WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ А.Н. Пряхин, Р.З. Газизуллин ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ Учебное пособие для врачей Под редакцией профессора С.А. Совцова Челябинск 2005 Кафедра хирургии и эндоскопии УГМАДО.

Учебное пособие подготовлено ассистентом кафедры хирургии и эндоскопии УГМАДО, к.м.н. А.Н. Пряхиным, ассистентом кафедры хирургии и эндоскопии УГМАДО Р.З. Газизуллиным под редакцией заведующего кафедрой хирургии и эндоскопии УГМАДО, член-корр. РАЕН, д.м.н., профессора С.А. Совцова.

Рецензент: заведующий кафедрой хирургии ФПК Уральской государственной медицинской академии, главный хирург Уральского федерального округа, доктор медицинских наук, профессор М.И. Прудков.

В учебном пособии представлены критерии отбора больных для лапароскопической аппендэктомии, изложена техника операции, подробно описаны осложнения и их профилактика. Особое внимание уделено использованию высокоинтенсивного лазерного излучения при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Детально описан разработанный авторами эндоскопический инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов, используемый для лигирования брыжейки и культи червеобразного отростка.

Книга будет полезна хирургам, осваивающим технику лапароскопических операций, а также студентам, интернам и клиническим ординаторам соответствующих специальностей медицинских ВУЗов.

Оглавление Введение............................................................................................................... 5 Глава 1. Отбор больных на операцию............................................................. 7 1.1. Показания к лапароскопической аппендэктомии............................… 7 1.2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии................. 8 Глава 2. Техника лапароскопической аппендэктомии................................ 11 2.1. Оборудование и инструменты............................................................... 2.2. Анестезиологическое пособие............................................................... 2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования.......................... 2.4. Доступы.................................................................................................... 2.5. Ревизия органов брюшной полости...................................................... 2.6. Этапы лапароскопической аппендэктомии.......................................... 2.6.1. Тракция червеобразного отростка................................................. 2.6.2. Пересечение брыжейки червеобразного отростка....................... 2.6.3. Обработка культи червеобразного отростка................................. 2.6.4. Извлечение червеобразного отростка........................................... 2.6.5. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости............................................................................................. 2.6.6. Завершение операции..................................................................... Глава 3. Возможные осложнения лапароскопической аппендэктомии и их профилактика.............................................................................................. 3.1. Интраоперационные осложнения.......................................................... 3.1.1. Осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума...... 3.1.2. Осложнения лапароскопического доступа................................... 3.1.3. Специфические осложнения лапароскопической аппендэктомии................................................................................. 3.1.4. Электрохирургические осложнения.............................................. 3.2. Послеоперационные осложнения.......................................................... 3.2.1. Интраабдоминальные осложнения................................................ 3.2.2. Экстраабдоминальные осложнения............................................... Библиографический список.............................................................................. Приложение.......................................................................................................... Введение Острый аппендицит является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в ургентной хирургии и составляет 1–4 случая на 1000 человек [27]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 12–31%, в таких случаях, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток. Летальность на протяжении последних десятилетий практически не изменилась и держится на уровне 0.2–0,4%. Причиной неблагоприятных исходов, помимо позднего обращения больных, остается высокий процент диагностических ошибок на всех этапах госпитализации [6].

Классическая аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым следует отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости через разрез Волковича-Дьяконова, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда. Частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии за последние 30 лет существенно не изменилась и составляет 5–8%, с явным преобладанием раневых инфекций [4].

Методика лапароскопического лечения острого аппендицита имеет ряд несомненных преимуществ перед открытой операцией [1, 7, 28, 35, 39, 42, 52]:

- малая травматичность;

- меньшая частота послеоперационных (особенно раневых) осложнений;

- хороший косметический эффект операции;

- возможность проведения полноценной ревизии органов брюшной полости, выполнения сочетанных и симультанных операций без расширения хирургического доступа;

- экономическая эффективность за счет снижения расхода медикаментов, уменьшения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

Однако пока еще лапароскопическая аппендэктомия не получила широкого распространения в хирургических стационарах России. Основными аргументами скептиков являются: техническая сложность существующих на сегодняшний день оперативных методик лапароскопической аппендэктомии, отсутствие квалифицированных специалистов и подготовленного персонала, высокий процент конверсий и интраабдоминальных осложнений, относительно малая травматичность доступа Волковича-Дьяконова [35]. Необходимо отметить, что скептическое отношение к лапароскопической аппендэктомии часто связано с низкой осведомленностью хирургов о возможностях эндоскопической хирургии в лечении острого аппендицита. Данные литературы и наш опыт показывают, что большинство осложнений при выполнении лапароскопической аппендэктомии связаны с грубыми техническими ошибками и являются следствием недостаточной теоретической и практической подготовки хирургов [8].

В данном учебном пособие обобщен опыт ведущих Российских и зарубежных клиник в лечении острого аппендицита с использованием эндоскопических технологий, изложены собственные разработки авторов.

Пособие адресовано прежде всего хирургам, овладевающим техникой лапароскопической аппендэктомии, а также всем врачам, желающим подробнее ознакомиться с новыми возможностями эндоскопической хирургии в лечении острого аппендицита.

Глава Отбор больных на операцию 1.1. Показания к лапароскопической аппендэктомии Лапароскопическая аппендэктомия, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, может выполняться в тех же случаях, что и традиционная [28, 36]. Практически все формы острого аппендицита можно оперировать с помощью лапароскопической техники [65].

