WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Для более полной оценки состояния ВНС, выявления ранних признаков вегетативной дисфункции у наблюдаемых детей мы применили холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ) с оценкой параметров его вариабельности и циркадного индекса (ЦИ).

При суточном мониторировании сердечного ритма у 156 детей с ХГД установлено, что у подавляющего большинства обследованных детей (72,5%) циркадный профиль частоты сердечных сокращений (ЧСС) был нормальным (ЦИ был в пределах 1,24-1,44). Ригидный циркадный профиль ЧСС, при котором ЦИ составлял менее 1,2, установлен у 8 детей (5,1%). Усиленный циркадный профиль ЧСС с ЦИ более 1,47 установлен у 35 детей (22,4%). Распределение циркадного профиля ЧСС в обследуемых группах детей не зависело от наличия моторных нарушений.

Для оценки зависимости особенностей вегетативного обеспечения деятельности сердца от вида ГЭР мы разделили каждую исследуемую группу детей на подгруппы в зависимости от ИВТ (ваготония, симпатикотония и эйтония) и сравнили у них показатели КИГ и ВРС. Большинство показателей КИГ, в том числе вариационный размах (дельта Х), отражающий выраженность парасимпатических влияний, и амплитуда моды (АМо), отражающая выраженность симпатических влияний, не зависели от наличия и вида ГЭР.

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным ХМ ЭКГ позволил установить у детей с ХГД и различными видами ГЭР отличительные особенности (таблицы 13, 14, 15).

Таблица 13. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с ваготонией и различными видами ГЭР, М±m Показатели 1 группа 2 группа 3 группа pNN50 (общий 37,6±2,31* 38,1±2,66* 31,3±2,средний) (%) pNN50(средний 23,9±2,27* 17,0±2,11 18,5±1,днём) (%) pNN50(средний 54,2±3,13* 57,0±2,71*** 45,5±1,ночью) (%) rMSSD (общий 69,5±2,64** 67,0±2,24* 60,5±1,средний) (ms) rMSSD(средний 50,6±3,05* 39,9±2,87 41,5±3,днём) (ms) rMSSD(средний 89,7±3,11** 92,0±2,08** 81,3±1,ночью) (ms) SD NN_i (общий 90,8±5,57* 86,3±3,64* 75,6±2,средний) (ms) SD NN_i (средний 82,8±5,27** 77,0±3,32* 67,0±2,днём) (ms) SD NN_i (средний 99,3±6,15* 97,5±5,51* 82,3±3,ночью) (ms) SD ANN (ms) 178,8±7,24*** 169,2±2,92*** 144,2±5,Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой; – p<0,05 – по сравнению с 2 группой.

Из таблицы 13 следует, что у детей с ваготонией показатели ВРС достоверно отличались у больных с различными видами ГЭР. Так, большинство показателей pNN50 у детей с моторными нарушениями были выше по сравнению с данными показателями в группе сравнения. Это свидетельствует о повышении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей-ваготоников из 1 и 2 групп. У детей с кислым ГЭР эта тенденция проявляется в течение всех суток, у детей с щелочным ГЭР – в первую очередь, в ночной период.

У больных с моторными нарушениями значения большинства показателей rMSSD были выше, чем у детей 3 группы, что свидетельствует об ослаблении функции концентрации ритма сердца и более выраженных парасимпатических влияниях у данных пациентов. У детей с щелочным ГЭР в дневной период парасимпатические влияния выражены в той же степени, что и у больных 3 группы.

Показатели общий средний, средний дневной и средний ночной SD NN_i (сигма), а также SD ANN, отражающие функцию разброса сердечного ритма, у детей 1 и 2 групп были достоверно выше, чем у детей группы сравнения. Значит у детей-ваготоников с патологическим ГЭР функция разброса сердечного ритма усилена по сравнению с детьми без моторных нарушений. Это свидетельствует о более выраженных парасимпатических влияниях у детей 1 и 2 групп.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР и ваготонией парасимпатические влияния выражены в большей степени, чем у детей без моторных нарушений.

