WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

Как видно из таблицы 2, время пищеводного клиренса, характеризующее длительность закисления пищевода после заброса, было достоверно выше в 1 группе. Рефлюкс-индекс, отражающий количество забросов, приходящихся на единицу времени исследования, и индекс рефлюкса, имеющий тот же смысл, что и общее время с рН менее 4,0, также были выше в 1 группе. Изменение этих показателей свидетельствует о нарушении моторной функции пищевода.

Таблица 2. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислые ГЭР у детей с ХГД (M+m) Показатели рН 1 группа 2 группа 3 группа мониторинга Общее время с рН 8,65±0,81*** 2,43±0,57 1,52±0,менее 4, (t), % Время с рН менее 4 в положении 11,49±1,38*** 3,07±0,89 2,32±0,«стоя», % Время с рН менее 4 в положении 6,59±0,8*** 1,68±0,37 0,87±0,«лёжа», % Число кислых ГЭР, 62,76±5,26*** 23,39±5,35 14,08±1,(n) Число ГЭР> 5 мин 3,46±0,37*** 0,54±0,15 0,45±0,Время максималь17'36"±2'18"*** 5'51"±1'19" 4'33"±0'27" ного ГЭР, мин Обобщённый пока28,15±2,6*** 8,08±1,49 5,43±0,затель DeMeester Пищеводный клиренс для рН<4, 43'16"±3'43"*** 25'37"±7'02" 21'35"±4'34" (t/n) Рефлюкс-индекс, 3,24±0,29*** 1,04±0,25 0,63±0,(n/T) Индекс рефлюкса, 0,09±0,01*** 0,02±0,01 0,02±(t/T) Отношение пище2,94±0,15* 2,66±0,2 2,51±0,вод/кардия Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, *** – p<0,– по сравнению с 3 группой; – p<0,05, – p<0,001 – по сравнению с 2 группой.

Таблица 3. Показатели рН-мониторинга, характеризующие щелочные ГЭР у детей с ХГД (M+m) Показатели рН1 группа 2 группа 3 группа мониторинга Время с рН бо0,24±0,07 6,13±0,68*** 0,16±0,лее 8, % Общее число 4,62±1,38 81,25±7,85*** 3,71±1,щелочных ГЭР Число щелочных ГЭР в положе- 3,76±1,25 53,81±8,05*** 2,29±0,нии «стоя» Число щелочных ГЭР в положе- 0,86±0,32 28,06±5,85*** 1,45±0,нии «лёжа» Время максимального ГЭР, 1'12"±0'23" 12'17"±3'23"*** 0'53"±0'10" мин Примечание. Достоверность различий: *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой; – p<0,001 – по сравнению с 2 группой.

Показатели суточной рН-метрии, характеризующие щелочной ГЭР и рассчитанные в среднем для 2 группы, достоверно отличались от этих показателей в 1 и 3 группах (таблица 3). Значения этих показателей у детей 1 группы были близки к результатам детей 3 группы.

Анализ зависимости выраженности патологических ГЭР от положения тела показал, что рефлюксы в горизонтальном положении преобладали у 19 детей с кислым ГЭР (27,9%) и у 12 детей с щелочным ГЭР (28,6%). Клинически у таких детей с кислыми рефлюксами часто выявлялись жалобы на изжогу и боли в животе, появляющиеся перед сном, у 2 пациентов эти жалобы периодически возникали в ночное время, приводя к нарушению сна. Среди больных с преимущественным возникновением щелочных ГЭР в горизонтальном положении у большинства (чел., 58,5%) имелась сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу. В анамнезе детей этой подгруппы часто встречались заболевания ПТ (эрозивный гастрит, острый вирусный гепатит В, холецистит).

Внепищеводные жалобы (осиплость голоса по утрам, кашель преимущественно в ночное время) отмечались у детей с преобладанием рефлюксов в горизонтальном положении достоверно чаще (25-26%), чем у детей с преобладанием рефлюксов в вертикальном положении (78%). Кроме того, у них чаще диагностировалась недостаточность кардии (26,3-37,5% в сравнении с 4,1-2,8% соответственно, р<0,01). Видимо, недостаточность кардии является фактором, способствующим возникновению рефлюксов в горизонтальном положении.

