WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |

Рис. Частота встречаемости ГЛЖ в зависимости от ИМТ менее 25 25-30 30-35 более ИМТ, кг/мМужчины Женщины Всего (Конради А.О., Жукова А.В., 2002) Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, что особенно выражено у женщин, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении к преимущественно концентрической при сочетанной патологии (Kuch B. et al, 1998). Одним из независимых факторов гипертрофии миокарда является инсулинорезистентность. Ее влияние может реализовываться как через прямые эффекты инсулина и инсулиноподобных факторов роста на миокард, так и через косвенную активацию симпатической нервной системы (Nakamura N.H. et al, 1994; Lind L. Et al, 1995; Watanabe K. Et al, 1999) связь концентрического ремоделирования миокарда с синдромом инсулинорезистентности была показана в исследовании Sundstrum J. (2000).

Климактерическая кардиомиопатия Климактерическая кардиомиопатия (КК) – это невоспалительное заболевание миокарда, в основе которого лежит нарушение метаболизма в сердечной мышце. В основе поражения сердца при климаксе лежит:

Относительный риск % Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания • дистрофия миокарда (в ее развитии основную роль играют эндокринные и нейровегетативные нарушения, возникающие в период гормональной перестройки).

• нейровегетативные нарушения (характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и усилений адренергических влияний на сердце за счет повышенной экскреции катехоламинов).

• электролитный дисбаланс (изменение соотношений Na+/K+ и Ca++/Mg++ за счет снижения содержания K+ и повышения Mg++ в крови).

Климактерическая кардиомиопатия развивается у 20% до наступления расстройств менструальной функции, у 30% - в период менопаузы, у 50% - с наступлением климактерических расстройств менструальной функции.

Клиническая картина КК Больные КК предъявляют самые разнообразные жалобы, среди которых основное место занимают жалобы на боли в области сердца. Боли носят характер кардиалгии, хотя в ряде случаев могут напоминать и стенокардитические.

Кардиальная симптоматика у женщин в климактерии может иметь следующие особенности:

• Локализация болей: чаще в области верхушки сердца, по левому краю грудины, реже под левой лопаткой.

• Характер болей: колющие, ноющие, режущие, жгучие.

• Продолжительность: в течение нескольких часов, в некоторых случаях эти приступы возникают на фоне постоянных неинтенсивных ноющих болей или чувства тяжести в области сердца, которые продолжаются в течение нескольких месяцев или даже лет.

• Иррадиация (в 70% случаев): в левую руку, в левую лопатку. Как правило, не бывает иррадиации болей в правую половину грудной клетки, в шею, в нижнюю челюсть, в эпигастральную область.

• Провоцирующие факторы: появляются или усиливаются в покое, особенно в ночное время, при физической нагрузке не возникают, уменьшаются или исчезают, назначение же длительного постельного режима может усилить выраженность болевого синдрома.

• Купирование боли: прием внутрь седативных средств (корвалол, валокордин, валериана). Приемом нитроглицерина эти боли не купируются.

• Боли могут сопровождаться вегетативной реакцией, выражающейся в покраснении или побледнении кожных покровов, ощущении сердцебиения, потливости, парестезиях в конечностях, нарушениях ритма дыхания, головокружении, полиурии и т.д.

Диагностике КК помогает наличие ряда симптомов, характерных для климактерического невроза.

Вазомоторные: «приливы» длительностью до 1-2 минут, характеризующиеся чувством жара, потливостью, потемнением в глазах, ощущением сердцебиения, головокружением, парестезиями в конечностях, чувством нехватки воздуха, частыми, глубокими вдохами. В редких случаях такие «приливы», но более легкого течения, могут продолжаться от получаса и более.

Эмоционально-психические: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли, бессонница, чувство страха и т.д.

При климаксе существует четкая зависимость выраженности кардиалгии от психоневротических расстройств. Так, у женщин, с жалобами на постоянные, Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания периодически усиливающиеся боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку и плечо чаще определяются постоянные психоневротические расстройства, среди которых на первый план выступают ипохондрические и тревожно-депрессивные состояния, требующие специального лечения. Важно отметить, что тяжесть течения КК не всегда соответствует частоте и степени тяжести такого важного симптома климактерического невроза, как «приливы».

Например, больные с выраженными болями в области сердца, приводящими даже к стойкой утрате трудоспособности, часто не фиксируют свое внимание на «приливы» и не придают им большого значения из-за их легкого течения. При климаксе одышка чаще возникает в момент «приливов», протекает с частыми, глубокими вдохами, при этом больные жалуются на чувство нехватки воздуха.