Лапароскопическая операция выполнима при хроническом аппендиците, мукоцеле аппендикса, карциноиде червеобразного отростка [3].

И.В. Федоровым, Е.И. Сигалом, В.В. Одинцовым [35] были выделены группы пациентов с острым аппендицитом, у которых лапароскопическая аппендэктомия имеет несомненные преимущества:

1. Пациенты, у которых невозможно исключить острый аппендицит даже при динамическом наблюдении. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к лапароскопической аппендэктомии, технически выполнимой у 70% пациентов.

2. Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острой гинекологической патологией. В этой группе больных частота необоснованных аппендэктомий достигает 22–47% (для сравнения: у мужчин – 7–15%), что приводит к нежелательным последствиям в виде спаечного процесса и вторичного бесплодия. Также крайне важен косметический эффект операции.

3. Больные с сопутствующим сахарным диабетом, увеличивающим риск развития гнойных осложнений.

4. Пациенты с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки. В этом случае традиционная аппендэктомия требует выполнения разреза значительного размера и часто осложняется нагноением раны.

5. Пациенты, желающие проведения лапароскопической аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора при лечении острого аппендицита у детей [8, 42, 54]. Авторы особо подчеркивают целесообразность лапароскопических вмешательств при лечении осложненных форм острого аппендицита в детском возрасте.

1.2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии разделяются на общие и местные. Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций, по мнению подавляющего большинства хирургов [1, 14, 28, 35, 36] являются:

- заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;

- поздние сроки беременности;

- тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

Для оценки физического состояния больных перед операцией наиболее удобна классификация пациентов по их физическому статусу Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) [26]. В работах M.M. Cohen, P.G. Duncan [44] было показано, что у пациентов 3 и 4 класса по данной классификации риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у пациентов 1 и класса. Для оценки центральной и периферической гемодинамики, как перед операцией, так и во время лапароскопической аппендэктомии, особенно у больных пожилого возраста, по нашему мнению весьма информативно использование метода биоимпедансометрии с помощью многофункциональной системы кардиомониторинга «Кентавр» с регистрацией частоты сердечных сокращений, амплитуды пульсации аорты, артериального давления, ударного объема левого желудочка, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка, минутного объема крови, индекса доставки кислорода, амплитуды пульсации периферических сосудов, насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.

Беременность можно рассматривать как относительное противопоказание для выполнения лапароскопических операций, так как влияние пневмоперитонеума на плод пока еще полностью не изучено [36]. Вместе с тем, ряд зарубежных хирургов [38, 61, 63] успешно применили лапароскопическую аппендэктомию у женщин с разными сроками беременности, что во всех случаях позволило сохранить беременность.

Тяжелые нарушения свертывающей системы крови большинство хирургов рассматривают как противопоказание к лапароскопическим операциям [1, 14, 28, 35, 36]. Однако, А.В. Гржимоловский и соавт. [5] сообщают об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий больным с врожденными коагулопатиями на фоне полноценной заместительной терапии. При этом кровопотеря не превышала таковую при операциях у общехирургических больных. Авторы указывают, что меньшая травма тканей, определяющая снижение потребности в концентратах факторов свертывания, является главным аргументом в пользу лапароскопического метода у больных с врожденными коагулопатиями.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии за последнее десятилетие были существенно пересмотрены [7, 39, 47]. Сегодня к местным противопоказаниям для лапароскопического способа аппендэктомии следует отнести:

- плотный аппендикулярный инфильтрат;

- периаппендикулярный абсцесс;

- запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника, требующие лапаротомной санации брюшной полости и декомпрессии кишечника.

У пациентов с аппендикулярным инфильтратом при отсутствии признаков абсцедирования и перитонита общепризнанной является выжидательная тактика с парентеральной антибактериальной терапией.

Применение лапароскопической техники у пациентов с периаппендикулярным абсцессом противопоказано по двум причинам. Вопервых, при наложении пневмоперитонеума абсцесс может вскрыться с последующим распространением гноя по свободной брюшной полости. Вовторых, рассечение тканей в области абсцесса небезопасно, так как стенки абсцесса могут быть представлены брыжейкой или стенкой кишки [36].

Такие факторы, как ожирение, старческий возраст, перенесенные операции на органах брюшной полости, аномальное расположение, перфорация червеобразного отростка, местный или диффузный перитонит, большая длительность заболевания не следует рассматривать как абсолютные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии [36, 51, 52]. Однако, для безопасного выполнения лапароскопических операций у пациентов с осложненными формами аппендицита необходим достаточно большой опыт у хирургической бригады и адекватное техническое оснащение операционной [7]. В частности, для более быстрого, безопасного и надежного выполнения операции могут быть применены сшивающие аппараты, иглодержатели с атравматическим шовным материалом, ультразвуковые диссекторы, высокомощные лазерные приборы и другое оборудование.

Глава Техника лапароскопической аппендэктомии 2.1. Оборудование и инструменты Для выполнения лапароскопической аппендэктомии необходим эндовидеохирургический комплекс, включающий в себя следующее оборудование и инструменты.

1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30°). Использование лапароскопа с угловой (30°) оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

2. Видеокамера. Вполне достаточно видеокамеры стандарта S-VHS с разрешением порядка 450 телевизионных линий.

3. Видеомонитор. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450-телевизионных линий.

4. Источник света. Оптимальное качество изображения и светопередачи достигается при использовании осветителей с ксеноновыми и металлогалоидными лампами.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.