Таблица 4. Показатели рН-мониторинга, характеризующие среднее рН в пищеводе у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M±m) Показатели 1 группа 2 группа 3 группа рН-мониторинга Среднее рН в 5,89±0,06*** 6,88±0,09*** 6,34±0,пищеводе Среднее рН в пищеводе в по- 5,89±0,08*** 7,14±0,12*** 6,45±0,ложении «стоя» Среднее рН в пищеводе в по- 5,88±0,06*** 6,73±0,08*** 6,26±0,ложении «лёжа» Примечание. Достоверность различий: *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой; – p<0,001 – по сравнению с 2 группой.

Среднее рН в пищеводе (таблица 4) было максимальным в 2 группе и минимальным в 1 группе. Это объясняется наличием кислых и щелочных забросов в течение суток, что влияет на значение среднего рН.

Кислотность в теле желудка (таблица 5) у детей 1 группы была выше, чем в группе сравнения. Это отражалось как в значениях времени с рН менее 2, так и в величине менее изменчивого показателя среднего рН. Дети с ХГД и щелочными забросами мало отличались по этим показателям от группы сравнения.

Таблица 5. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислотность в теле желудка у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M+m) Показатели 1 группа 2 группа 3 группа рН-мониторинга Среднее рН в теле 2,24±0,11* 2,53±0,13 2,57±0,желудка Время с рН менее 61,87±3,51* 50,89±4,69 48,27±4,1,6, % Время с рН от 1,6 до 13,47±1,77** 19,89±1,87 22,87±2,2,0, % Время с рН более 24,66±1,94 29,22±2,16 28,86±2,2,0, % Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01 – по сравнению с 3 группой; – p<0,05– по сравнению с 2 группой.

Очевидно, что высокая кислотность в теле желудка является фактором риска развития кислого ГЭР у детей с ХГД, приводящим к повреждению слизистой оболочки пищевода.

рН в антральном отделе (таблица 6) имело тенденцию к более высоким значениям в группах детей с патологическим ГЭР, что, видимо, связано с наличием более частых и длительных ДГР в этих группах.

Таблица 6. Показатели рН-мониторинга, характеризующие кислотность в антральном отделе желудка у детей с ХГД и различными видами ГЭР (M+m) Показатели 1 группа 2 группа 3 группа рН-мониторинга Среднее рН 3,32±0,14 3,39±0,19 3,12±0,Время с рН менее 57,57±2,83 53,07±3,61 56,65±2,2, % Время с рН от 2 до 24,81±1,71 28,4±2,72 30,19±1,5, % Время с рН более 17,57±2,03 18,6±2,74* 13,16±1,5, % Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05 – по сравнению с 3 группой.

Нами была разработана оценка степени выраженности ДГР в баллах по графику колебаний рН в антральном отделе за ночной период (с 22.00 до 7.00 часов).

0 баллов – отсутствие колебаний рН выше 5 в ночное время.

1 балл – ДГР кратковременные, единичные, занимают не более 1/4 части анализируемого периода (рис. 6).

2 балла – ДГР возникают в основном в предутренние часы, занимают не более 1/2 части исследуемого времени (рис. 7).

3 балла – ДГР возникают на протяжении всей ночи, занимают более 1/2 части анализируемого периода (рис. 8).

Рис. 6. рН-грамма ребёнка с ДГР в 1 балл (антральный отдел желудка) Рис. 7. рН-грамма ребёнка с ДГР в 2 балла (антральный отдел желудка) Рис. 8. рН-грамма ребёнка с ДГР в 3 балла (антральный отдел желудка) Результаты регистрации ДГР в автоматическом режиме и при оценке в баллах по данным суточной рН-метрии представлены в табл. 7.

