WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 14 |

Так, терапия лизиноприлом сопровождается восстановлением реактивности церебральных сосудов. Это проявляется нормализацией реакции дилатации и увеличением способности СМА к вазоконстрикции. Кроме этого при приеме лизиноприла происходит достоверное уменьшение сопротивления интракраниальных сосудов. На фоне лечения метопрололом происходит снижение скорости кровотока в магистральных артериях мозга, но сопротивление сосудов остается на прежнем уровне. Улучшение реактивности сосудов при приеме метопролола проявляется лишь увеличением способности СМА к вазоконстрикции. Как было отмечено выше, изменение суточного профиля на фоне терапии является крайне важным, так как известно, что не только уровень АД определяет развитие осложнений АГ, но и нарушение циркадного ритма. В первую очередь это относится к изменению суточного ритма с повышением АД в ночные часы. Лизиноприл оказывает благоприятное воздействие на суточный ритм, уменьшая число больных с повышением АД в ночные часы, в то время как терапия метопрололом ведет к увеличению числа пациентов с недостаточным и избыточным снижением АД в ночные часы (Харахашян А.В. и соавт., 2003).

Особый интерес представляет комбинированная терапия ИАПФ с кавинтоном - препаратом с вазоактивным, нейрометаболическим и оптимизирующим гемореологические свойства крови действием. Производный от растительного алкалоида девинкана, этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (этилаповинкаминат, ЭА) – кавинтон, улучшает церебральный кровоток и реологические свойства крови и влияет на основные элементы каскада ишемических реакций, обеспечивая прямую защиту нервной ткани (Хаджиев Д., 2003). Важную роль в защите нервной ткани под влиянием кавинтона играют антиоксидантные свойства препарата, которые, по данным проведенных исследований, выше, чем у пентоксифиллина и пирацетама. В других экспериментах было установлено, что кавинтон также предотвращает развитие окислительного стресса, что может ослаблять повреждение нейронов.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Однократное внутривенное введение кавинтона больным с хроническим ишемическим инсультом улучшает транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер не только в области ишемии, но и в здоровом полушарии. Следовательно, кавинтон, обеспечивающий как прямую так и опосредованную (благодаря усилению церебрального кровотока и благоприятному влиянию на реологические свойства крови) защиту нервной ткани, может занять важное место в патогенетическом лечении ишемических нарушений мозгового кровотока.

Таким образом, тактика лечения АГ у женщин зависит от стадии климактерия. В период ранних климактерических симптомов наиболее эффективными следует считать препараты, нормализующие вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии и гиперкинетический тип кровообращения: бета-адреноблокаторы и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов. Следует учитывать сочетанные метаболические нарушения, поэтому предпочтение необходимо отдавать селективным бетаадреноблокаторам (метопролол, бисопролол).

На более поздних этапах становления климактерической АГ, характеризующейся высоким общим периферическим сопротивлением сосудов, гипокинетическим типом кровообращения, отечным синдромом, формированием гипертрофии левого желудочка и метаболического синдрома, наиболее оправданным с патогенетической точки зрения является применением препаратов с натрийуретическими и вазодилятирующими эффектами: диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция (Фомина И.Г., Брагина А.Е., 2004).

Однако, необходимо учитывать возможность развития отеков нижних конечностей на фоне приема антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, особенно у пациенток с сопутствующей венозной недостаточностью.

У женщин в постменопаузе преобладают низкорениновые и норморениновые формы АГ, что определяет нередко менее выраженный и/или отсроченный эффект ИАПФ. Тиазидные диуретики имеют особое значение при лечении женщин с остеопорозом.

При лечении АГ необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии, накладывающей отпечаток на эффективность препаратов, возможность возникновения побочных эффектов, требующих коррекции терапии и выбора адекватных антигипертензивных препаратов.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ИБС У ЖЕНЩИН Оптимальная терапия стабильной стенокардии у женщин включает (Lohe Z., 2003):

• немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, отказ от курения, «здоровая» диета);

• модификация факторов риска (нормализация липидного спектра, контроль уровня артериального давления и гликемии, увеличение физической активности);

• антиангинальные препараты (нитраты, бета-блокаторы);

• аспирин.

