WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 13 |

Ситуации выбора между разным временем оказания медицинской помощи, разными методами лечения, медицинскими работниками разной квалификации, обычным и повышенным уровнями внимания к пациенту, различными бытовыми условиями лечения будут неизбежно воспроизводиться и создавать условия для использования денег в качестве инструмента выбора более предпочтительных вариантов. В настоящее время такой выбор частично обеспечивается легальной оплатой медицинских услуг, а частично – платежами в руки медицинским работникам.

Теоретически можно говорить о том, что расширение предмета легальной оплаты медицинской помощи, совершенствование методик ценообразования на платные медицинские услуги, развитие добровольного медицинского страхования могут сократить предмет неформальной оплаты, вытесняя теневые платежи. Действительно, если можно платить легально за ускорение диагностики или лечения, за выбор лечения на основе новых медицинских технологий, за более эффективные медикаментозные схемы лечения, за дополнительные исследования, консультации, процедуры, за уход и т.п., то это лишает неформальные платежи роли единственного экономического инструмента получения нужных благ, которую они до этого выполняли в соответствующих ситуациях выбора.

Но для того, чтобы легальные платежи вытеснили неформальные, этого мало.

Нужно, чтобы применение легальных форм оплаты было и для медицинских работников, и для пациентов выгоднее, чем неформальная оплата. Выгоднее, принимая во внимание соотношение размеров формальной и неформальной оплаты, характер санкций к медицинским работникам за получение денег от пациентов и вероятность их применения, наличие и размер налоговых льгот, заинтересовывающих пациентов в легализации расходов на медицинскую помощь, и др. Если уровень заработной платы врачей мало изменится по сравнению с уровнем оплаты труда работников аналогичных уровней квалификации в других отраслях, если руководители медицинских учреждений и отделений будут по-прежнему не заинтересованы в борьбе за устранение неформальных платежей пациентов врачам и сестрам, то дальнейшее развитие институтов легальной оплаты не приведет к существенному масштабов неформальных платежей.

Напомним, что в 2006 году средняя заработная плата в здравоохранении составляла соответственно 76% от среднероссийской. Согласно Основным параметрам прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020-2030 годов (Минэкономразвития, 2008b), к 2020 году это соотношение увеличится как минимум до процентов. Однако, как свидетельствуют данные опросов врачей, такое увеличение не окажет сильного сдерживающего влияния на мотивацию к получению неформальной оплаты за их труд (Шишкин и др. 2004; Чернец и др., 2008).

3.5.Возможности формирования новых институтов частного финансирования оказания медицинской помощи Прямая оплата медицинских услуг в кассу медицинских учреждений, добровольное медицинское страхование, неформальные платежи в руки медицинским работникам – это давно сложившиеся институты частного финансирования здравоохранения, и выше были проанализированы перспективы их использования в обозримом будущем. Из зарубежного опыта известно о существовании и других институтов такого финансирования. Среди них наибольший интерес представляют обязательные соплатежи населения при потреблении медицинской помощи, финансируемой за счет государства, лекарственное страхование, индивидуальные накопительные медицинские счета. В последнее время целесообразность введения таких институтов в нашей стране стала предметом оживленного обсуждения в экспертном сообществе. Дискутируются также возможности сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования, появляются предложения о развитии механизмов государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования в России детально исследовались нами ранее (Гудков, Попович, Шишкин, 2002).

Механизмы государственно-частного партнерства в здравоохранении – это институты, обеспечивающие участие негосударственных организаций в реализации программ и проектов, финансируемых государством: государственные контракты, аренда, концессия и др. Предметом этих отношений выступают либо финансирование государством выполнения услуг, работ частными поставщиками для общественной системы здравоохранения, либо передача материальных ресурсов государства в пользование частным организациям. Различные формы государственно-частного партнерства пока не предусматривают новых институтов частного финансирования собственно оказания медицинской помощи. Поэтому анализ частно-государственного партнерства в здравоохранении выходит за рамки данной работы.

В настоящем исследовании мы ограничимся анализом возможностей введения таких новых институтов финансирования оказания медицинской помощи, как обязательные соплатежи пациентов при оказании медицинской помощи, накопительные счета и схемы лекарственного страхования.

