WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

Пепсиногены желудка вырабатываются главными клетками главных желез желудка. Главные (или пептические) клетки, расположенные в собственных желудочных железах, являются основными, но не единственными поставщиками протеолитических ферментов, в частности пепсина, который вырабатывается в незначительных количествах также и другими клетками слизистой оболочки желудка. Неактивная форма пепсиногена I секретируется слизистой оболочкой желудка и бруннеровыми железами двенадцатиперстной кишки. Протеолитических изоферментов желудка насчитывается от 4 до 17, причем они находятся в комплексе с гликопротеиновыми компонентами.

Слизь является сложным по составу продуктом секреции эпителиальных и слизистых клеток желудка, выстилающих его слизистую оболочку. В качестве компонентов слизи обнаружены гликопротеины, олиго- и полисахариды, «внутренний фактор», протеины, макромолекулы плазмы, элементы крови, вода, электролиты, микроорганизмы, десквамированные клетки, которые находятся в состоянии растворимого геля.

Слизь является уникальным образованием, выполняющим защитную функцию.

Поверхностные слизистые клетки секретируют слизь, HCO3-, которые прочно скреплены с поверхностью желудочного эпителия в форме трудноизменяемого слоя, который предохраняет подстилающий их слой эпителиальных клеток от повреждающего воздействия секретов пищеварительных желез, пищи и лекарств.

Слизистая оболочка желудка содержит так называемый «внутренний фактор». В зависимости от внутреннего фактора происходит всасывание из пищеварительного тракта микродоз кобаламина при нормальном пищеварении. Существует предположение, согласно которому рибосомы обкладочной клетки участвуют в образовании внутреннего фактора. Единственным источником кобаламина для человека является его микробный синтез. Стимуляция секреции внутреннего фактора происходит под влиянием гистамина, гастрина и холиномиметиков, то есть тех же факторов, которые вызывают активацию секреции кислого желудочного сока.

В основе механизма регуляции функций желудка лежит самоорганизация работы клеток его тканей. Координация функций желудка с функциями других органов пищеварительной системы осуществляется посредством четырёх взаимосвязанных аппаратов координации, взаимосвязи и гомеостаза: микроциркуляции, иммунной системы, нервного аппарата и системы эндогенных молекул, играющих информативную (сигнальную) и регуляторную (корригирующую) роль.

Органы пищеварительной системы при помощи рефлекторных связей находятся под контролем головного и спинного мозга. В желудке функционируют хемо-, механо- и терморецепторы, информация от них поступает по афферентным волокнам блуждающих нервов в мозг. В слизистой оболочке желудка расположены быстро и медленно адаптирующиеся механорецепторы. Среди хеморецепторов есть рецепторы к пептидам, серотонину, дофамину. Терморецепторы делятся на избирательно настроенные к тепловым и холодовым раздражителям. Осморецепторы выявлены в симпатических ганглиях. Кроме того, существуют полимодальные рецепторы. Эндогенный холецистокинин, один из пептидов, считавшийся гормоном только поджелудочной железы, действует непосредственно на афферентные окончания блуждающих нервов к механорецепторам желудка. Следствием является расслабление стенок желудка (рецептивная релаксация) и торможение эвакуации содержимого же лудка, появление ощущения сытости, что имеет значение для пищевого поведения.

Методы исследования кислотообразующей функции Аспирационно-титрационный метод Принцип метода многомоментного исследования желудочной секреции заключается в получении чистого желудочного секрета путем активной его аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Зондирование проводится тонким зондом диаметром 4-5 мм, длиной 1,5 м с метками. Аспирация желудочного секрета осуществляется аспирационным вакуум-отсосом или водоструйным насосом при разрежении 50-60 мм рт. ст. непрерывно, с короткими перерывами для предотвращения «присасывания» зонда.

Исследование начинают утром натощак. Конец зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают пациенту сделать несколько неторопливых глотательных движений, вследствие чего зонд продвигается по пищеводу. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является установка конца зонда в середине антрального отдела желудка. Для этого зонд вводят на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

При необходимости положение зонда контролируют рентгенологически.

Если зонд установлен правильно, то при аспирации можно получить 90% инстиллированной по зонду воды. Однако даже при соблюдении всех правил исследования, удается аспирировать не более 46,3-85,0% секретированного желудочного сока.