В период постменопаузы терапия гиперлипопротеинемии у женщин не отличается от таковой у мужчин.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Гиполипидемические препараты женщинам назначают по тем же показаниям, что и мужчинам, однако различия в эффективности их действия у мужчин и у женщин недостаточно исследованы (Lewis S. J. et al.,1998 Sbarouni E. et al., 1998).

Из медикаментозных препаратов, нормализующих липидный обмен, в настоящее время используются 4 основные группы препаратов.

Таблица 13. Липидкорригирующие препараты Препарат Суточная Влияние на уровень липидов Основные доза побочные ОХ ЛПНП ТГ ЛПВП действия Никотиновая Чувство жара, кислота (IR, ER. покраснение SR) кожи, 1,5-3,0 г 10% 5-25% 20- 15-35% нарушение 50% толерантност и к углеводам, предсердные аритмии, расстройства ЖКТ Фибраты Миозит, (гемфиброзил, холелитиаз, 0,6-2, 0 г 16% 5-20% 20- 10-20% фенофибрат, нарушения 50% клофибрат ) функции ЖКТ Статины Повышение (симвастатин, уровня 20-40-80 мг 28% 18-55% 7-30% 5-15% правастатин, трансаминаз, аторвастатин) миозит Секвестранты ЖК желчных кислот расстройства, (холестирамин, увеличение 2,6-20, 0 г 9% 15-30% 0 или 3-5% колестипол, абсорбции холесевелам) других лекарств (цит. по Козиоловой Н.А., Туеву А.В., 2003) Однако препаратами первой линии являются статины как наиболее эффективные средства в снижении уровня ХС ЛПНП – главного маркера риска ИБС и ее осложнений. Феноменальное по своим результатам и размаху, завершенное в 2001 году многоцентровой исследование «Защита сердца» (HPS) подтвердило высокую эффективность и максимальную безопасность симвастатина. Из результатов исследования «4S» известно, что у женщин профилактический эффект от применения статинов лучше, чем у мужчин. При отсутствии эффекта от терапии статинами или при наличии противопоказаний к ним назначаются другие липидкорригирующие препараты, снижающие уровень ХС ЛПНП, чаще всего используются с этой целью секвестранты желчных кислот или препараты никотиновой кислоты.

Метаболический синдром в плане нарушений липидного спектра проявляется высоким уровнем ТГ более 1,7 ммоль/л, низкими значениями ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л и увеличением ЛП (а). Обычно пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий риск ИБС, составляющий 20% за Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания лет. Данной группе пациентов помимо изменения образа жизни рекомендуется назначение липидкорригирующих препаратов из двух групп: фибраты или препараты никотиновой кислоты. В многоцентровых исследованиях с гемфиброзилом было показано, что препарат у больных с мультифакторными нарушениями липидного обмена снижает риск развития ИБС и ее осложнений.

Учитывая побочные действия высоких доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил:

1. Использовать максимально эффекты немедикаментозных средств (диета, физические тренировки в соответствии с функциональными возможностями больного, устранение факторов риска, при вторичных дислипидемиях – лечение заболевания, вызвавшего вторичную дислипидемию – сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, чрезмерное употребление алкоголя).

2. Начинать медикаментозную терапию с начальных доз препарата.

3. При отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее, чем через 2-3 мес. лечения.

4. Переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес.

Целью гиполипидемической терапии у бессимптомных пациентов является достижение следующих целевых уровней липидов:

Общий холестерин < 5 ммоль/л;

Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л;

Триглицериды < 1,77 ммоль/л;

Холестерин ЛПВП > 1,2 ммоль/л у женщин (1 ммоль/л у мужчин).

У больных с клинически выраженным сердечно-сосудистым заболеванием или сахарным диабетом уровни липидов должны быть ниже:

Общий холестерин < 4,5 ммоль/л;

Холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.

Липидкорригирующая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале постоянное) применение (Европейские рекомендации III пересмотра г.).

Женщинам, страдающим ИБС, нитраты, -адреноблокаторы, антагонисты кальция и аспирин назначают по тем же показаниям, что и мужчинам. Однако, исследования, в которых сравнивалось бы влияние различных антиангинальных препаратов на течение и прогноз ИБС у мужчин и женщин, не проводилось. Имеются данные о том, что при ИБС женщинам чаще, чем мужчинам, назначают нитраты и антагонисты кальция, реже - -адреноблокаторы и аспирин; женщины чаще получают сопутствующую гипотензивную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиками (O’Keefe J.H. et al., 1997, Shaw L.J. et al., 1994). Целесообразность профилактического назначения аспирина женщинам доказана не столь однозначно, как у мужчин. О пользе первичной профилактики аспирином у женщин старше 50 лет свидетельствуют результаты только одного исследования – Nurses’ Health Study (Manson J.E. et al. 1991).

