WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |

Таблица 10. Последствия развития депрессии ДЕПРЕССИЯ ПатофизиологичесКлинические Изменения кие изменения:

проявления и поведения • Активизация течение ИБС • Неблагоприятное симпатической • Увеличение риска влияние на нервной системы развития ИБС физическую, • Снижение профессиональную и • Утяжеление вариабельности социальную ишемии миокарда сердечного ритма реабилитацию • Увеличение риска • Увеличение • Снижение жизнеопасных агрегационной приверженности аритмий сердца активности лечению • Снижение тромбоцитов и • Ухудшение выживаемости тромбогенез качества жизни больных, • Атерогенез перенесших • Нарушение инфаркт миокарда антиноцицептивной системы (Сыркин А.Л., Добровольский Н.В., 2003) Распознавание депрессивных симптомов у пациента с ИБС зачастую представляет определенные трудности, т. к. такие больные зачастую очень сдержаны, поглощены своими мыслями и весьма скупо излагают имеющиеся у них жалобы. Причем пациенты могут или сознательно скрывать имеющиеся у них депрессивные симптомы (например, опасаясь диагноза психического заболевания), или (что бывает значительно чаще) не осознавать их как признак психической патологии и плохое самочувствие приписывать исключительно соматическому заболеванию. В последнем случае врач нередко занимает такую же позицию, а больным в связи с имеющимися у них жалобами (часто весьма характерными для ИБС) могут достаточно длительно и безуспешно назначаться разнообразные кардиотропные препараты в избыточных дозах. "Гипноз" тяжелой соматической патологии (в особенности всегда потенциально опасной ишемической болезни сердца) воздействует как на врача, так и на пациента, и нередко приводит к неоправданному назначению антиангинальных средств, в то время как клиническое течение болезни могло бы существенно улучшиться при назначении антидепрессантов.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания В числе патофизиологических механизмов, посредством которых реализуется патогенный эффект депрессивного расстройства, наибольшее значение придается нарушениям вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с преобладанием симпатической активности, снижающее вариабельность сердечного ритма, увеличивающее риск жизнеопасных желудочковых аритмий и внезапной коронарной смерти. Для депрессивных пациентов с ИБС характерны повышенная агрегация тромбоцитов, и, соответственно, повышенный риск развития тромбоза венечных артерий сердца, и нарушений микроциркуляции.

Таблица 11.

Ди а г н о с т и к а д е п р е с с и и у б о л ь н ых ИБС Факторы, затрудняющие Факторы, затрудняющие распознавание депрессивного распознавание депрессивного расстройства расстройства • Пациент: • Эпидемиологические данные:

Скупость в изложении жалоб (высокая распространенность Сознательная диссимуляция депрессии у лиц старших симптомов депрессии возрастных групп) Склонность приписывать все • Данные анамнеза (депрессивные имеющиеся симптомы эпизоды в прошлом, алкоголизм или заболеванию сердца наркотическая зависимость, Сходство ряда клинических социальная изоляция, хронический проявлений депрессии и ИБС психический стресс и др.) • Врач:

• Объективные признаки Склонность приписывать все депрессии (ранние пробуждения, имеющиеся симптомы похудание, психомоторная заболеванию сердца заторможенность, суточный ритм Отсутствие настороженности самочувствия, внешний вид в плане выявления депрессии пациента и др.) Хороший психологический контакт между врачом и пациентом (Сыркин А.Л., Добровольский Н.В., 2003) Анализ, проведенный в ряде крупных исследований в последние годы, с достаточной долей уверенности позволяет говорить о корреляции симптомов депрессии с ухудшением функционального класса ХСН и смертностью этих больных (Чазов Е.Н., 2003). Повышение активности симпатоадреналовой системы на фоне депрессии отражается на сократительной способности миокарда. При депрессии увеличивается уровень интерлейкинов, ФНО- и простагландинов.

Увеличение ФНО-, по мнению Л.И. Ольбинской, вызывает гибель кардиомиоцитов.

Сердечная недостаточность у женщин Заболеваемость сердечной недостаточностью повышается с возрастом как у мужчин, так и у женщин (рис 12), хотя до 70 – 75 лет в каждой возрастной группе женщин-пациенток достоверно меньше (McMurray, 1993). В России наибольший процент заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, как у мужчин, так и у женщин. В более старших возрастных группах (более 69 лет) существенно преобладают женщины (Терещенко С.Н. и соавт., 2004).

