WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

• оценивается амплитуда, продолжительность и патологические особенности расслабления НПС (клапанная функция);

• регистрируется гастроззофагеальный рефлюкс (ГЭР), определяются его интенсивность и высота.

На рисунке 3 представлен прибор для проведения иономанометрии шведской фирмы «Synectics».

Рисунок 3 Портативный прибор для иономанометрии фирмы «Synectics» (Швеция) Билиметрия (амбулаторная спектрофотометрия) Это метод диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта, основанный на интрапищеводной амбулаторной спектрофотометрии рефлюксата. В содержимом двенадцатиперстной кишки, заброшенном в пищевод присутствует желчь с примесью билирубина.

При спектрофотометрии билирубин используется в качестве маркера, который имеет характерный пик абсорбции на длине волны 453 нм в пределах видимого светового спектра.

Билирубин определяют в пищеводе или желудке, используя для этой цели специальный фиброоптический зонд. При билиметрии световые сигналы направляются в полость пищевода, затем они отражаются назад в оптоэлектронную систему, которая рассчитывает поглощение излучаемого света на соответствующей длине волны (453нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа.

В настоящее время выпускаются миниатюрные носимые образцы подобного оборудования (например фирмы «Synectics», Швеция), которые позволяют проводить длительное 24-часовое мониторирование дуоденогастропищеводных рефлюксов в амбулаторных условиях (рис. 4).

При исследовании пациент соблюдает специальную диету и установленный двигательный режим.

Рисунок 4 Портативный аппарат для билиметрии «Билитек 2000» фирмы «Syneсtics» (Швеция) Интрапищеводная реография Этот метод позволяет исследовать двигательную функцию пищевода. Он основан на динамическом измерении комплексного электрического сопротивления слизистой оболочки пищевода между электродами, введенного в пищевод зонда, и позволяет, косвенно, по изменению межэлектродного сопротивления, оценить его двигательную функцию.

В пищевод пациента вводится многоэлектродный зонд и регистрируются колебания импеданса (комплексного электрического сопротивления), возникающие вследствие изменения площади соприкосновения металлического электрода зонда со слизистой оболочкой пищевода при прохождении перистальтической волны (рис. 5). Интрапищеводная реография проводится с использованием аппарата «Реогастрограф РГД -01» (завод «Радиоприбор», г. Санкт-Петербург).

Рисунок 5 Пример регистрации исследования моторики пищевода методом внутрипищеводной реографии с использованием «Реогастрографа РГД-01» Данный метод позволяет диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь путем исследования вторичной перистальтики пищевода. У здоровых лиц заброс желудочного содержимого в пищевод практически мгновенно приводит к повышению сократимости стенки грудного отдела пищевода. У части больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при желудочно-пищеводном рефлюксе не наблюдается адекватного очищения пищевода от заброса содержимого желудка.

Методика исследования заключается в том, что пациенту в пищевод вводится реографический зонд, соединенный с полихлорвиниловой или резиновой трубкой (диаметром 1 мм), таким образом, чтобы отверстие трубки находилось на 4-5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Правильное положение зонда определяется рентгенологически или по скачкообразному повышению импеданса при постепенном вытягивании зонда из желудка в просвет пищевода. Проводится фоновая реография пищевода в течение 5 минут. Затем по трубке в нижнюю треть пищевода вводится 5 мл 0,1н раствора хлористоводородной кислоты, подогретого до 370С.

У здоровых лиц на фоне введения хлористоводородной кислоты происходит усиление моторики пищевода, что проявляется учащением и увеличением амплитуды зубцов реограммы (рис. 6). У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых ведущую роль в патогенезе заболевания играют нарушения вторичной перистальтики пищевода, эти изменения не происходят, либо они менее выражены.

Рисунок 6 Положительная реографическая проба по оценке вторичной перистальтики пищевода у здорового пациента В процессе реографического исследования можно верифицировать непосредственно эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса. Для этого реографический зонд устанавливается в пищеводе и при забросе кислого желудочного содержимого в пищевод отмечается резкое снижение импеданса. По мере очищения пищевода, значения импеданса возвращаются к исходному уровню (рис. 7).

Рисунок 7 Реографическое исследование пищевода. Эпизод гастроэзофагеального рефлюкса Интрагастральная реоплетизмография также используется для косвенной оценки морфологического состояния слизистой оболочки пищевода. Обнаружена умеренная связь (r=0,4) электропроводности слизистой оболочки пищевода (преимущественно на низкой частоте электрического тока – 10 кГц) и выраженности нарушений вертикальной изоморфности, расширения герминативной зоны эпителия, микроэрозирования, расширения сосудов микроциркуляторного русла, стаза эритроцитов, а также явлений гемосидероза.

