WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

ГЭР патологического типа чаще встречается у глубоко недоношенных детей и у новорождённых со структурной патологией головного мозга. Причиной патологического ГЭР могут быть нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, чаще всего обусловленные действием повреждающих факторов гипоксически-травматического генеза в период неблагоприятно протекавших беременности и родов. На развитие вегетативной дисфункции оказывает влияние наследственная отягощённость по ней.

Лёгочная аспирация, вызванная ГЭР, в ряде случаев может быть причиной синдрома внезапной смерти у детей раннего возраста, в основе которого лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм.

У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера и респираторные нарушения.

Примерно в 60% случаев ГЭРБ у детей диагностируется поздно.

Это связано с разнообразием её клинических проявлений, частой встречаемостью эндоскопически отрицательной формы ГЭРБ, а также с недостаточной настороженностью врачей к этой патологии.

Метод диагностики ГЭРБ Предлагается метод диагностики ГЭРБ у детей с хроническим гастродуоденитом, основанный на комплексном клиникоинструментальном обследовании. Установлены факторы риска развития ГЭРБ у детей.

На основании обследования 156 детей с хроническим гастродуоденитом определены критерии диагностики гастроэзофагеального рефлюкса с учётом клинических симптомов, данных суточной рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости.

На основании результатов кардиоинтервалографии, суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ с анализом параметров вариабельности сердечного ритма, оценки проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани, данных эхокардиографии установлены значимые факторы риска развития патологического ГЭР у детей с хроническим гастродуоденитом (наличие наследственной предрасположенности, отягощённого перинатального анамнеза, большой длительности заболевания, сопутствующих синдромов вегетативной дисфункции, дисплазии соединительной ткани).

Показания и противопоказания к применению метода Применение метода показано всем детям с подозрением на наличие моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

Метод выявления моторных нарушений у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и факторов риска их развития не имеет противопоказаний.

Материально-техническое обеспечение метода 1. Ацидогастромонитор суточный «Гастроскан-24», производства НПП «Исток-система», г.Фрязино.

2. Фиброэзофагогастродуоденоскоп фирмы Оlympus.

3. Аппарат для проведения кардиоинтервалографии (Запись ЭКГ проводилась на аппарате «ЭК1Т-03М2» в 12 отведениях со скоростью регистрации 50 мм/с.) 4. Комплекс аппаратно-программный с цифровой записью суточной ЭКГ (по Холтеру) «Кардиотехника-4000», производства АОЗТ «ИНКАРТ» (г. С-Петербург), рег. № 95/311-51, Россия.

Критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и факторы риска её развития у детей Для установления критериев диагностики патологических гастроэзофагеальных рефлюксов и факторов риска их развития у детей с заболеваниями верхних отделов ПТ обследовано 156 больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в стадии обострения. В обследование были включены дети в возрасте от 9 до 16 лет и длительностью заболевания от нескольких месяцев до 10 лет. Средний возраст детей составил 13,38+0,53 лет. Из них было 97 мальчиков (62,2%) и 59 девочек (37,8%).

Клинико-инструментальное обследование больных включало анамнестическое, физикальное исследование, суточную рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервалографию (КИГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с оценкой показателей временного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), эхокардиографию (ЭхоКГ).

Суточное мониторирование рН проводилось в течение 24 часов с помощью портативного монитора «Гастроскан-24» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью программы «Исток-Система».

Для оценки кислых ГЭР использовались общепринятые показатели, предложенные DeMeester (таблица 1). К ним относятся:

• общее время с рН менее 4,0 (t), %;

• время с рН менее 4,0 при вертикальном положении тела, %;

• время с рН менее 4,0 при горизонтальном положении тела, %;

• общее число рефлюксов за сутки (n);

• число длительных рефлюксов, продолжительностью более минут каждый;

• длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин.

На основании этих данных рассчитывался обобщённый показатель DeMeester.

Таблица 1. Допустимые значения рН при кислых рефлюксах у детей (по T.R. DeMeester, 1999) Верхняя граПоказатели рН-мониторинга ница нормы Общее время с рН менее 4,0, % 4,Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, % 6,Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, % 1,Общее число рефлюксов Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут Время наиболее продолжительного эпизода, мин 9,Обобщённый показатель DeMeester 14,Кроме того, для пищевода учитывались следующие показатели:

• пищеводный клиренс – отношение времени с рН менее 4 за время исследования к общему числу рефлюксов за это время, (t/n);

• рефлюкс-индекс – отношение общего числа рефлюксов к общему времени исследования, (n/T);

• индекс рефлюкса – отношение времени с рН менее 4 к общему времени исследования, (t/T);

• среднее значение рН за всё время исследования;

• пищевод/кардия – индекс соотношения средних величин рН в пищеводе и кардии.