Из данных таблицы 14 следует, что у детей с симпатикотонией показатели ВРС зависели от наличия патологического ГЭР. Так, общий средний, средний дневной и средний ночной pNN50 были ниже у детей с моторными нарушениями по сравнению с данными показателями в группе сравнения. Это свидетельствует о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей-симпатикотоников из 1 и 2 групп по сравнению с детьми 3 группы.

У больных с моторными нарушениями значения показателей rMSSD были ниже, чем у детей 3 группы, что указывает на усиление функции концентрации ритма сердца и более выраженные симпатические влияния у данных пациентов.

Таблица 14. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с симпатикотонией и различными видами ГЭР, М±m Показатели 1 группа 2 группа 3 группа pNN50 (общий 16,0±3,38* 19,2±2,26* 25,9±2,средний) (%) pNN50 (средний 9,1±1,65** 11,3±2,11* 17,5±2,днём) (%) pNN50 (средний 24,9±4,24** 31,2±3,16* 40,5±3,ночью) (%) rMSSD (общий 39,9±3,01** 43,6±3,22* 52,8±3,средний) (ms) rMSSD (средний 31,0±2,76** 35,7±3,06 41,5±2,днём) (ms) rMSSD (средний 48,9±4,07*** 57,7±3,85* 68,6±3,ночью) (ms) SD NN_i (общий 62,7±4,03* 64,1±3,61* 75,0±3,средний) (ms) SD NN_i (средний 61,6±2,72* 59,5±3,19** 69,7±2,днём) (ms) SD NN_i (средний 63,9±4,38*** 71,3±4,22* 83,7±4,ночью) (ms) SD ANN (ms) 127,0±5,72* 113,1±4,98*** 143,5±5,Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой.

Показатели общий средний, средний дневной и средний ночной SD NN_i (сигма), а также SD ANN, отражающие функцию разброса сердечного ритма, у детей 1 и 2 групп были ниже, чем у детей группы сравнения. Значит, у детей-симпатикотоников с патологическим ГЭР функция разброса сердечного ритма выражена в меньшей степени, чем у детей без моторных нарушений. Это свидетельствует о более выраженных симпатических влияниях у детей 1 и 2 групп.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР и симпатикотонией симпатические влияния выражены в большей степени, чем у детей без моторных нарушений.

Анализ показателей ВРС, отражающих чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям (pNN50), установил, что у детей с эйтонией (таблица 15) достоверных отличий между группами с различными видами ГЭР по общему среднему pNN50 не было.

Таблица 15. Показатели вариабельности ритма сердца у детей с эйтонией и различными видами ГЭР, М±m Показатели 1 группа 2 группа 3 группа pNN50 (общий 30,9±1,62 27,9±2,13 29,8±1,средний) (%) pNN50 (средний 16,2±1,45** 16,5±1,69* 21,9±1,днём) (%) pNN50 (средний 48,8±2,33*** 45,7±2,51* 40,1±1,ночью) (%) rMSSD (общий 54,4±2,96 60,3±3,18 56,2±2,средний) (ms) rMSSD (средний 38,5±2,55* 39,0±1,76* 45,8±2,днём) (ms) rMSSD (средний 78,9±3,32* 84,3±3,45** 69,7±3,ночью) (ms) SD NN_i (общий 78,4±3,15 78,3±3,47 77,3±3,средний) (ms) SD NN_i (средний 69,2±3,32 63,2±3,15* 73,8±3,днём) (ms) SD NN_i (средний 92,0±2,56* 91,6±3,71* 80,2±4,ночью) (ms) SD ANN (ms) 160,9±6,93** 166,6±7,45** 137,2±5,Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой.