Бета-блокаторы показаны не только при стабильной стенокардии, но и при остром коронарном синдроме и остром инфаркте миокарда. Предпочтение необходимо отдавать бета-блокаторам, угнетающим 1-рецепторы миокарда (метопролол, атенолол, эслюлол).

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Бета-блокаторы и нитраты (на фоне аспирина) являются препаратами «первой линии» у женщин со стенокардией. Антагонисты кальция (предпочтительно верапамил или дилтиазем только пролонгированные формы) могут использоваться лишь в случае наличия противопоказаний для блокаторов.

На основании данных Американской ассоциации (2002) по изучению роли аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний был сделан вывод о целесообразности приема аспирина пациентами при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая женщин в постменопаузе при наличии у них артериальной гипертензии, сахарного диабета и курения. Эффективная доза аспирина для первичной профилактики может составлять 75 -81 мг/сут.

Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов и показан всем пациентам (включая женщин) с острым коронарным синдромом с целью уменьшения риска развития, рецидивирования инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности (вторичная профилактика). Для длительного приема рекомендуется доза 81 мг ежедневно (Hazpaz D. et al, 1996).

Лечение ИБС на фоне депрессии При наличии депрессии у женщин больных ИБС назначение психотропных препаратов всегда требует строго индивидуального подхода. Перед началом терапии следует учитывать не только характер и тяжесть депрессивного расстройства, но и соматическое состояние больной, а также возможные лекарственные взаимодействия между психо- и кардиотропными лекарственными препаратами. Следует отметить, что "классические" трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин и др.), несмотря на свою высокую эффективность, в значительном числе случаев могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно - сосудистую систему (ортостатическая гипотензия, аритмогенное действие, развитие или усугубление нарушений проводимости, нарастание сердечной недостаточности), а также вступать в нежелательные взаимодействия с кардиотропными лекарственными средствами (усиление тахикардии при сочетании с нитратами, артериальная гипотензия при сочетании с антагонистами кальция, усиление аритмогенного действия антиаритмических препаратов и др.).

Терапия современными ("мягкими") антидепрессантами не сопровождается сонливостью в дневное время, заторможенностью и замедлением реакции.

Неблагоприятные воздействия указанных препаратов на сердечно-сосудистую систему практически полностью отсутствуют. Лечение депрессивного расстройства следует проводить при консультативном участии психотерапевта. В тяжелых случаях однократная консультация часто оказывается недостаточной, и может потребоваться регулярное наблюдение психотерапевта.

В настоящее время еще нет четких данных об улучшении прогноза коронарной болезни сердца при лечении депрессивных расстройств на фоне ИБС. Однако не вызывает сомнения, что адекватная терапия депрессии улучшает самочувствие больного ИБС, повышает качество его жизни.

Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания Таблица 14.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ИБС Трициклические Современные антидепрессанты антидепрессанты тианептин амитриптилин, селективные ингибиторы обратного мелипрамин и др. захвата серотонина • Высокая эффективность селективные блокаторы обратного • Возможно неблагоприятное захвата норадреналина воздействие на сердечно- обратимые ингибиторы МАО типа А сосудистую систему (ортостатическая гипотензия, • Достаточно высокая проаритмогенный эффект, эффективность усугубление сердечной • Не оказывают неблагоприятного недостаточности) воздействия на сердечно• Клинически значимые сосудистую систему лекарственные взаимодействия с • Практически не вступают в кардиотропными препаратами клинически значимые • Возможно ухудшение течения лекарственные взаимодействия с ИБС кардиотропными препаратами • Не влияют на течение ИБС (Сорокин А.Л., Добровольский А.В., 2003) Лечение сердечной недостаточности у женщин В настоящее время в арсенал средств против сердечной недостаточности входят диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), адреноблокаторы и антагонисты альдостерона. Дополнительно возможно назначение дигоксина. При наличии побочных эффектов ИАПФ могут быть заменены на антагонисты к ангиотензину II.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.