3.5.1. Соплатежи населения при оказании медицинской помощи Во многих странах с развитыми государственными системами финансирования здравоохранения установлены обязательные соплатежи населения за оказываемые им медицинские услуги. Примерно в половине стран Западной Европы в системе общественного здравоохранения предусматривается соучастие пациентов в расходах в случае первичного приема и примерно в половине – соучастие в расходах в процессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 141; Робинсон, 2002). При этом практически везде суммы, доплачиваемые пациентами, ограничены установленными максимально допустимыми размерами. Это защищает лиц с длительными сроками лечения от чрезмерных расходов. Например, в Германии пациенты госпиталей должны платить 10 евро за день пребывания, но не свыше чем за 14 дней в году.

Малоимущие и хронически больные несут меньшие обязательства по соучастию в расходах или полностью освобождены от них. Так, в Ирландии уровень покрытия государством расходов на медицинскую помощь увязан с уровнем дохода пациентов (Kemenade, 1993). Лица с низкими доходами почти ничего не доплачивают. Лица со средними доходами имеют свободный или субсидируемый доступ к широкому кругу медицинских услуг. Небольшая, наиболее богатая часть населения, обязана платить за основную часть получаемых медицинских услуг или самостоятельно страховаться.

Соплатежи населения были установлены во многих странах с переходной экономикой: Албании, Болгарии, Венгрии, Киргизии, Латвии, Македонии, Словении, Хорватии, Чехии, Эстонии (Салтман, Фигейрас, 2000, сс. 150-154; Робинсон, 2002, сс. 191192 ). В Латвии в 1995 г. правительство приняло решение об установлении частичной оплаты больными медицинских услуг – до 25% от их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также срочная медицинская помощь остаются бесплатными. В Чехии в 1997 г.

введена оплата населением за больничное обслуживание в размере 80 крон (2,3 долл. США) за день пребывания в госпитале и оплата скорой помощи в размере 50 крон за вызов. В Эстонии с апреля 1995 г. взимается оплата в размере 5 эстонских крон (40 центов США) за каждое посещение врача. От соплатежей освобождены пенсионеры, инвалиды и дети.

Размеры этих соплатежей, как правило, незначительны по сравнению со стоимостью предоставляемых услуг (Робинсон, 2002). Основной целью введения соплатежей было уменьшение морального риска в потреблении бесплатной медицинской помощи, то есть противодействие стремлению отдельных граждан к избыточному потреблению медицинских услуг сверх их реальных нужд. В Киргизии введение с 2001 г. соплатежей пациентов при госпитализации преследовало другую цель – легализовать широко распространенную неформальную оплату медицинской помощи и сделать более предсказуемыми для пациентов расходы на лечение (Kutzin et al., 2003).

В нашей стране раздаются предложения о введении легальных соплатежей населения:

за посещение врача, за день пребывания в больнице и т.п. (ГУ-ВШЭ, 2008а). Такой вариант обладает определенными преимуществами по сравнению с существующими практиками оплаты медицинской помощи населением. Это более солидарная форма расходов населения, чем прямая оплата услуг пациентами. Неформальные платежи пациентов в руки медицинских работников замещаются легальной оплатой медицинских услуг; появляется легальный дополнительный источник покрытия дефицита средств на оказание гарантируемой государством медицинской помощи.

Но вариант введения соплатежей обладает очень серьезными недостатками. Прежде всего он порождает высокие социальные риски, обусловленные негативным восприятием населением роста платности медицинской помощи. Рассматриваемый способ действий неизбежно повлечет политические спекуляции на тему нарушения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Значительное неравенство в доступности бесплатной медицинской помощи для жителей разных регионов и типов населенных пунктов делает чрезвычайно сложной задачу справедливо установить правила осуществления соплатежей для разных категорий населения. Соотношение платности и бесплатности в получении медицинской помощи, распространенность неформальных платежей и их правила сильно различаются и между регионам и внутри регионов (Бесстремянная, Шишкин, 2005; НИСП, 2007; Шишкин и др., 2004), и это порождает высокие риски ухудшения доступности медицинской помощи для отдельных категорий граждан при введении той или иной системы обязательных соплатежей. Чтобы не ухудшить от их введения доступность медицинской помощи для населения, потребуется разработать сложную систему исключений для ряда категорий населения, очень точно рассчитать размеры соплатежей для жителей разных регионов и т.п.