Пациент во время исследования может сидеть или лежать на левом боку, хотя, как показывают имеющиеся данные, положение пациента мало влияет на результаты исследования. Для повышения точности исследования пациента просят сплевывать слюну, а не проглатывать ее.

После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез). Затем в течение получаса или часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15минутные порции желудочного секрета. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% обкладочных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7-мин, достигая максимума к 30-40 мин, и продолжается 1-1,5 часа.

В ряде случаев целесообразно использовать эуфиллиновый тест.

Теофиллин, являющийся действующим началом эуфиллина, блокирует фосфодиэстеразу, вследствие чего понижается разрушение цАМФ и усиливается кислотопродукция. Введение внутривенно 10 мл 2,4% или подкожно 2 мл 24% раствора эуфиллина обеспечивает субмаксимальную стимуляцию секреции желудка.

При максимальной стимуляции желудочной секреции инициируется до 90% массы обкладочных клеток. С этой целью подкожно применяются гастрин (2 мкг/кг), его синтетический аналог пентагастрин или пентавлон (6 мкг/кг), а при тесте Кейя – гистамин дигидрохлорид (0,025 мг/кг). Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Для стимуляции желудочной секреции преимущественно в хирургической практике (для оценки полноты ваготомии) применяется проба с инсулином. Вводят инсулин – 0,2 ед/кг с последующим определением кислотности. У здорового человека в ответ на наступившую гипогликемию вследствие стимуляции активности блуждающего нерва повышается кислотность желудочного секрета. Недостатками метода является трудность подбора эффективной дозы инсулина, т.к. одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, а также непредсказуемость реакции пациента на гипогликемию.

Исследование желудочного содержимого К основным показателям желудочной секреции, подлежащим изучению, относят объем желудочного сока, кислотный состав содержимого и наиболее важный показатель – дебит хлористоводородной кислоты или кислотную продукцию. Рассчитывают кислотную продукцию (КП) по формуле:

К V КП =, где К - общая кислотность (ммоль/л), V – объем желудочного секрета (мл) за данный отрезок времени.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице 2.

Таблица 2 Нормативные величины желудочной секреции Секреция Показатели базальная стимулированная Эуфилли- субмакси- максином мальная мальная Объем секреции 80-100 100-140 110-150 180-(мл/час) Общая кислотность 40-60 70-90 80-100 100-ммоль/л (титрац. ед.) При исследовании определяют базальную кислотную продукцию (БКП), кислотную продукцию после субмаксимальной стимуляции секреции (СКП) и максимальную кислотную продукцию (МКП), которые зависят от пола пациента (таблица 3).

Таблица 3 Нормативные величины кислотной продукции Период Пол Кислотная продукция, ммоль/ч секреции Предел колебаний Средняя величина БКП М 0 – 5,0 3,Ж 0 – 4,0 2,СКП М 6,0 – 16,0 11,Ж 5,0 – 13,0 9,МКП М 18,0 – 26,0 22,Ж 12,0 – 18,0 15,В последнее время было показано, что связанную кислотность желудочного секрета можно не измерять и принять равной 8 ммоль/л.

Поэтому раздельное определение свободной, связанной и общей кислотности не имеет диагностического значения и титрационную кислотность рекомендуется определять с одним индикатором (1% раствором фенол-рота).

Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток. Установлено, что 1 млрд. обкладочных клеток выделяет в час 23 ммоля хлористоводородной кислоты. У здоровых мужчин количество обкладочных клеток в среднем составляет 1,09 млрд. (0,96-1,26); у здоровых женщин – 0,82 млрд. (0,69-0,91). Исходя из вышеуказанных нормативов, рассчитывают по МКП количество обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка и таким образом определяют у конкретного больного степень ее атрофии. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП – 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желудка после применения раздражителя. Установлено, что количество париетальных клеток находится в прямом соответствии с массой тела и зависит от возраста пациента.

Высокая степень гиперхлоргидрии свойственна синдрому Золлингера-Эллисона (объем базальной секреции 350 мл/ч и более, БКП – ммоль/ч, МКП – 60 ммоль/ч). Для подтверждения этого диагноза проводится тест: капельно внутривенно в течение 2 часов вводится кальций из расчета 4 мг/кг в час. Тест считается положительным, если стимулированная пентагастрином продукция кислоты возрастает на 100-170%.