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Низкие уровни эстрогенов в постменопаузальном периоде, способные увеличивать заболеваемость ИБС и артериальной гипертензией, которые являются основными этиологическими причинами хронической сердечной недостаточности (ХСН). Третьей причиной ХСН у женщин является ожирение (Мареев В.Ю., 2004). Уменьшение чувствительности барорецепторов, рецепторов к -адренергической трансмиттерной системе, изменения соотношения активности симпатической и парасимпатической нервных систем, повышение сосудистого сопротивления, также наблюдаемое с возрастом, играют значительную роль в развитии ХСН (Weistfeld, 1985).

Рис. Заболеваемость ХСН в зависимости от пола и возраста мужчины женщины 34-44 45-54 55-65 65-74 75-84 85 лет и старше (цит. поТерещенко С.Н., Жиров И.В., 2003) Одним из наиболее значимых факторов риска ХСН является артериальная гипертензия, при этом у женщин с возрастом значимость этого фактора достоверно возрастает (Tepper R. еt al, 1992). С возрастом значительным становится влияние и других факторов риска. Курение дополнительно усиливает гипоэстрогенемию, являющуюся мощным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин. К факторам риска, ассоциированным с развитием ХСН у женщин, относят как все традиционные факторы риска сердечно-сосудистой патологии: нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемии, плазменные и клеточные параметры гемостаза, так и специфические. Так, например, выявлена обратная корреляция между образовательным уровнем и заболеваемостью ХСН, достоверная только для женщин (Jacobsen В. et al, 1998).

По данным Фремингемского исследования встречаемость сердечной недостаточности у женщин, страдающих сахарным диабетом, в 8 раз выше (у мужчин в 4 раза), чем у лиц без СД. Согласно основным выводам из регистра НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова при ХСН наличие ИНСД ухудшает прогноз больных, в большей степени (на 45%) у женщин. Достоверное ухудшение прогноза имеет место у пациентов с относительно сохранной ФВ ЛЖ (>38%) – на 46% и АДс >120 мм.рт.ст. – на 42 %. При низкой ФВ и гипотонии тяжесть прогноза определяется самой ХСН, а не ИНСД.

У женщин ИБС является причиной сердечной недостаточности достоверно реже, чем у мужчин. Так в регистре SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction Registry; Bangdiwala S.I. et al, 1992), включившем 6273 пациента с СДЛЖ (СДЛЖ – систолическая дисфункция левого желудочка), более чем половина женщин (58%) имела неишемическую этиологию сердечной недостаточности по сравнению с 47% у мужчин.

В то же время, по данным финских авторов (Remes G. et al, 1991), у пациентов, доставленных в стационар сердечная недостаточность при поступлении была диагностирована только в 32% случаев, причем, у женщин – 1000 в год Количество случаев на Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания достоверно реже, чем у мужчин (14 и 57% соответственно). Результаты других работ (Wheldon N.M. et al, 1993; Francis C.M. et al, 1995; Cowie M.R. et al, 1997) свидетельствуют о том, что диагноз сердечной недостаточности был установлен сразу только у 27% женщин и 53% мужчин. Причинами гиподиагностики у женщин были сочетания сердечной недостаточности с ожирением, патологией органов дыхания, отеками на фоне хронической венозной недостаточности. Adams K.F. и соавт. (1997) показали, что при одинаковой выраженности клинической симптоматики (хрипы в легких, отеки нижних конечностей, одинаковое лечение и функциональный класс по NYHA), фракция выброса у женщин была достоверно ниже, чем у мужчин. Следовательно, у женщин постановка диагноза СН требует обязательного проведения эхокардиографического исследования.

Наиболее частыми причинами возникновения сердечной недостаточности у женщин являются не только артериальная гипертензия, но и клапанные пороки сердца. Этим в совокупности с предположением о большей сохранности систолической функции левого желудочка с возрастом и при возрастании постнагрузки можно объяснить факт меньшей смертности от сердечной недостаточности у женщин по сравнению с мужчинами. У женщин лучшая выживаемость отмечается среди лиц, причина возникновения сердечной недостаточности у которых не связана с ИБС.

ЛЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА Немедикаментозные методы Лечение климактерического синдрома (КС) – достаточно сложная задача.

Оно предполагает обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Из первых необходимо уделить особое внимание изменению режима дня и питания.

Женщине следует рекомендовать избегать бессонных ночей и сменной ночной работы, не переутомляться физически. Необходимо соблюдать строгий режим: ложиться спать в одно и то же время. Не следует непосредственно перед сном напряженно работать, плотно ужинать, долго смотреть телевизор, читать.