Введение легальных соплатежей не устраняет практики неформальной оплаты медицинской помощи. Об этом свидетельствует опыт Киргизии. С одной стороны, после введения соплатежей доля пациентов стационаров, неформально платящих в руки медицинскому персоналу уменьшилась с 70% в 2001 г. до 52% в 2006 г. ( WHO, 2008). Но с другой стороны, факт того, что половина пациентов помимо легальных соплатежей продолжает платить в руки врачам и медицинским сестрам, свидетельствует о весьма умеренной результативности введенного института финансирования в решении задачи вытеснения теневых форм оплаты.

По совокупности этих причин введение такого института финансирования здравоохранения в нашей стране в обозримой перспективе является нецелесообразным.

3.5.2. Лекарственное страхование Лекарственное обеспечение для амбулаторного лечения не входит в государственные гарантии для всего населения. Исключение составляет ряд категорий населения, имеющих право на социальную поддержку из федерального бюджета или бюджетов субъектов РФ.

Основная часть населения покупает лекарства в розничной торговле.

В европейских странах лекарственное обеспечение населения включается в систему гарантий оказания медицинской помощи, и граждане, как правило, оплачивают лишь часть цены медикаментов, назначенных им врачом для лечения.

Участие государства в регулировании и финансировании лекарственного обеспечения граждан при амбулаторном лечении оказало бы заметное влияние на повышение доступности лечения, назначаемого заболевшим людям. Ведь по данным исследования НОБУС, 35,4% граждан в случае болезни выполняют назначенное лечение частично из-за нехватки денег на покупку лекарств и оплату процедур, а 2,5% вообще его не выполняют изза недостатка денег (Шишкин, Бесстремянная, 2005). Среди пациентов стационаров, особенно центральных районных и районных больниц, много тех, кто мог бы быть пролечен амбулаторно, но предпочитает быть помещенным в стационар именно потому, что там может получить медикаменты бесплатно (Богатова и др., 2002).

Возможность создания новых схем лекарственного обеспечения граждан активно обсуждается в последнее время. С такой инициативой выступил Федеральный Фонд ОМС. В проекте Концепции социально-экономического развития Российской Федерации на долгосрочную перспективу сформулированы задачи организации лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы ОМС, определения перечня лекарственных средств, предоставляемых бесплатно или с частичной оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования и создания системы государственного регулирования цен на лекарственные средства, предоставляемые гражданам в системе ОМС (Минэконмразвития, 2008).

Возможны разные подходы к организации лекарственного обеспечения граждан при амбулаторном лечении. Рассмотрим их подробнее, акцентируя внимание на том, создание каких новых институтов частного финансирования здравоохранения будет при этом иметь место.

В 2008 году Федеральный фонд ОМС предложил принять программу лекарственного страхования. Существо предложений состоит в следующем (ГУ-ВШЭ, 2008b):

Программа должна охватывать всех застрахованных в системе ОМС. Определяется перечень лекарственных средств, обеспечение которыми производится при финансировании за счет средств ОМС. Препараты, не включенные в данный перечень, приобретаются гражданами полностью за счет своих средств.

Граждане должны частично оплачивать стоимость лекарственных средств, назначенных им врачом из указанного перечня. Первый вариант предложений Федерального фонда ОМС предусматривал, что при получении лекарственного средства пациент оплачивает фиксированную долю его стоимости, например, 50%. В последующем было предложено использовать метод референтных цен. Суть этого метода состоит в том, что лекарственные средства классифицируются на группы, объединяющие аналогичные препараты, и для каждой группы определяется референтная (базовая) цена (Салтман, Фигейрас, 2000: 277-278; Lopez-Casasnovas, Puig-Junoy, 2005). Любое лекарственное средство из данной группы, которое покупает или получает застрахованный, будет возмещаться за счет страховых средств только в пределах установленной референтной цены.

Любую сумму сверх опорной цены должен оплатить сам застрахованный.

Согласно предложениям Федерального фонда ОМС, отпуск выписанных врачом лекарственных средств может быть осуществлен в любом аптечном учреждении независимо от его формы собственности из его товарных запасов. Аптечное учреждение направляет реестры счета на оплату отпущенных лекарственных средств в Федеральный фонд ОМС, который после их обработки направляет реестры счетов в территориальные фонды ОМС для возмещения последними аптеке стоимости отпущенных лекарственных средств в пределах установленных референтных цен.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 13 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.