Основные недостатки аспирационного метода исследования кислотообразующей функции желудка:

• невозможность полной аспирации желудочного содержимого (часть его теряется через привратник);

• удаление желудочного сока стимулирует кислотообразование;

• исследование невозможно в амбулаторных условиях и после приема пищи.

Внутрижелудочная рН-метрия Основные положения, касающиеся методики проведения внутриполостной рН-метрии, изложены в главе «Методы функционального исследования пищевода». Тем не менее, существуют некоторые особенности внутрижелудочной рН-метрии.

Для оценки внутрижелудочной кислотности используются следующие виды рН-метрий.

1. Топографическая экспресс рН-метрия.

2. Интрагастральный мониторинг рН.

3. Топографическая трансэндоскопическая рН-метрия.

Топографическая внутрижелудочная экспресс рН-метрия Больному натощак в пищевод до нижнего пищеводного сфинктера вводится зонд. Длина введения зонда ориентировочно определяется расстоянием от мочки уха пациента до мечевидного отростка или от верхней губы до пупка. Затем, по мере дальнейшего введения зонда, через каждый сантиметр проводят замеры показателей рН. Всего производится 20 замеров рН в течение не более 3 мин. Зонд фиксируется и оставляется в желудке на 10 минут. Через 10 мин зонд извлекается, при этом также замеряется рН через каждый сантиметр. Для исследования может использоваться отечественное оборудование типа ацидогаст рометров АГМ-01, АГМ-03 и «Гастроскан-5М» (ГНПП «Исток-Система», Московская обл., г. Фрязино).

Значения рН при введении зонда определяют уровень натощакового кислотообразования. Значения рН при извлечении зонда позволяют оценить уровень базального кислотообразования.

При рН-метрии важно учитывать в каком отделе желудка находится датчик. В таблице 4 представлены функциональные интервалы рН для тела желудка. Анализ результатов проводится по минимальным значениям рН с выбором максимального функционального интервала.

В антральном отделе желудка в большинстве случаев рН выше за счет нейтрализации хлористоводородной кислоты щелочным секретом желез. При этом по разности рН антрального отдела и тела желудка определяют степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка. В случае если разность рН составляет 2,1 и более диагностируют компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 – субкомпенсированное, 1,0 и менее – декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе.

Таблица 4 Функциональные интервалы рН в теле желудка Функциональный рН Заключение интервал 1-й 5,0-7,0 анацидность 2-й 3,0-4,9 гипоацидность 3-й 1,8-2,9 нормацидность 4-й 1,5-1,7 гиперацидность умеренная 5-й 0,9-1,4 гиперацидность выраженная Существуют схемы исследования, когда рН регистрируется в течение 45 мин в базальных условиях, а затем в течение следующих мин после стимуляции секреции.

Для стимуляции желудочного кислотообразования используют те же медикаментозные средства, что и для многомоментного желудочного зондирования (гистамин дигидрохлорид, гистамин фосфат, гастрин (2мкг/кг), пентагастрин (пентавлон ) в дозе 6мкг/кг и др.

Главным недостатком метода является невозможность оценить объем желудочного содержимого, и вследствие этого кислотной продукции. Тем не менее, косвенно оценить кислотопродукцию помогает щелочной тест Неллера.

Щелочной тест заключается во введении через канал рН-зонда раствора 0.5 г питьевой соды (NaHCO3) в 30 мл кипяченой воды. Он проводится через 20 мин после стабилизации рН в базальных условиях или через 45 мин после введения стимуляторов.

Данная методика позволяет получить представление не только о концентрации (вернее активности) водородных ионов в просвете желудка, но и о количестве желудочного сока, т.е. продукции соляной кислоты. Показателем этого теста является щелочное время – интервал между повышением рН после введения раствора до возвращения его к исходному уровню. В норме в теле желудка оно составляет от 15 до мин. Снижение щелочного времени менее 15 мин свидетельствует о повышении дебита хлористоводородной кислоты, повышение более 30 мин – о подавлении кислотообразования. Тест проводится в базальных и стимулированных условиях.

При высоком кислотообразовании проводится атропиновый тест.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.