Одышка не связана с физической нагрузкой, и, как правило, не является проявлением сердечной недостаточности. Жалобы на ощущение сердцебиения также сопутствуют вегетативным расстройствам и могут наблюдаться при выраженных болях в области сердца. В большинстве случаев жалобы на ощущение сердцебиения сопровождаются тахикардией (до 100-130 ударов в минуту).

Диагностика ИБС у женщин Частота случаев инфаркта миокарда у женщин в возрасте более 20 лет составляет 2:1000 в год, более 60 лет - 5:1000 в год, от 20 до 60 лет - 0,3: 1000 в год. В случае развившегося ИМ нет различий по его локализации. У женщин чаще встречается ИМ без зубца Q, и несколько выше ФВ в первые 10 дней ИМ.

Госпитальная летальность при ИМ (19% против 12%) и в течение первого года после ИМ (36% против 26%) выше у женщин, чем у мужчин, хотя механизмы смерти одинаковы у больных обоего пола. По выписке из стационара у женщин чаще отмечается рецидивирующая стенокардия, застойная сердечная недостаточность и повторный ИМ. Госпитальная летальность на 30-й день ИМ у женщин составляет 29%, у мужчин - 15%. Таким образом, у женщин выше госпитальная смертность и смертность в течение первого года после инфаркта миокарда. По статистическим данным среди причин смерти, женщин в России первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

Таблица 7. Распространенность стабильной стенокардии Возраст Мужчины Женщины 45 – 54 2 – 5% 0,5 – 1% 65 - 74 11 – 20% 10 – 14% (Сыркин А.Л., 2003) Эпидемиологические данные Американской ассоциации сердца показывают, что почти половина всех случаев смерти женщин приходится на ИБС, что превышает смертность от рака всех видов. Результаты продолжающегося эпидемиологического Фремингемского исследования показали, что 2/3 женщин, которые умерли внезапно от ИБС, не имели клинических симптомов заболевания.

У женщин наиболее частым первым проявлением ИБС бывает стенокардия (88%), а не ИМ (12%). У мужчин частота первых проявлений ИБС составляет 61% и 39% соответственно, причем появляются они на 5-10 лет раньше, чем у женщин.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания У женщин ИБС чаще сочетается с АГ, сахарным диабетом, семейным анамнезом ИБС и застойной сердечной недостаточностью.

Вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий (истинной ИБС) тесно связана с характером болевого синдрома, возрастом и полом больных, как это было установлено в исследовании CASS при сопоставлении данных клиники и коронарной ангиографии.

Таблица 8. Вероятность ИБС в зависимости от характера болевого синдрома (при отсутствии факторов риска) Кардиалгии Атипичная Типичная стенокардия стенокардия М Ж М Ж М Ж 30 -39 4 2 34 12 76 40 -49 13 3 51 22 87 50 -59 20 7 65 31 93 60 -69 27 14 72 51 94 М – мужчины, Ж – женщины. (иссл. CASS, цит. по Кулешовой Э.В., Перепеч Н.Б., 2002) Таким образом, чем старше больные и чем более типичен для стенокардии болевой синдром, тем выше вероятность ИБС. Вероятность ИБС значительно повышается, если у пациента имеются такие факторы риска, как курение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия. Так, если вероятность поражения коронарных артерий у женщины старше 55 лет с атипичной стенокардией, не имеющей факторов риска, менее 10%, то при наличии сахарного диабета, курения и гиперлипидемии она повышается до 40%, что подтверждает значение факторов риска и необходимость их устранения.

Ценность любого диагностического теста прямо связана с распознаваемостью заболевания среди той популяции, к которой относится обследуемый человек. В связи с этим жалобы, характерные для типичной стенокардии, и даже объективные признаки ишемии миокарда у молодых женщин многие врачи ошибочно связывают с некардиальными причинами.

Оценка вероятности ИБС у данных больных должна учитываться при выборе методов обследования и интерпретации полученных данных.

Ложноположительные заключения по результатам тестов с физической нагрузкой чаще встречаются у женщин в предменопаузе вследствие меньшей распространенности ИБС среди них. Если в диагностике ИБС у мужчин при тесте с физической нагрузкой критерием ишемии миокарда считается появление депрессии сегмента ST глубиной 0,1 мВ, то для женщин многие авторы таковым критерием считают депрессию сегмента ST 0,2 мВ. Выбор такого критерия представляет собой оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью. С введением поправки на распространенность ИБС у мужчин и женщин исчезают половые различия в чувствительности и специфичности тестов с физической нагрузкой. Число истинноположительных и ложноположительных результатов идентично у мужчин и женщин, причем результаты соответствуют друг другу по наличию и тяжести ИБС. Значит, если смотреть на проблему глазами врача поликлиники, половые различия в критериях велоэргометрии для диагностики ИБС есть, а если глазами кардиолога, сопоставляющего данные поликлиники с результатами коронарной ангиографии, различий нет.