Таблица 7. ДГР по результатам суточного рН-мониторинга с датчика, расположенного в антральном отделе желудка, М±m Показатели 1 группа 2 группа 3 группа рН-мониторинга Общее число ДГР 23,76±3,97* 17,5±7,87 14,95±1,Длительность максимального ДГР, 16,8±2,9 12,63±5,32 11,49±1,мин ДГР ночью, баллы 2,18±0,23 2,2±0,28 1,68±0,средние ДГР ночью, «0» 4,4** 4,8** 19,баллов, % ДГР ночью, «1» 13,2* 23,8 26,балл, % ДГР ночью, «2» 33,8 33,3 45,балла, % ДГР ночью, «3» 48,5*** 38,1*** 8,балла, % Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой.

При расчётах компьютерной программой общего количества ДГР в течение суток оказалось, что самое большое их число наблюдалось среди детей 1 группы. Цифровые показатели, характеризующие ДГР, были рассчитаны компьютерной программой лишь у 68% обследованных.

Кроме того, в качестве ДГР автоматически регистрировались все колебания рН более 5,0 в антральном отделе, возникающие, в том числе, в результате приёма пищи.

Мы использовали оценку степени выраженности ДГР в баллах в ночное время, когда влияние еды сведено к минимуму. При этом ДГР были зарегистрированы у 89,7% детей с ХГД, что чаще, чем по результатам ЭГДС (38%). Результаты балльной оценки выраженности ДГР в целом совпадают с расчётами компьютерной программы и могут быть использованы в практической деятельности, в том числе в случаях недостоверного расчёта ДГР программой.

У части пациентов жалобы, предъявляемые ими в процессе исследования, чётко совпадали по времени с ГЭР или ДГР (рис. 9).

Суточная рН-метрия позволяет зарегистрировать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (рис. 10).

Рис. 9. рН-граммы, на которых ГЭР и ДГР совпадают с жалобами пациентов Рис. 10. рН-граммы из антрального отдела (1), тела желудка (2), пищевода (3). Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс Таким образом, суточная рН-метрия позволяет выявлять различные варианты ГЭР и ДГР уже на ранних стадиях появления моторных нарушений, устанавливать особенности секреции, связь рефлюксов с жалобами и действиями пациентов. Суточная рН-метрия служит «золотым стандартом» для верификации ГЭРБ.

2. Особенности вегетативного гомеокинеза детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Развитию и прогрессированию нарушений моторной функции верхних отделов ПТ способствует вегетативная дисфункция. Ранняя диагностика данного синдрома позволяет внести своевременные коррективы в лечение, назначить комбинированную терапию.

Оценка вегетативного гомеокинеза наблюдаемых детей проводилась на основании исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вариабельности ритма сердца (ВРС) по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ.

У всех детей с ХГД ИВТ оценивался при помощи кардиоинтервалографии (КИГ) (таблица 8). Из данных таблицы следует, что примерно у половины обследованных детей во всех группах ИВТ был зарегистрирован как эйтония. У пациентов с кислым ГЭР ваготония выявлялась достоверно чаще по сравнению с детьми 2 и 3 групп (p1-2<0,05, p2-3<0,05).

Симпатикотония была более характерна для больных с щелочным ГЭР и без моторных нарушений, чем для детей с кислым ГЭР.

Таблица 8. Распределение детей с ХГД и различными видами ГЭР в зависимости от исходного вегетативного тонуса (по результатам КИГ), % ИВТ 1 группа 2 группа 3 группа Эйтония 54,4 47,6 45,Ваготония 20,6* 7,1 6,Симпатикотония 25** 35,2 47,Примечание. Достоверность различий: * – p<0,05, ** – p<0,01 – по сравнению с 3 группой; – p<0,05 – по сравнению с 2 группой.

В дополнение к результатам КИГ мы определяли ИВТ по сумме клинических и функциональных признаков (по А.М. Вейну в модификации Г.Г. Осокиной). При оценке вегетативного гомеокинеза у большинства детей с ХГД определялись признаки вегетативной дисфункции разной направленности и степени выраженности. У 29 детей (18,9%) выявлялась симпатикотония, клиническими признаками которой были бледность и сухость кожных покровов, белый дермографизм, расширение зрачков, беспокойный сон. Ваготония установлена у 16 детей с моторными нарушениями (10,5%). Клинически у них отмечались красный стойкий дермографизм, «игра вазомоторов», гиперемия лица, повышенная потливость, плохая переносимость транспорта, метеочувствительность.

