WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

• приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки;

• при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);

• при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;

• рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентральнодорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;

• исследование мокроты без существенных изменений.

3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.

Характерные признаки:

• в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;

• преимущественно пожилой возраст;

• одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;

• при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;

• при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;

• ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии (при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия).

4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Характерные признаки:

• внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной • одышка инспираторного или смешанного типа • наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;

• аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония);

• перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;

• рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).

5. РАК БРОНХА Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.

Характерные признаки:

• постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;

• кровохарканье;

• инспираторная или смешанная одышка;

• аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;

• рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);

• при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха • при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;

• в мокроте – атипичные клетки, примесь крови.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Основные признаки:

• абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;

• есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;

• после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.

• рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;

• уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.

• Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

• Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком.

1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Характерные признаки:

• выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;

• жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;

• в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;

• перкуссия над зоной поражения болезненна;

• по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;

• рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.

• Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.

• Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).

• Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета;

средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.

• Выделяется из мокроты анаэробная флора.

2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Характерные признаки:

• длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;

• кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;

• нередко кровохарканье;

• пальцы в виде «барабанных палочек»;

• нередко цианоз;

• определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;

• аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);

• анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

• анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;

• рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;

• компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;

• бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.

3. ФИБРОЗНО – КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характерные признаки:

• у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.

Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты;

• после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье;

• рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню;

• в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.

4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ Характерные признаки:

• возраст больных чаще более 50 лет;

• длительный «стаж» курильщика;

• длительный кашель, кровохарканье;

• анализ крови: анемия, ускорение СОЭ;

• рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью;

• более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии;

• динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию;

• бронхоскопия с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза.

5. АСПЕРГИЛЛЕЗ Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.

Характерные признаки:

• клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье;

• рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.

• Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом.

6. ЭХИНОКОККОЗ В зависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.

Характерные признаки:

• при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва;

• при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани;

• полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.

• До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень;

• после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха;

• на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.

• Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.

• Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

Г А С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки:

- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии - диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения - эндоскопические признаки хронического гастрита - рентгенологические признаки хронического гастрита - отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости - нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения.

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни:

Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов;

отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб.

2. РАК ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для рака желудка:

Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:

Отличия, характерные для хронического панкреатита:

Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы;

симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные признаки:

- болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии – при ЯБЖ, и справа от срединной линии – при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты;

- диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области).

Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями:

симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ.

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Отличия, характерные для симптоматических язв:

Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клиникоморфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита:

Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании.

3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Отличия, характерные для ГПОД:

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.