Возраст Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Таблица 9. Диагностические тесты, используемые у женщин с жалобами на боли в груди (Jackson Y., 2003) Вероятность Первоначальные тест Последующий тест наличия ИБС Низкая (<20%):

Ни одного главного и Не показано Не показано 1 среднего и малых факторов риска.

Чаще всего сюда относятся более молодые женщины, имеющие атипичные боли в груди, у них отсутствуют достоверные факторы риска.

Средняя (20 – 80%): Проведение рутинных 1 основной или ПФН*:

несколько средних и Не показано • Отрицательный результат малых факторов Требуется проведение • Сомнительный результат риска. Больные дополнительных тестов, предъявляют жалобы которые устанавливаются как на типичные, таки индивидуально и на атипичные для ЭхоКГ, сцинтиграфия или • Положительный результат стенокардии болевые коронароангиографическое ощущения исследование Проведение ЭхоКГ исследования или сцинтиграфии:

Не показано • Отрицательный результат Коронароангиографическое • Сомнительный результат исследование Коронароангиографическое • Положительный результат исследование Проведение рутинных Высокая (>80%):

ПФН*: Не показано, больная 2 основных и >нуждается в тщательном • Отрицательный результат среднего и малого наблюдении факторов риска. У Коронароангиографическое больных типичные • Сомнительный результат исследование ангинозные боли.

Коронароангиографическое • Положительный результат исследование Не показано Проведение ЭхоКГ исследования или сцинтиграфии Выявление ИБС у женщин с болями в грудной клетке.* - обозначает пробу с физической нагрузкой (ПНФ); ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Рис. 11 Алгоритм для выявления причины болей в грудной клетке у женщин (Jackson Y., 2003) Низкая степень риска Средняя степень риска Высокая степень риска Повторное Проба с Проба с проведение физической физической диагностического нагрузкой нагрузкой теста ПоложительОтрицательный Сомнительный Положительный Отрицательный или результат результат результат ный сомнительрезультат ный результат Повторное проведение Проведение пробы с физической эхокардиографичеснагрузкой кого исследования или сцинтиграфии Коронарографи- Наблюдение за ческое больной исследование Отрицательный Положительный результат или сомнительный результат Сцинтиграфия миокарда с Tl201 одинаково увеличивает чувствительность и специфичность тестов с физической нагрузкой в диагностике ИБС у мужчин и женщин, но интерпретация сцинтиграмм у последних более трудна из-за наложения ткани молочной железы на проекцию сердца. Создается впечатление о наличии передне-перегородочного дефекта в сравнении с изображением диафрагмальной стенки левого желудочка.

В связи с половыми различиями в реакции ФВ на физическую нагрузку радионуклидная вентрикулография у женщин также дает высокую частоту ложноположительных реакций. Диагностическая же точность и безопасность селективной коронарографии не зависят от пола пациента.

Влияние депрессии на особенности клинической картины ИБС у женщин Как в случае присоединения депрессивного расстройства к ИБС, так и при возникновении ИБС у пациента с депрессией, эти заболевания всегда взаимно утяжеляют друг друга. По данным многих исследований установлено, что депрессии часто возникают у женщин на фоне климактерического синдрома. У лиц без признаков коронарной болезни депрессия может быть самостоятельным фактором риска возникновения ИБС. В то же время, у больных с постинфарктным кардиосклерозом наличие депрессивного расстройства ассоциируется с более глубокой депрессией сегмента R(S)-T при проведении нагрузочной пробы, свидетельствующей о большей выраженности ишемии миокарда. Сообщается также, что у больных ИБС с диагностированным депрессивным расстройством эпизоды желудочковой тахикардии возникают значительно чаще, чем у пациентов без депрессии. При этом указанная связь не может быть объяснена различиями в Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания тяжести собственно коронарной болезни. Более того, неблагоприятное влияние депрессии на клинические проявления ИБС тем более выражено, чем тяжелее депрессивное расстройство. Так, при хронической ИБС была выявлена положительная корреляция между выраженностью депрессии с одной стороны и частотой возникновения, интенсивностью, продолжительностью ангинозных болей, а также потребностью в приеме нитратов - с другой. Кроме того, существует обратное соотношение между выраженностью депрессии и толерантностью к физической нагрузке. Наличие депрессии является значимым и независимым неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных ИБС.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.