Отличия были выражены при расчёте данного показателя за отдельные периоды суток. Так, средний дневной pNN50 был ниже у детей с моторными нарушениями по сравнению с пациентами 3 группы. И наоборот, средний ночной pNN50 имел более высокие значения у детей и 2 групп. Это свидетельствует о том, что у детей с эйтонией и моторными нарушениями чувствительность синусового узла к парасимпатическим влияниям в дневной период суток снижена, в ночной период – повышена по сравнению с детьми без моторных нарушений.

Значения общего среднего rMSSD существенно не отличались у детей разных групп, но значения среднего дневного rMSSD у детей с моторными нарушениями были ниже, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о некотором усилении у них в дневное время функции концентрации ритма сердца и более выраженных симпатических влияниях. В ночной период суток отмечена противоположная тенденция. У детей с моторными нарушениями средний ночной rMSSD был достоверно выше по сравнению с детьми 3 группы. Это отражает уменьшение функции концентрации ритма сердца и более выраженные парасимпатические влияния в ночное время у детей с кислым и щелочным ГЭР в сравнении с детьми без моторных нарушений.

Установлено, что значения общего среднего SD NN_i существенно не отличались у детей разных групп, но значения среднего дневного SD NN_i у детей с патологическим ГЭР были ниже, чем у детей группы сравнения, что свидетельствует о некотором ослаблении у них в дневное время функции разброса ритма сердца и менее выраженных парасимпатических влияниях. В ночной период суток отмечена противоположная тенденция. У детей с моторными нарушениями средний ночной SD NN_i был достоверно выше по сравнению с детьми 3 группы. Значения SD ANN, также отражающего функцию разброса сердечного ритма, были выше у детей с моторными нарушениями. Вышеизложенное свидетельствует об усилении функции разброса ритма сердца и более выраженных парасимпатических влияниях у детей с патологическим ГЭР в ночной период.

В целом у детей с патологическим ГЭР и эйтонией отмечается некоторое преобладание симпатических влияний в дневной период времени и парасимпатических влияний в ночное время по сравнению с детьми с ХГД без моторных нарушений, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о неустойчивости в работе ВНС и является признаком дистонии.

Эти изменения являются ранними признаками вегетативной дисфункции, которая способствует прогрессированию моторных нарушений верхних отделов ПТ у детей.

Таким образом, по результатам анализа ВРС по данным ХМ ЭКГ установлено, что проявления синдрома вегетативной дисфункции у детей с патологическим ГЭР выражены в большей степени, чем у детей с ХГД без моторных нарушений.

Результаты КИГ не всегда являются достаточными для выявления вегетативной дисфункции, особенно на её доклинической стадии. Более информативным исследованием является холтеровское мониторирование ЭКГ, которое позволяет выявлять СВД на раннем этапе. При КИГ заключение о наличии эйтонии делается на основании нормального индекса напряжения (ИН1=30-90 у.ед.). Такие же значения ИН1 имеет у детей с дистонией, у которых симпатико- и ваготонические признаки сочетаются. Видимо, такое явление имеет место у детей с моторными нарушениями верхних отделов ПТ.

3. Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Аномалии развития внутренних органов достаточно часто сочетаются с внешними аномалиями развития. Это связано с одинаковым происхождением и закладкой ряда систем в эмбриогенезе. Учитывая мезенхимальное происхождение пищевода и достаточно частое его поражение при генетических дефектах соединительной ткани, мы рассмотрели сочетаемость таких признаков как патологический ГЭР и синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Наиболее часто выявляемыми признаками ДСТ были астеническое телосложение, сколиотическая осанка (более 60%), плоскостопие (при ГЭР 60%, без ГЭР – 36%), гипермобильность суставов (соответственно 42% – 36%), миопия (соответственно 28% – 14%), аномалии развития ротовой полости (высокое небо, аномалии зубного ряда). Кроме того, при патологическом ГЭР чаще выявлялись признаки ДСТ в раннем детстве (грыжи, гемангиомы) – соответственно 12% и 5%.