ГЭР расценивался как физиологический, если забросы были небольшими по продолжительности и частоте, возникали не более 46 раз в сутки, в основном после еды, в вертикальном положении. Характеризующие их цифровые показатели были в пределах нормы по DeMeester.

Если время, в течение которого в пищеводе регистрировалась кислая среда, превышало 4,5% от общего времени исследования (более часа за сутки), делалось заключение о наличии патологического кислого ГЭР (рис.1).

Рис. 1. рН-грамма ребёнка с патологическим кислым ГЭР Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР (рис.2).

Рис. 2. рН-грамма ребёнка с патологическим щелочным ГЭР Для оценки кислотности в теле желудка использовались следующие показатели:

• среднее значение рН за время исследования;

• время с рН менее 1,6, %;

• время с рН в диапазоне от 1,6 до 2,0, %;

• время консумции – интервал времени, за которое показатели рН после приёма пищи возвращаются к исходным значениям.

Для оценки кислотности в антральном отделе желудка использовались следующие показатели:

• среднее значение рН за время исследования;

• время с рН менее 2,0, %;

• время с рН в диапазоне от 2,0 до 5,0, %;

• время с рН более 5,0, %;

• общее число ДГР.

ДГР фиксировался как колебания рН выше 5 единиц по показаниям датчика, располагающегося в антральном отделе желудка.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось в течение 24 часов с помощью портативного кардиомонитора «Кардиотехника-4000» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальных программ комплекса «Инкарт». Оценка ВРС проводилась на основе показателей временного анализа (Time Domain) (Л.М. Макаров, 2000):

rMSSD (мс) – квадратный корень из суммы разностей последовательных RR интервалов, определяющий функцию концентрации ритма сердца;

pNN50 (%) – процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс, характеризующая чувствительность пейсмейкера к парасимпатическим влияниям.

SDNN_i (сигма) (мс) – среднее значение стандартных отклонений за пятиминутные периоды, характеризующее функцию разброса ритма сердца.

SDANN (мс) – стандартное отклонение от среднего значения усреднённых за 5 минут значений интервалов R-R, характеризующее функцию разброса ритма сердца.

Все обследованные дети по данным рН-мониторинга были разделены на три группы. В 1 группу вошли 68 детей с ХГД и патологическим кислым гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), во 2 группу – 42 ребёнка с ХГД и патологическим щелочным ГЭР, в 3 группу (группу сравнения) – 46 детей с ХГД и ГЭР, параметры которого укладывались в норму.

При сравнении распределения по полу детей с различными видами ГЭР оказалось, что патологические забросы чаще наблюдались у мальчиков (66,2 и 66,7% в 1 и 2 группах соответственно), в то время как в группе без моторных нарушений соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым (м. – 52,2%, д. – 47,8%). Видимо, мужской пол является фактором риска развития патологического ГЭР.

Наследственность по заболеваниям ПТ (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь) была отягощена у 3/4 детей с патологическим ГЭР и у 43% детей группы сравнения. Видимо, фактор наследственности играет роль в развитии моторных нарушений верхних отделов ПТ.

Анализ неблагоприятных факторов развития в перинатальном анамнезе позволил установить их достоверно большую частоту у детей с патологическим ГЭР (56,4%) по сравнению с детьми без моторных нарушений (27,8%). К таким факторам относятся токсикозы и угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, быстрые и преждевременные роды, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, крупный плод. Значит, неблагоприятно протекавшие беременность и роды являются фактором риска развития моторных нарушений.

Дети с ХГД предъявляли жалобы различной степени выраженности, но различия между группами не были существенными. Так, регулярно возникающая изжога чаще встречалась у детей 1 и 2 групп, но в то же время она наблюдалась у 23% детей 3 группы. Боли в животе были характерны для абсолютного большинства детей 1 и 3 групп наряду с тем, что 19% детей из 2 группы жалобы на боли в животе не предъявляли. Тошнота и рвота несколько чаще возникали у детей с патологическими забросами, но эти отличия не были достоверными.

Таким образом, на основании жалоб детей с ХГД невозможно сделать достоверное заключение о наличии патологического ГЭР.

Длительность заболевания 6 лет и более была характерна для 44% детей с кислыми забросами и лишь для 20% детей без них (рис.3).

