WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
1 ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ ПЕРЕХОДНОГО ПЕРИОДА 5 Газетный пер., Москва 125993, Россия Phone: (095) 229-65-96 Fax: (095) 202-42-24 E-Mail: administrator@iet.ru web: http://www.iet.ru Пути реформирования систем социального и обязательного медицинского страхования Шишкин С.В.

Москва 2003 Существующие в нашей стране системы социального [1] и обязательного медицинского страхования обладают серьезными изъянами. Они обусловлены как специфическими особенностями организации каждого из этих видов страхования в России, так и некоторыми общими особенностями построения всей системы различных видов обязательного социального страхования и ее функционирования в условиях переходного периода.

Изъяны системы обязательного медицинского страхования В нашей стране система обязательного медицинского страхования (ОМС) сформировалась в первой половине 90-х годов, после принятия в 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ключевыми проблемами сложившейся системы ОМС являются следующие:

Во-первых, несбалансированность программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС, с размерами финансовых ресурсов направляемых государством на здравоохранение в целом, и с финансовыми средствами, аккумулируемыми в системе ОМС, в частности.

Во-вторых, несоответствие между принципами, положенными в основу дизайна системы ОМС, и фактическими принципами ее внедрения, следствием чего является неэффективность сложившейся государственной системы финансирования здравоохранения.

Система ОМС, предусмотренная вышеуказанным законом, призвана была стать заменой системы бюджетного финансирования предоставления медицинской помощи населению.

Утвержденная базовая программа ОМС охватывает большую часть видов медицинской помощи, предоставляемых населению. Соответственно система ОМС должна была аккумулировать не менее двух третей государственного финансирования здравоохранения (напрямую из бюджета должны были финансироваться высокотехнологичные виды медицинской помощи, лечение заболеваний, имеющих особую социальную значимость (туберкулез, ВИЧ-СПИД, психические заболевания и пр.), санитарно-эпидемиологический надзор и скорая медицинская помощь). Финансирование работы медицинских учреждений должно было происходить на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками.

Участие негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС в качестве страховщиков было предусмотрено в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков друг с другом за застрахованных.

Фактически система ОМС сложилась как дополнение системы бюджетного финансирования. В системе ОМС концентрируется лишь одна треть государственного финансирования здравоохранения. Медицинские учреждения получают финансовые средства на покрытие издержек одной и той же деятельности одновременно по двум каналам:

бюджетного финансирования и ОМС. Такое сочетание двух систем финансирования не создает ни у кого из их участников стимулов к повышению эффективности использования ресурсов. Нерациональность симбиоза бюджетного и страхового финансирования усиливается многообразием региональных вариантов сочетания этих двух систем.

Отличительная черта российской системы ОМС – это участие негосударственных страховых медицинских организаций в роли страховщиков. Но функционально их реальная роль далека от той, выполнение которой, с точки зрения экономической теории, оправдывает включение негосударственных страховщиков в систему ОМС. Условия работы страховых медицинских организаций были сформированы таким образом, что страховщики в большинстве своем выполняют функции пассивных посредников, обслуживающих движение финансовых средств от фондов ОМС к медицинским учреждениями. Результативность для общества такой их деятельности в сравнении с издержками не оправдывает их сохранения в системе ОМС в нынешней роли.

В-третьих, застрахованные в системе ОМС имеют минимальные возможности экономического давления на ее субъектов, побуждающего их к сохранению и росту уровня качества услуг и эффективности использования ресурсов. Декларированные в законе права застрахованных по выбору страховщиков и медицинских учреждений существенно обесценены отсутствием возможности самостоятельно заключать договоры со страховщиком и выбирать между альтернативными страховыми программами. За работающих застрахованных выбор страховщика производят их работодатели, а за неработающих - органы государственной власти и местного самоуправления. Выбор работодателей на практике зачастую также существенно ограничен административными решениями относительно организации территориальных систем ОМС, количества и роли в них страховщиков, распределения между ними страхового поля.