Для определения синдрома гипермобильности суставов пользовались системой Beighton как достаточно простой в исполнении и легкой в трактовке. Рассматриваемые признаки представлены в таблице 16. Каждый признак, выполняемый с любой стороны, оценивался в 1 балл.

Сумма в 4 и более баллов свидетельствовала о наличии гипермобильности суставов.

Таблица 16. Оценка синдрома гипермобильности суставов (по Beighton) Невозможно Возможно Признак выполнить выполнить Противопоставление большого Справа 0 пальца руки предплечью Слева 0 Разгибание 5 пальца руки более Справа 0 90 градусов Слева 0 Разгибание в локтевых суставах Справа 0 более 10 градусов Слева 0 Разгибание в коленных суставах Справа 0 более 10 градусов Слева 0 Наклон туловища при прямых Вперёд ногах, ладони касаются пола Общий счет (сумма баллов всех признаОт 0 до ков) Несмотря на то, что частота выявления синдрома гипермобильности суставов отличалась по группам незначительно, некоторые признаки при ГЭР определялись чаще. Особенно это касалось симптомов для кистей рук: приведение большого пальца к предплечью – соответственно 53% и 23%, обхват запястья 1 и 2 пальцами с их перекрестом – соответственно 41% и 28%.

Из аномалий со стороны внутренних органов наиболее часто встречались перегибы желчного пузыря, удвоение чашечно-лоханочной системы почек, пролапсы клапанов и аномально расположенные трабекулы сердца. При этом при ГЭР изменения были выражены более значительно. Так, в целом частота выявления перегибов желчного пузыря и пролапсов клапанов сердца не отличалась значительно, однако в группе с ГЭР чаще отмечались деформация желчного пузыря (12% и 2,2% соответственно) и пролапс митрального клапана 2 степени (17% и 0 соответственно).

При определении эхокардиометрических показателей в группах детей с патологическим ГЭР было зарегистрировано увеличение размеров и объемов левого желудочка (в том числе при пересчете на единицу поверхности тела) по сравнению с детьми без моторных нарушений.

Так, конечно-диастолический индекс составлял соответственно 65,4 и 59, конечно-систолический индекс – соответственно 21,9 и 18,7, диаметр корня аорты – соответственно 26,8 и 25,2 мм.

Таким образом, у детей с патологическим ГЭР часто выявляются недифференцированные признаки дисплазии соединительной ткани, которая может быть одной из причин развития рефлюкса.

Современные методы диагностики являются новым этапом в развитии медицины. Суточная рН-метрия позволяет объективно установить наличие и разновидность нарушений моторной функции верхних отделов ПТ, а также особенности секреторной функции желудка у детей.

Анализ вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ позволяет выявлять ранние признаки вегетативной дисфункции. Признаки соединительнотканной дисплазии сердца, выявленные при ЭхоКГ, объективно подтверждают наличие синдрома ДСТ в целом.

Критериями диагностики моторных нарушений у детей с ХГД служат измененные показатели суточной рН-метрии, которые обычно подтверждают клиническую картину заболевания и результаты других инструментальных методов исследования. Для детей с кислым ГЭР характерны патологические показатели DeMeester, высокая кислотность в теле желудка. У детей с щелочным ГЭР отмечается изменение соответствующих показателей рН-мониторинга пищевода. Патологические ГЭР часто сочетаются с ДГР.

рН-метрические критерии сопрягаются с клиническими особенностями у детей с моторными нарушениями. Так, у детей с кислыми забросами чаще встречаются эрозивные эзофагиты, избыточная масса тела, сопутствующая патология ЛОР-органов, почек. Для детей с щелочными забросами характерны фибринозные и катаральные эзофагиты, сопутствующая патология гепатобилиарной зоны, лямблиоз, аллергические заболевания.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.