Удельное сопротивление слизистой оболочки обратно коррелирует (r = -0,3) с нарушением стратификации, кератинизацией и дистрофизацией эпителия, пролиферацией гладкомышечных клеток.

Методы диагностики заболеваний пищевода Кислотный перфузионный тест Метод предназначен для дифференциации стенокардических, пищеводных и других загрудинных болей.

Для проведения теста больному в положении сидя вводят в пищевод зонд до точки, находящейся на 8 см выше кардии. Зонд соединен с двумя капельницами, одна из которых содержит 0,9% раствор NaCl, а другая раствор 0,1 моль/л HCl. Кран-тройник позволяет быстро переключать поступление жидкости, переходя с одного раствора на другой незаметно для больного.

В начале исследования перфузируют солевой раствор со скоростью 10 мл/мин в течение 10 минут и 20 мл/мин в течение 5 минут. Затем в течение 15 мин проводится перфузия хлористоводородной кислоты со скоростью 10 мл/мин и 15 мин со скоростью 20 мл/минуту. Регистрируется появление симптомов (изжога, боль, жжение за грудиной во всех режимах). Если возникает боль, вводят 0,1 моль/л бикарбоната натрия для быстрого ее купирования. Исследование повторяют несколько раз для уточнения того, что болевая реакция появляется в ответ на поступление кислоты.

Фармакодиагностика заболеваний пищевода В настоящее время для дифференциальной диагностики функциональных и органических стенозов пищевода, в первую очередь ахалазии кардии и кардио-эзофагеального рака, применяются пробы с препаратами нитрогруппы (нитроглицерин, амилнитрит).

Пробу проводят пациентам со стойким стенозом кардиальной области пищевода с задержкой бария над зоной сужения. Во время рентгенологического исследования больному дают 1-2 таблетки нитроглицерина под язык или просят его в течение нескольких секунд дышать парами из раздавленной в марлевой салфетке ампулы амилнитрита. Если больной страдает функциональным стенозом, нередко, через несколько секунд у него облегчается имеющееся до этого ощущение переполнения пищевода и давления за грудиной, обусловленное задержкой бариевой взвеси в пищеводе, а при рентгеноскопии отмечается ее прохождение в желудок. Эффект от нитроглицерина и амилнитрита связан с их расслабляющим действием на тонус кардиального сфинктера.

ЖЕЛУДОК Анатомо-физиологические особенности Желудок – полый мышечный орган с определенным тонусом и двигательным автоматизмом, что обеспечивает его резервуарную функцию и избирательное продвижение химуса в дистальные отделы, рецепцию содержимого пищевых масс и рефлекторный акт порционного выхода нутриентов из желудка.

Двигательная функция. В желудке выделяют три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке. Дно желудка представляет собой резервуар, способный к расслаблению и сжатию. Стенка дна желудка состоит из трех слоёв мышц: внутренний – циркулярный слой, средний – слой продольно расположенных мышц, который протянулся на всю длину ЖКТ, и наружный – слой косых мышц, который в виде капюшона распространяется с кардии на большую кривизну.

Прием пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вызывают расслабление дна желудка, рецептивную релаксацию, в результате повышения активности эфферентных неадренергических, нехолинергических волокон блуждающего нерва. Затем, после попадания пищи в полость желудка, тонус дна возрастает. Дно желудка расслабляется для быстрого, беспрепятственного прохождения пищи в желудок, а потом сокращается, сжимая содержимое и проталкивая его в нижележащие отделы, в сторону антрума. Тонус стенок желудка изменяется в момент акта глотания, на протяжении суток, в зависимости от положения тела и физических нагрузок, перенесенных ранее заболеваний, имеет возрастные различия.

После поступления пищи из пищевода в желудок, в проксимальной его части начинают формироваться ритмические сокращения циркулярных мышц с градиентом времени по длине желудка, что обеспечивает непрерывность перемещения сократительной волны от проксимальной к дистальной части желудка. Таким образом, возникают перистальтические волны, которые, как поступательное циркулярное сокращение, следуют к антральному отделу желудка с постоянной для индивидуума скоростью и частотой. При этом различают тонические и ритмические (перистальтика) сокращения желудка.

Координированная двигательная активность проксимальной части двенадцатиперстной кишки, пилорического канала и антрального отдела желудка создаёт либо барьер для выхода химуса из желудка, либо способствует его эвакуации в тонкую кишку. Это обеспечивается тесным взаимодействием местных регуляторных центров, так называемых водителей ритма или пейсмейкеров. В желудке пейсмейкер расположен в области средней части большой кривизны (Weber, Kohatsu, 1970), он навязывает свой более высокий ритм сокращений дистальному и проксимальному отделам желудка.