У застрахованного имеются весьма ограниченные возможности выбора медицинских учреждений для получения медицинской помощи в системе ОМС. Во многих регионах действует принцип территориального закрепления населения за определенными медицинскими учреждениями, и застрахованный, если он не удовлетворен качеством лечения в соответствующем медицинском учреждении, может получить ее в другом месте, как правило, лишь оплатив ее в той или иной форме (приобретая полис добровольного медицинского страхования, заплатив в кассу медицинского учреждения, или в руки медицинским работникам). Система ОМС при этом выполняет функцию финансирования предоставления населению безальтернативного по качеству медицинского обслуживания.

Получение медицинской помощи иначе, чем предусмотрено административно установленными правилами территориального прикрепления пациентов, происходит ценой фактического выхода за рамки системы ОМС и потери права на использование ее средств для компенсации, хотя бы частичной, получения услуг более высокого качества.

Страховые принципы организации финансирования предоставления медицинской помощи населению оказались практически не выраженными в той системе финансирования, которая реально функционирует под названием обязательное медицинское страхование. С функциональной точки зрения, российская система ОМС в настоящее время фактически является особой формой бюджетного финансирования здравоохранения.

Изъяны системы социального страхования Существующая система социального страхования сформировалась в своих основных чертах еще в советское время, и в переходный период претерпела лишь некоторые организационные трансформации, не меняющие ее суть. Эта система обладает следующими изъянами.

Во-первых, сложившиеся направления использования средств, аккумулируемых в этой системе (направления расходов Фонда социального страхования), являются функционально неоднородными: часть реализует функции страхования, часть – социальной помощи, часть – комбинацию этих функций.

Выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам имеет ясно выраженную страховую природу. Доля соответствующих выплат в расходах Фонда социального страхования (ФСС) в 2001 г. составляла 57,7%.

Пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,лет, по уходу за ребенком-инвалидом, на погребение, являются, по сути, формами социальной помощи населению. Размеры этих пособий не зависят от трудового стажа и размера утраченного заработка застрахованных. Доля расходов на выплату этих пособий составляла в 2001 г. 6,2% бюджета ФСС.

Средства социального страхования используются для полной (некоторым категориям застрахованных) или частичной оплаты путевок в санатории, пансионаты, дома отдыха и проезда к месту лечения и отдыха и обратно, для финансирования содержания санаториевпрофилакториев, принадлежащих предприятиям и Фонду социального страхования, содержания санаторных и оздоровительных лагерей для детей и юношества, детскоюношеских спортивных школ, оплаты детских новогодних подарков и т.п. Доля расходов этой группы достигала 19,5% в 2001 г.. До недавнего времени лишь небольшая этих расходов была связана с возмещением затрат на реабилитацию граждан, нуждающихся в санаторнокурортном лечении по медицинским показаниям после перенесенного заболевания, а также пострадавших вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. В основной же своей части эти расходы не были обусловлены наступлением страхового случая, а носили профилактическую направленность. Разумеется, они служили сокращению риска заболеваемости в будущем.

Однако их нельзя признать полноценной формой страховых расходов. Связь между размерами затрат на санаторно-курортное лечение и оздоровление и количеством страховых случаев, обусловливающих необходимость выплаты пособий по временной нетрудоспособности, пока не поддается надежному измерению, не выступает предметом рационального сопоставления затрат и результатов и соответственно не может быть самостоятельным предметом страховых оценок и отношений. Эти виды расходов функционально ближе к социальному обеспечению.