ХГД с длительностью заболевания менее 2 лет встречался почти у половины детей без моторных нарушений. В группе со щелочными забросами у половины детей стаж заболевания составлял от 3 до 5 лет.

Рис.3. Распределение обследованных детей в зависимости от длительности заболевания хроническим гастродуоденитом, % Приведённые данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости патологического ГЭР у детей с ХГД возрастает по мере увеличения длительности заболевания. Значит, большая длительность ХГД является фактором риска развития ГЭРБ.

При проведении ЭГДС было выявлено, что эзофагиты наблюдались более чем у половины детей 1 группы (56%) (р1-2<0,05, р1-3<0,001) (рис.4), причём большую их часть составляли эрозивные эзофагиты (58,5%). Среди детей с щелочными забросами эзофагиты были зарегистрированы у 1/3, катаральные и фибринозные варианты встречались у 42 и 41% соответственно. У 29% детей без моторных нарушений также встречались эзофагиты, но большую их часть (83,4%) составляли катаральные (р1-3<0,001, р2-3<0,05).

Рис. 4. Виды эзофагитов у детей с ХГД Видимо, патологический кислый ГЭР способствует развитию эрозивных эзофагитов, щелочной ГЭР – возникновению фибринозных эзофагитов у детей. Возникновение катаральных эзофагитов обусловлено не только наличием патологических забросов, но и другими причинами, выявление которых требует дальнейшего исследования. В целом данные ЭГДС не позволяют сделать достоверное заключение о наличии патологического ГЭР, так как рефлюксы, выявляемые при ЭГДС, часто являются спровоцированными.

По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости реактивные изменения поджелудочной железы (увеличение хвоста, неоднородность паренхимы) достоверно чаще встречались в группе детей с щелочными забросами (25%, 40,5%, 15,2% в 1, 2, группах соответственно, p1-2<0,05, p2-3<0,01). Перегиб желчного пузыря, постоянный или лабильный, встречался примерно у половины детей во всех группах, но деформация желчного пузыря чаще была зарегистрирована в 2 группе (8,8%, 14,3%, 2,2% в 1, 2, 3 группах соответственно).

При анализе сопутствующей патологии в целом было установлено (рис.5), что реактивные изменения поджелудочной железы, хронический холецистит, ранее перенесённый вирусный гепатит и лямблиоз чаще встречались у детей с щелочным ГЭР. Видимо, патология гепатобилиарной зоны способствует появлению щелочных ГЭР.

Рис. 5. Распространённость сопутствующей патологии у детей с ХГД А – лямблиоз, Б – патология гепатобилиарной зоны, В – реактивные изменения поджелудочной железы по УЗИ, Г – избыточная масса тела, Д – патология ЛОР-органов, Е – патология почек, Ж – аллергические заболевания.

Избыточная масса тела, патология ЛОР-органов и почек (в основном в виде дисметаболической нефропатии) чаще встречались у детей с кислым ГЭР. Различные заболевания с аллергическим компонентом (риниты, бронхиальная астма, атопические дерматиты и т.п.) чаще были зарегистрированы у детей с моторными нарушениями (17,6%, 28,5% и 6,5% в 1, 2 и 3 группах соответственно, p1-3<0,05, p2-3<0,01).

Результаты клинического, эндоскопического и ультразвукового исследования ПТ у детей с ХГД при всём своём многообразии оказались неспецифическими и малоинформативными. Следовательно, общепринятые вышеуказанные обследования не позволяют выявлять нарушения моторной функции у детей с ХГД на ранних стадиях их развития, а значит, и проводить своевременную профилактику их прогрессирования.

Поэтому актуальным является поиск способов диагностики моторных нарушений, основанный на использовании современных высокоинформативных методов диагностики.

1. рН-метрические критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Для определения особенностей секреторной и моторной функций верхних отделов ПТ детям с ХГД проводилась суточная рН-метрия. По её результатам патологические ГЭР были выявлены у 110 из 156 обследованных детей, что составило 70,5%. Из них у 61,8% детей (68 чел.) был зарегистрирован патологический кислый ГЭР (рис.1), у 38,2% (42 чел.) – патологический щелочной ГЭР (рис.2). Результаты внутрипищеводного рН-мониторинга представлены в таблицах 2 и 3.

Выявлены различия показателей суточной рН-метрии у детей с различными видами ГЭР. Все показатели DeMeester, рассчитанные в среднем для 1 группы, достоверно отличались от этих показателей у детей 2 и 3 групп. Значения этих показателей у детей 2 группы были близки к результатам детей 3 группы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.