WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
Министерство Здравоохранения Российской Федерации ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ Пособие для врачей Москва – 2003 Учреждение-разработчик:

кафедра педиатрии №2 Тверской государственной медицинской академии Авторы:

д.м.н., профессор C.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, к.м.н., доцент Ю.С. Апенченко.

Рецензенты:

д.м.н., профессор В.В. Аникин д.м.н., ведущий специалист НЦ ОЗДП О.О. Куприянова д.м.н., профессор, главный детский гастроэнтеролог России П.Л. Щербаков Предназначение:

В пособии для врачей отражены современные представления о механизмах развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), описаны её клинические проявления у детей. Приведены критерии диагностики моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта по результатам суточной рН-метрии. Представлены особенности вегетативного гомеокинеза и проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с ГЭРБ. Предложены критерии ранней диагностики синдрома вегетативной дисфункции у детей, основанные на использовании оценки вариабельности ритма сердца по данным холтеровского мониторирования сердечного ритма. Представлены новые подходы к оценке факторов риска развития ГЭРБ у детей, что позволяет выделить группу риска по развитию моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.

Пособие предназначено для педиатров, детских гастроэнтерологов, кардиологов, врачей функциональной диагностики стационаров и поликлиник; сотрудников кафедр педиатрии и гастроэнтерологии ВУЗов и научных работников.

2 Содержание Список используемых сокращений............................................... 4 Введение......................................................................................... 5 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь................................. 5 Метод диагностики ГЭРБ................................................................ Показания и противопоказания к применению метода.............. Материально-техническое обеспечение метода......................... Критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и факторы риска её развития у детей........................... 1. рН-метрические критерии диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни........................ 2. Особенности вегетативного гомеокинеза детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью...................... 3. Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью......... Показания к проведению суточной рН-метрии у детей.............. Особенности проведения суточной рН-метрии у детей............... Информативность показателей рН-мониторинга........................ Выводы......................................................................................... Эффективность использования метода....................................... Литература:.................................................................................. Список используемых сокращений ВНС – вегетативная нервная система, ВОД – вегетативное обеспечение деятельности, ВР – вегетативная реактивность, ВРС – вариабельность ритма сердца, ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс, ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ДГР – дуоденогастральный рефлюкс, ДСТ – дисплазия соединительной ткани, ИВТ – исходный вегетативный тонус, КИГ – кардиоинтервалография, КОП – клиноортостатическая проба, КОФ – кислотообразующая функция, НПС – нижний пищеводный сфинктер, ПТ – пищеварительный тракт, ХГД – хронический гастродуоденит, ХМ – холтеровское мониторирование, ЦИ –циркадный индекс, ЧСС – частота сердечных сокращений, ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография.

Введение В последнее время в России увеличилось количество детей с патологией пищеварительной системы. По данным П.Л. Щербакова в году этот показатель превысил 140 человек на 1000 детского населения. В структуре патологии пищеварительного тракта (ПТ) у детей ведущее место занимают воспалительные заболевания его верхних отделов. К ним относятся кислотозависимые состояния: гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Хроническое рецидивирующее течение этих заболеваний значительно снижает качество жизни больных и предполагает необходимость длительного медикаментозного лечения. Недооценка последствий заболеваний пищеварительного тракта в детском возрасте нередко приводит к формированию хронической патологии у взрослых.

У 2/3 детей воспалительные изменения верхних отделов ПТ сопровождаются нарушением моторной функции, наиболее частыми проявлениями которого являются гастроэзофагеальный (ГЭР) и дуоденогастральный рефлюксы (ДГР). По мнению В.А. Филина, заболевание у таких пациентов протекает тяжелее. Ранняя диагностика моторных нарушений позволяет своевременно скорректировать лечение, что способствует выздоровлению ребёнка.

Диагностика ГЭРБ у детей на поздних стадиях заболевания не представляет трудностей из-за выраженности симптоматики и обнаружения патологических изменений в верхних отделах ПТ по данным ЭГДС. Однако на ранних стадиях развития ГЭРБ и в случае развития эндоскопически негативного варианта болезни эндоскопические признаки нарушений моторной функции верхних отделов ПТ, как правило, не выявляются, что затрудняет своевременную диагностику моторных нарушений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Заболевание, связанное с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, известно с давних времён. Упоминание о таких симптомах как изжога, отрыжка кислым или горьким, сопровождающих возникновение ГЭР, встречались ещё в «Каноне врачебной науки» Авиценны (Ибн Сины), жившего в 10 веке.

ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями, разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Главный механизм её развития – патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

ГЭР может быть физиологическим или патологическим. Физиологический ГЭР встречается у большинства здоровых людей в основном в дневное время, после еды (постпрандиально). Он характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов. Его биологический смысл заключается в освобождении желудка от избытка газов после приёма пищи.

Для патологического ГЭР характерны частые и длительные эпизоды забросов, наблюдающиеся как днём, так и ночью. В соответствии с критериями DeMeester при патологическом ГЭР время закисления пищевода менее 4,0 превышает 4,5% общего времени рН-мониторинга, количество кислых забросов в течение суток составляет более 46. При этом рефлюксат оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода. Кроме того, в вышележащие отделы попадает не свойственная им микробная флора, что также может способствовать развитию инфекционно-воспалительного процесса.