Возникающие вне пищеварения в желудке и двенадцатиперстной кишке медленные волны с пиками и связанные с ними перистальтические сокращения мигрируют в аборальном направлении по тонкой кишке. Их называют мигрирующим моторным комплексом (Migrating motor complex – MMC). Его продолжительность в норме 93-151 мин. В нём выделяют три фазы.

I фаза двигательного покоя, проявляется генерацией медленных волн, не сопровождающихся пиковыми потенциалами и заметными изменениями сократительной активности. II и III фазы, составляющие в совокупности периоды двигательной и секреторной активности пищеварительного тракта, существенно отличаются друг от друга по параметрам моторной и электрической активности гладких мышц. II фаза мигрирующего моторного комплекса характеризуется сократительной активностью, связанной с нерегулярным появлением на медленных волнах пиковых потенциалов, с частотой примерно 1 в минуту.

Активный фронт с регулярными потенциалами действия в гастродуоденальной области и дистальном отделе тонкой кишки получил название III фазы, во время которой возникают сокращения антрума с частотой 2,5-3,5 в минуту.

Согласно данным Carlson G.M., Bedi B.S., Code C.F. (1972), мигрирующий моторный комплекс имеет центральное происхождение. По мнению Roman C., Conella J. (1987); Chung S.A. et al. (1994) в механизме координации мигрирующих моторных комплексов желудка и кишечника ведущее значение имеют холинергические влияния, передающиеся по блуждающим нервам. Наряду с этим высказывается экспериментально обоснованное предположение о том, что в регуляции циклических мигрирующих моторных комплексов и их реорганизации после приема пищи важная роль принадлежит конечному нейротрансмиттеру нехолинергических неадренергических нейронов – окиси азота (Li Z.S. et al., 1992; Sarna S.K. et al., 1993; Rodriguez-Membrilla A. et al., 1995).

Секреция. Желудочный сок является общей, финальной смесью секретов желудочных, слюнных желез, а также секрета желез двенадцатиперстной кишки, которые попадают при забрасывании содержимого кишки в желудок. Главные желудочные фундальные железы состоят из клеток трех типов:

• главных, где синтезируются пепсиногены;

• париетальных (обкладочных), вырабатывающих жидкое содержимое, хлористоводородную кислоту, макромолекулы (внутренний фактор), которые связывают витамин В12;

• добавочных (шеечных), выделяющих слизь.

В сутки желудок выделяет от 1 до 2,5 литров желудочного сока, а при патологии, например при синдроме Золлингера-Эллисона, до 8 литров кислого сока.

Секреция воды и электролитов осуществляется на мембранах секреторных клеток. Существует активный транспорт водородного иона, хлорида и натрия. Имеет место электрохимический и осмотический градиент давления, который в секретирующем желудке обусловлен, главным образом, активным транспортом иона хлора. Активный транспорт иона хлора и других ионов через биологические мембраны является энергозависимым процессом в секреторной клетке желудка. Переход от базальной секреции к стимулированной сопровождается увеличением потребления слизистой оболочкой желудка кислорода. По гипотезе Давенпорта (Davenport), в обкладочных клетках происходит гидратация углекислого газа, метаболический СО2 образуется в реакции окисления глюкозы и диссоциации Н2СО3 на водородный и бикарбонатный ионы и обеспечивает появление клеточного протона. Помимо этой карбоангидразной гипотезы обсуждается «редоксгипотеза», согласно которой источником Н+ служит субстратный водород. В просвет железы хлористоводородная кислота проникает через апикальные мембраны, которую называют секреторной поверхностью клетки, поскольку место секреции хлористоводородной кислоты – это стенка канальцев париетальной клетки, где находится Н+/К+-АТФаза, которая обеспечивает транслокацию протона в канальцы париетальной клетки. Процесс секреции хлористоводородной кислоты – это АТФ-зависимый процесс.

Кальций, как внутриклеточный передатчик, связан с цАМФ, арахидоновой кислотой, образованием простагландинов, Са2+-АТФазой, липидными доменами. Кальций является медиатором эффекта гормонов и регуляторных пептидов. Он стимулирует (но гиперкальциемия тормозит) активность фосфолипазы. Эффекты холинергических агентов с участием мускариновых рецепторов опосредованы изменением концентрации цитозольного кальция и, в свою очередь, связаны с динамикой ионов К+, Na+, H+.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.