Следует отметить, что с 2001 года доля расходов на эти цели в бюджете ФСС стала уменьшаться (в 2000 г. она составила 33,6%, в 2001 - 19,5%). Это было обусловлено сокращением доходной части ФСС: с введением социального налога размер взносов в ФСС, был уменьшен с 5,4 до 4,0 % от величины фонда оплаты труда. После этого ежегодно стал устанавливается норматив предельного размера оплаты санаторно-курортного лечения в сутки. В проекте бюджета ФСС на 2003 г. средств, предусматриваемых для финансирования санаторно-курортного лечения и оздоровления, хватит лишь для оплаты путевок в санатории для долечивания определенных категорий больных после перенесенных заболеваний. Таким образом, по факту, в силу экономических ограничений, это направление расходования средств социального страхования сокращается.

Сочетание в деятельности ФСС функционально неоднородных направлений деятельности (страхования и оказания социальной помощи) создает внутренние препятствия для ФСС в развитии его деятельности как страховщика и в повышении эффективности функционирования системы социального страхования. В последние годы вследствие ограничения доходной базы ФСС и установления предельных размеров пособий по временной нетрудоспособности и предельных размеров возмещений расходов на санаторно-курортное лечение и оздоровление система социального страхования начала трансформироваться в особую форму государственной социальной помощи.

Во-вторых, различные направления расходования средств Фонда социального страхования являются неоднородными с точки зрения определенности условий предоставления соответствующих видов возмещений для застрахованных.

Размеры пособий и условия их предоставления являются однозначно определенными.

Что же касается санаторно-курортного лечения и оздоровления, то здесь ситуация принципиально иная. Часть существующих здесь гарантий установлена для вполне определенных категорий населения: право на бесплатное санаторно-курортное лечение имеют граждане, перенесшие острый инфаркт миокарда, операции по поводу аортокоронарного шунтирования, аневризмы сердца, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря; работающие инвалиды; лица, пострадавшие вследствие чернобыльской аварии; ветераны Великой отечественной войны. В последние годы предоставлялось 35 – 40 тысяч таких путевок ежегодно. Для других категорий работающих граждан условия получения ими и их детьми льготных путевок в санатории, профилактории и оздоровительные лагеря не являются четко определенными. Они прежде всего зависят от финансовых возможностей предприятий, а там, где такие возможности имеются - от решений, принимаемых профсоюзными комитетами. Как видим, разная мера определенности условий предоставления разных видов возмещений непосредственно связана с функциональной неоднородностью направлений использования средств социального страхования.

Меньшая определенность прав застрахованных на получение возмещений на санаторно-курортное лечение и оздоровление выступает фактором, препятствующим функционированию системы социального страхования как системы страховой.

В-третьих, разные группы застрахованных имеют неравные возможности получения возмещений из системы социального страхования.

В классической схеме страхования объем страховых возмещений застрахованному зависит от размеров внесенных страховых взносов и длительности участия в страховой системе. Обусловленные только этими факторами различия прав застрахованных на получение страховых возмещений являются нормальными, поскольку отвечают сути механизма страхования. Существующая в отечественной системе социального страхования дифференциация размеров пособий по временной нетрудоспособности в зависимости от длительности непрерывного трудового стажа застрахованного отчасти отражает этот принцип. Хотя следует отметить, что зависимость размеров пособий от длительности именно непрерывного стажа, а не стажа вообще, является рудиментом социалистической системы социальной защиты, создающей для работников антистимулы к самостоятельному изменению места своей работы.

Но, говоря о неравенстве возможностей застрахованных как об изъяне существующей системы страхования, мы имеем в виду установленный порядок расходования средств на санаторно-курортное лечение и оздоровление. Согласно действующим правилам социального страхования, работодатели вправе использовать остающиеся после выплаты пособий застрахованным средства для финансирования содержания принадлежащих им санаториевпрофилакториев, оздоровительных лагерей и для оплаты лечения и оздоровления своих работников в этих и иных санаторно-лечебных и профилактических учреждениях. Это правило порождает неравенство.

Те предприятия, которые не владеют такими учреждениями, оказываются в худшем положении в отношении возможностей лечения и оздоровления своих работников, используя для этого средства социального страхования.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.