У большой доли детей в каждой группе мы выявили более 2 симпатикотонических и более 4 ваготонических признаков, что было расценено как дистония. Такие больные чаще встречались среди детей с патологическими ГЭР (63,2%, 61,9% и 43,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно, p1-3<0,05, p2-3<0,05). Эйтония была у 22 детей с ХГД (14,1%), большинство из них относились к группе сравнения.

Некоторое несовпадение в оценке ИВТ мы объяснили тем, что у части больных имеющаяся дистония в автоматическом режиме, основываясь на значениях индекса напряжения, была зарегистрирована как эйтония.

Тип вегетативной реактивности (ВР) определялся по результатам КИГ по отношению индекса напряжения в ортоположении (ИН2) к исходному, полученному в клиноположении (ИН1) (Осокина Г.Г., 1986).

Типы ВР у наблюдаемых детей представлены в табл. 9, 10, 11.

Как видно из таблиц, у всех детей с ХГД чаще всего встречалась гиперсимпатикотоническая ВР, реже нормотоническая. У детей с исходной ваготонией и патологическим ГЭР встречался только гиперсимпатикотонический тип ВР в отличие от детей-ваготоников без моторных нарушений, у которых имел место также и нормотонический тип ВР. Видимо, гиперсимпатикотоническая ВР у ваготоников, является компенсаторным механизмом на фоне доминирования исходных парасимпатических влияний, что в большей степени выражено у детей с патологическим ГЭР.

Таблица 9. Вегетативная реактивность у детей с ваготонией и различными видами ГЭР, % Вегетативная реактивность 1 группа 2 группа 3 группа Нормотоническая 0*** 0*** 33,Гиперсимпатикотоническая 100*** 100*** 66,Примечание. Достоверность различий: *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой.

Таблица 10. Вегетативная реактивность у детей с симпатикотонией и различными видами ГЭР, % Вегетативная реактивность 1 группа 2 группа 3 группа Нормотоническая 29,4 26,3 40,Гиперсимпатикотоническая 64,7 73,7 50,Асимпатикотоническая 5,8 0** 9,Примечание. Достоверность различий: ** – p<0,01 – по сравнению с 3 группой.

Таблица 11. Вегетативная реактивность у детей с эйтонией и различными видами ГЭР, % Вегетативная реактивность 1 группа 2 группа 3 группа Нормотоническая 29,7 35 38,Гиперсимпатикотоническая 70,3 65 61,Существенных различий между группами по встречаемости нормотонического типа вегетативной реактивности не установлено, хотя имеется тенденция к большей частоте данного типа ВР у детей с ХГД без моторных нарушений. Асимпатикотоническая ВР была зарегистрирована только у детей с симпатикотонией. Этот тип ВР встретился у 3 человек, из них у двоих в анамнезе имела место закрытая черепно-мозговая травма, что могло послужить причиной развития скрытой неврологической патологии.

Таким образом, преобладание гиперсимпатикотонической ВР свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении механизмов адаптации у детей с ХГД, наиболее выраженном у детей с моторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта.

Вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП) (таблица 12).

Таблица 12. Вегетативное обеспечение деятельности у детей с ХГД и различными видами ГЭР, % ВОД 1 группа 2 группа 3 группа Недостаточное 55,9** 38,1 23,Избыточное 25 26,1 8,Смешанное 13,2 14,3 30,Нормальное 5,9*** 21,4 32,Примечание. Достоверность различий: ** – p<0,01, *** – p<0,001 – по сравнению с 3 группой; – p<0,05, – p<0,01 – по сравнению с 2 группой.

У детей с кислым ГЭР преобладало недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), в группе детей без моторных нарушений чаще всего встречалось нормальное ВОД. Группа детей с ХГД и щелочными забросами по этим показателям занимала промежуточное положение.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.