WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 14 |

Клинический эффект диуретиков при сердечной недостаточности не вызывает сомнений, но данные о половых различиях отсутствуют. У женщин после ИМ наблюдается меньшая эффективность ИАПФ в отношении снижения смертности по сравнению с мужчинами (SOLVD, 1991, 1992, AIRE, 1993; SMILE, 1995, TRACE, 1995 - 25, 41, 26, 22% соответственно). Эффект ИАПФ-терапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью ниже по сравнению с мужчинами. Это может быть связано как с небольшим числом женщин в исследованиях так и со специфическими половыми различиями.

Использование -адреноблокаторов позволяет уменьшить смертность и заболеваемость при ХСН приблизительно на 30%. Снижение смертности при данном виде терапии происходит с одинаковой интенсивностью у обоих полов, однако, эти сведения недостаточно подтверждены. До недавних пор одним из препятствий к адаптации результатов крупных испытаний с -блокаторами на самый широкий контингент пациентов с СН являлось малое представительство среди участников этих исследований лиц женского пола. Этот пробел был восполнен в ходе подгруппового анализа исследования MERIT-HF. Прием метопролола женщинами сопровождался снижением общей смертности или риска госпитализации по любым причинам на 21% (у мужчин – на 18%), сердечно Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания сосудистой летальности - на 29%, летальности в результате прогрессирования СН – на 42%, числа сердечно-сосудистых госпитализаций – на 57%, госпитализаций по поводу СН – на 72%. Существует необходимость дальнейшего проведения специального изучения эффективности фармакотерапии у женщин, страдающих сердечной недостаточностью.

Тем не менее по всем рекомендациям, в том числе и российским, утвержденным в октябре 2003 года, имеется пять основных групп препаратов для лечения ХСН – ИАПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды (не более 0,25 мг/сут.) и антагонисты альдостерона.

При этом на начальных стадиях должны применяться минимум два, а у больных с более тяжелой декомпенсацией минимум четыре препарата основных групп. Ранее назначение ИАПФ – залог успеха, не нужно дожидаться развития тяжелой декомпенсации. Результаты испытания MERIT-HF указывают на необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с СН, кому назначается терапия -блокаторами. Процесс титрования (повышения) дозы препарата должен определяться реальным клиническим состоянием пациента. В настоящее время -блокаторы с полным правом могут быть рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения СН, дополнительно к ИАПФ, мочегонным и, при необходимости, сердечным гликозидам у пациентов обоих полов, любого возраста, с любой тяжестью декомпенсации сердечной деятельности. Положительные свойства метопролола в лечении сердечной недостаточности доказаны лишь для формы препарата с замедленным высвобождением (метопролол SR(XL)).

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Общебиологическая роль эстрогенных гормонов не ограничивается контролем формирования и регуляции репродуктивной сферы женского организма, а также антиандрогенной активностью, их влияние распространяется на все системы человека, включая сердечно-сосудистую. Вторая половина XX века характеризуется неоднократно предпринимаемыми попытками раскрыть концепцию кардиотропности как эндогенных эстрогенов, так и эстрогенных препаратов Клинические наблюдения свидетельствуют о выраженных изменениях сердечно-сосудистой деятельности при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов. Отмечены значительные функционально-метаболические сдвиги в сердечной активности у женщин в климактерическом периоде, во время использования средств гормональной контрацепции (особенно "старых", с высоким содержанием эстрогенов), после овариэктомии, при воздействии радиоактивного облучения.

Эстрогены могут быстро оказывать влияние на тонус коронарных сосудов и миокардиальную активность путем прямого воздействия на электрические свойства биомембран и трансмембранную ионную проницаемость. В экспериментальных условиях эстрогены в микромолярных концентрациях обнаруживают свойства антагонистов кальция в отношении кардиомиоцитов и коронаромиоцитов.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Рис. Механизмы кардиопротективного действия эстрогенов СТРУКТУРА СОСУДОВ образование атероскл.

бляшки антиоксидантная активность Тонус сосудов ангиогенез Биохимия крови экспрессия NOУлучшение синтазы липидного вазодилатация профиля ЭСТРОГЕНЫ Клеточная регуляция NO Метаболизм миокарда Са независимая NOS окисление глюкозы содержание цГМФ распад гликогена (Clanachan A.S., Fraser H., 2002) В последние годы дискутируется вопрос о целесообразности использования эстрогенов не только для устранения негативных кардиальных и вазомоторных симптомов в менопаузе, но и для первичной и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин, находящихся в климактерическом периоде.

