей зависит от распространенности перитонита. При наличии местного перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливаем силиконовые трубки в малый таз и к ложу червеобразного отростка или в полость абсцесса. При распространенных формах перитонита необходимо дренировать трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс. При наличии обоснованных сомнений в адекватности санации брюшной полости через 24-48 часов целесообразно выполнить программированную санационную лапароскопию.

2.6.6. Завершение операции Под контролем видеокамеры из брюшной полости удаляют троакары, убеждаясь в отсутствии кровотечения из проколов передней брюшной стенки.

Троакар для лапароскопа удаляют последним после десуффляции углекислого газа из брюшной полости. Раны размерами 10 мм и более обязательно ушивают послойно с захватом апоневроза. У пациентов с ожирением для ушивания апоневроза удобно использовать скорняжные иглы. На раны размерами 5 мм накладывают только кожные швы.

Глава Возможные осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика По данным отечественной и зарубежной литературы лапароскопическая аппендэктомия может сопровождаться осложнениями в 1-4% случаев [4, 28, 36]. Большинство авторов разделяют осложнения на интраоперационные и послеоперационные.

3.1. Интраоперационные осложнения 3.1.1. Осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума Проблемы вентиляции и газообмена. Во время лапароскопических операций потенциально имеется риск развития таких осложнений как гипоксемия и гиперкапния, для развития которых возникают следующие предпосылки:

- создание пневмоперитонеума;

- нефизиологичное положение больного;

- абсорбция углекислого газа из брюшной полости.

Избыточное давление в брюшной полости влияет на растяжимость легочной ткани, нередко приводя к возникновению ателектазов. У пациентов с избыточным весом, рестриктивными заболеваниями легких или находящихся в положении Тренделенбурга вероятность развития и степень ателектазов увеличивается. Складывающиеся условия газообмена в легких в подавляющем большинстве случаев диктуют необходимость их искусственной вентиляции, так как отсутствие эффективной респираторной поддержки может привести к развитию тяжелых осложнений. Необходимо знать, что проведение и контроль эффективности ИВЛ при эндовидеохирургических операциях имеют определенные особенности, связанные с тенденцией к гипоксемии и гиперкапнии. Другими причинами нарушения вентиляции и газообмена могут быть: смещение интубационной трубки, аспирация желудочного содержимого, бронхоспазм, окклюзия бронхов слизистыми пробками, пневмоторакс, газовая эмболия [4, 36].

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.