При появлении первых признаков нарушения сна, желательно погулять перед сном, принять душ (если он не возбуждает), но не принимать снотворные средства, поскольку в последующем будет сложнее восстановить физиологический сон.

Утренняя гимнастика, при выполнении которой часть упражнений следует делать лежа в постели, несомненно, облегчит переход от состояния ночного покоя к дневному бодрствованию. Кроме того, следует как можно больше двигаться, особенно полезна ходьба. Очень полезны водные процедуры, растирание кожи ног и рук жесткой щеткой. Целесообразно применять массаж и самомассаж.

Необходимо также систематически ухаживать за кожей лица и рук.

Всем женщинам в период климакса рекомендуется ограничить потребление соли, сахара, хлеба и продуктов, содержащих большое количество холестерина.

Предпочтительными продуктами питания являются сырые овощи и фрукты, отварная говядина, кисло-молочные продукты, творог, белковые омлеты, крупяные изделия. Из рациона следует исключить торты, пирожные, сдобное тесто. При соблюдении этих правил масса тела может уменьшиться на 1,5-2 кг в месяц, если пищу принимать через 3-3,5 ч небольшими порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее 19 ч вечера.

В комплекс лечения всех форм патологического климактерия можно включать витамины (А, Е, С). Витамин А благотворно действует на кожные Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания покровы и слизистые оболочки. Под влиянием витамина А кожа и слизистые оболочки становятся эластичными, исчезает сухость. При положительном действии витамин А можно принимать длительное время.

Витамин Е обладает свойством усиливать действие эстрогенов и прогестерона на организм, в частности на рецепторные органы, а также активизировать лютеинизирующую и подавлять фолликулостимулирующую функцию гипофиза, что весьма целесообразно именно в климактерическом периоде. Поскольку в климактерическом периоде содержание витамина Е в сыворотке крови снижается примерно в два раза, назначение его патогенетически обосновано.

С возрастом количество витаминов группы В и С в организме уменьшается, а потребность в них увеличивается, в связи с этим рекомендуется периодически назначать витамин С и В1, В6.

Психотерапия – один из основных методов лечения. Эффективным методом психотерапии является аутогенная тренировка.

Седативную терапию следует начинать с назначения лекарственных трав:

отвары корня валерианы, пустырника, боярышника, душицы и т.д., обладающие хорошим успокаивающим и гипотензивным действием.

Терапия депрессии в период климактерия При климактерической депрессии, особенно проявляющейся астенодепрессивными симптомами, слабо выраженным апатико—адинамическим радикалом, рекомендуется применение антидепрессантов в сочетании с препаратами, обладающими вегетотропной и антипароксизмальной активностью.

Психогенная депрессия купируется антидепрессантами и транквилизаторами.

Гормональные препараты назначаются под прикрытием психотропных средств лишь в случае выраженных клинических проявлений дефицита эстрогенов (частые приливы, остеопороз). При эндогенной депрессии гормональная терапия не рекомендуется, так как может провоцировать усложнение симптоматики и углубление депрессии. Патогенетически обосновано лечение антидепрессантами в сочетании с другими симптоматическими средствами в соответствии с клинической картиной заболевания.

Таблица 12. Терапия депрессии в период климактерия Антидепрессанты Гормональная Сопутствующая терапия терапия Климактеричес- Да Да Препараты с кая депрессия вегетотропной и антипароксизмальной активностью Психогенная Да При Транквилизаторы депрессия выраженном дефиците эстрогенов Эндогенная Да Не Транквилизаторы, депрессия рекомендуется нейролептики (Тювина Н.А., 2003) Из антидепрессантов преимуществом обладают препараты, обладающие хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов. Трициклические антидепрессанты можно использовать лишь в тяжелых случаях эндогенной депрессии. Как показывают результаты многочисленных исследований, если клиника депрессии характеризуется дистимией, тревожной депрессией, ипохондрической депрессией, депрессивным состоянием с фобиями (в том числе страхом смерти), паническими реакциями, препаратом выбора является современный антидепрессант тианептин.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Физиотерапевтические мероприятия Для лечения больных КС следует широко применять естественные (природные) факторы: климато-, гидро- и гелиотерапию.

Аэротерапию (лечение воздухом) осуществляют в разных вариантах.

Наиболее доступна ходьба на свежем воздухе. Этот вид терапии можно применять в течение всего года, постепенно увеличивая расстояния, конечно с учетом физических возможностей каждой женщины (40-60 минут ежедневно).

Лечение воздухом следует проводить в виде световоздушных ванн. Однако при этом следует остерегаться переохлаждения и перегревания организма.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.