Концепция o кардиопротекторном влиянии эстрогенных лекарственных препаратов базируется на обширном клиническом материале, свидетельствующем о способности эстрогенов предотвращать и задерживать прогрессирование ИБС, артериальной гипертонии, пароксизмальных форм нарушения сердечного ритма, атеросклероза, главным образом у женщин с дефицитом эстрогенов. Однако следует отметить также скептическое отношение к возможности широкого использования в клинике кардиоактивных эффектов эстрогенов, что объясняется риском развития онкологических заболеваний, токсического повреждения печени, тромбоэмболических осложнений.

Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяются женщинами уже несколько десятилетий. Однако, если в 1970 г. лишь небольшой процент женщин отваживался принимать гормональные препараты, то с 90-х годов прошлого столетия препараты ЗГТ стали широко использоваться женщинами во всем мире. Во многом это связано с появлением такого понятия, как качество жизни. Основной целью ЗГТ вначале являлось купирование климактерических симптомов, однако позднее исследования показали, что препараты ЗГТ могут оказывать и другие положительные эффекты. Поскольку было обращено внимание на то, что после менопаузы у женщин возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и быстро прогрессирует остеопороз, появилась гипотеза о протективном эффекте ЗГТ в отношении сердечнососудистых заболеваний и развития остеопороза.

Обнаружено, что эстрогенсодержащие препараты у женщин в постменопаузе положительно влияют на липидный профиль. Наблюдательные исследования в начале 80-х годов подтвердили гипотезу о кардиопротективном эффекте ЗГТ.

Было отмечено значительное снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от этих заболеваний. Однако, на фоне первых весьма обнадеживающих результатов неожиданным для многих исследователей оказалось то, что ЗГТ ассоциируется с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

При первом изучении побочных эффектов ЗГТ в 1974 г. было отмечено некоторое преобладание среди пациентов с венозными тромбозами женщин, Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания получавших ЗГТ (14 и 8% соответственно). В исследованиях, проведенных позже, был выявлен более высокий (в 2-4 раза выше) риск развития венозных тромбозов у женщин получающих ЗГТ. Характерно, что наибольший риск развития венозных тромбозов отмечается в первый год приема ЗГТ. Увеличение частоты тромбозов было обнаружено как при пероральном, так и при трансдермальном пути введения ЗГТ; как при использовании конъюгированных эстрогенов, так и эстрадиола. Тот факт, что как при гормональной контрацепции, так и при ЗГТ частота тромбозов выше в течение первого года, свидетельствует в значительной степени о существовании дополнительных факторов риска, в частности скрытой генетической тромбофилии (мутация FV Leiden, мутация протромбина G20210A и др.) или антифосфолипидного синдрома (АФС). Что касается последнего, то следует отметить: часто АФС игнорируется, поскольку отягощенный акушерский анамнез (синдром потери плода, тяжелый гестоз, преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты) не учитывается при назначении препаратов ЗГТ, не говоря уже о лабораторном выявлении антифосфолипидных антител.

Результаты исследования HERS (The Heart and Estrogen/Progestin Study), кроме того, свидетельствуют и о повышении риска артериальных тромбозов у пациентов с генетически обусловленной и приобретенной (АФС) тромбофилией на фоне ЗГТ.

Весьма интересны в свете вышеизложенного результаты одного рандомизированного исследования (EVTET, 2000) по применению ЗГТ у женщин с венозными тромбозами в анамнезе. Исследование было прекращено досрочно на основании полученных результатов: частота рецидивов тромбозов составила 10,7% в группе пациенток с тромбозами в анамнезе на фоне ЗГТ и 2,3% - в группе плацебо.

Таблица 15. Изменения в системе гемостаза, обусловленные ЗГТ и возрастом Показатель Влияние возраста Влияние ЗГТ 1 2 Фактор VII + + или N Фактор X + N или + Фактор Vill:C + или N + или N Фибриноген + Антитромбин III - - или N Протеин С + N или + Протеин S N - ТАТ + N или + F1+2 + N или + Плазминоген - + или N t-PA - + PAI-1 + PAP + Растворимый + фибрин APC-R + или N + Обозначения: N - норма, — снижение, + - повышение, - влияние фактора окончательно не установлено. (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003) ЗГТ обладает широким спектром биологических эффектов. Помимо указанных выше, на фоне ЗГТ отмечается снижение растворимого Е-селектина наряду с другим растворимым маркером воспаления, ICAM (молекулы межклеточной адгезии). Тем не менее, результаты клинического испытания PEPI Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) и других исследований свидетельствуют о повышении уровня С-реактивного белка, что усложняет интерпретацию заявленных ранее противовоспалительных эффектов ЗГТ.

Рассуждая об антиатерогенных эффектах ЗГТ, нельзя обойти стороной вопрос о влиянии на уровень гомоцистеина. В последние годы гипергомоцистеинемия рассматривается как независимый фактор риска и атеросклероза, и ИБС, и вено-окклюзионных заболеваний, поэтому влияние ЗГТ на уровень гомоцистеина представляет большой интерес. Согласно имеющимся на сегодняшний день, данным, ЗГТ снижает уровень гомоцистеина в плазме.

Рис. 15 Протективные эффекты эстрогенов Эстрадиол Эндотелий L-аргинин Гомоцистеин ЛНП NO Антиоксидантный и антиатерогенный Локальная эффекты вазодилатация Улучшение микроциркуляции и трофики (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003) В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании 390 здоровых женщин в постменопаузе, проведенном Walsh et al., после 8 мес. терапии конъюгированными эстрогенами (0,625 мг/сут. в сочетании с 2,5 мг/сут медроксипрогестерона ацетата) или применения селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, ралоксифена отмечалось снижение уровня гомоцистеина (в среднем на 8% по сравнению с плацебо). Безусловно, это является положительным эффектом ЗГТ.

Ранее было отмечено кардиопротективное влияние ЗГТ вследствие благоприятного влияния на липидный профиль, функцию эндотелия (благодаря некоторым противовоспалительным эффектам). Последние данные (HERS и WHI) демонстрируют, что в первый год ЗГТ не только повышен риск венозных тромбозов (в 3,5-4 раза), но и наблюдается также незначительное повышение риска инфаркта миокарда. Исследования HERS и NHS (Nurses' Health Study) показали, что положительный эффект ЗГТ в профилактике заболеваний коронарных сосудов в значительной степени зависит от функционального Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания состояния эндотелия коронарных сосудов. В связи с этим при назначении ЗГТ следует учитывать возраст пациентки и соответственно оценивать степень повреждения коронарных артерий. В условиях "сохранного", функционирующего эндотелия ЗГТ (как только эстрогенными препаратами, так и комбинированными) у здоровых женщин в постменопаузе значительно улучшает эндотелиальную функцию, вазодилататорный ответ, липидный профиль, в значительной степени тормозит экспрессию медиаторов воспаления.

Таким образом, кардиопротективный и эндотелиопротективный эффекты ЗГТ в настоящее время все больше рассматриваются в связи с концепцией так называемого "здорового" эндотелия. В связи с этим положительные эффекты ЗГТ отмечаются у относительно молодых женщин в постменопаузе без заболеваний коронарных сосудов или других коронарных факторов риска или инфаркта миокарда и/или тромбозов в анамнезе.

Более высокий риск артериального тромбоэмболизма связан с такими сопутствующими факторами риска, как возраст, курение, диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, мигрень и семейный анамнез артериальных тромбозов.

Результаты исследований HERS, NHS и WHI представлены в таблице 16:

Таблица 16. Основные характеристики и результаты исследований HERS, NHS и WHI Характеристики HERS NHS WHI и результаты Общая Проспективное двойное Наблюдательное Рандомизированное характеристика слепое исследование по плацебоконтролируплацебоконтролируемое первичной емое исследование по исследование по вторичной профилактике первичной профилактике ИБС и сердечно-сосудистых профилактике повторных ИМ у женщин в заболеваний женщин в заболеваний постменопаузе с помощью постменопаузе с коронарных сосудов и ЗГТ помощью ЗГТ и оценка эффектами риска/положительных длительной ЗГТ эффектов ЗГТ у здоровых женщин в постменопаузе Длительность, 4,1 20 8,5 (плановая лет длительность) Количество 2763 86000 женщин Возраст, лет 66,7 (средний) 34-59 50-Особенности С "интактной" маткой популяции Тип ЗГТ Конъюгированные Чистые эстрогены или Комбинированные эстрогены (0,625 мг) + комбинированные препараты медроксипрогестерона препараты конъюгированные ацетат (2,5 мг) эстрогены (0,625 мг) + медроксипрогестерона ацетат (2,5 мг) Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Характеристики HERS NHS WHI и результаты Результаты Риск нефатального ИМ и Риск развития Заболевания других проявлений ИБС на сердечно-сосудистых коронарных сосудов 50% выше в течение заболеваний на 40% увеличились на 29%;

первого года приема ЗГТ; меньше при приеме инсульты увеличились риск снижается после 3 лет ЗГТ чистыми на 41%; венозный приема ЗГТ; риск венозных эстрогенами и на 61% тромбоэмболизм тромбозов повышается в меньше при увеличился в 2 раза;

2,7 раза комбинированной ЗГТ инвазивный рак по сравнению с молочной железы женщинами, не увеличился на 26%;

получающими ЗГТ колоректальный рак снизился на 37%;

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.