Рефлюкс-эзофагит – это эндоскопически позитивная ГЭРБ, при которой при проведении эзофагоскопии обнаруживаются патологические изменения слизистой пищевода. Около 50% всех случаев заболевания у детей относятся к эндоскопически негативной ГЭРБ.

Распространённость ГЭРБ среди детей изучена недостаточно. По данным В.Н. Муравьёвой частота патологического ГЭР среди школьников, не предъявляющих жалоб, составляет 16,7 на 1000 детского населения. ГЭР встречается у 30-45% детей с различной патологией ПТ.

У многих детей наблюдается сочетание ГЭР и ДГР. У таких больных тяжелее протекают воспалительные заболевания пищевода и желудка. По мнению некоторых авторов, ДГР предшествует возникновению ГЭР.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого служит ГЭР. Факторами, влияющими на его развитие, являются нарушение нормального функционирования нижнего пищеводного сфинктера (НПС), снижение клиренса пищевода и сопротивляемости его слизистой оболочки, агрессивное действие рефлюксата и др. Всё это приводит к длительному контакту кислого или щелочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

К факторам агрессии относятся кислый или щелочной ГЭР, повышение внутриабдоминального, внутрижелудочного давления, гиперсекреция соляной кислоты, снижение эвакуаторной функции желудка.

Защитные механизмы включают антирефлюксную барьерную функцию НПС, эффективный пищеводный клиренс, который обеспечивается за счёт активной перистальтики органа, а также ощелачивающего действия слюны и слизи, резистентность слизистой оболочки пищевода, своевременную эвакуацию желудочного содержимого, контроль кислотообразующей функции желудка.

В целом развитие ГЭРБ по аналогии с язвенной болезнью можно представить в виде весов, на одной чаше которых лежат агрессивные факторы, на другой – факторы защиты. Нарушение равновесия между ними приводит к развитию заболевания. При этом могут быть либо ослаблены защитные механизмы, либо усилены факторы агрессии, либо оба процесса могут протекать параллельно.

Клиническими проявлениями ГЭРБ являются эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. Первые включают в себя изжогу, отрыжку, боль за грудиной, дисфагию, тошноту, рвоту, икоту, вторые – бронхолёгочные, оториноларингологические, кардиологические симптомы.

Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приёмом определённых продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, чёрного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать её как проявление болевого синдрома.

Отрыжка кислым, горьким, воздухом является наиболее частым и наименее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления, и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.

У большинства детей при ГЭРБ встречается болевой синдром. Патогномоничны боли, связанные с положением тела, снимающиеся содой, с локализацией в эпигастрии, за грудиной. Причинами их возникновения являются раздражающее действие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода, наличие сопутствующего воспалительного процесса.

Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» – появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, жёлтого налёта на языке.

У части пациентов патологические забросы наблюдаются преимущественно в вертикальном положении тела. Как правило, заболевание у них имеет более легкое течение и реже сопровождается структурными дефектами.

Наряду с эзофагеальными жалобами для ГЭРБ характерны внепищеводные симптомы. Респираторные проявления могут развиваться двумя путями. Прямой путь обусловлен микроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и реже пневмонии. Непрямой путь реализуется в результате инициации эзофагобронхиального и эзофаго-кардиального рефлексов. При этом возбуждение передаётся по волокнам блуждающего нерва. Воспалительный процесс служит источником постоянного раздражения афферентных вагусных рецепторов пищевода у больных бронхиальной астмой, являясь триггером для развития приступа.

К респираторным проявлениям ГЭРБ относятся кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа. Патологический ГЭР у детей с бронхиальной астмой по данным литературы выявляется в 9-80% случаев. Такой разброс данных обусловлен использованием авторами различных критериев. Чаще ГЭР выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, провоцируя приступ.

Атипичное, торпидное течение хронических рецидивирующих заболеваний бронхолегочной системы, развитие клинических симптомов преимущественно в ночное время или в горизонтальном положении, параллелизм в выраженности диспепсического и обструктивного синдромов, отсутствие эффекта от традиционного лечения позволяют заподозрить ГЭР в качестве причины, вызывающей развитие лёгочной обструкции. Таким больным рекомендуется проводить диагностическую эзофагоскопию, суточную рН-метрию.

Оториноларингологические симптомы ГЭРБ – это осиплость голоса особенно по утрам, фарингит с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки, привычное покашливание, слюнотечение.

ГЭРБ служит частой причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца и коронарных артерий, так называемых non cardiac или angina-like chest pain, чаще характерных для взрослых. Механизмом их возникновения считается инициация эзофаго-кардиального рефлекса. В отличие от стенокардических болей боли при ГЭРБ зависят от положения тела, связаны с приемом пищи, купируются приемом антацидных препаратов. У детей с ГЭР отмечается более частое возникновение различных нарушений сердечного ритма и проводимости (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса).

У них нередко наблюдается фрагментированный сон с эпизодами вечернего и ночного пробуждения, жалобы цереброастенического характера, метеочувствительность. Некоторым детям с ГЭР свойственны «извивающиеся» движения головы, необычное поведение во время приёма пищи, а также жалобы невротического характера (головокружение, головная боль). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Клинические проявления ГЭРБ зависят от возраста ребёнка.

Для детей первых трех месяцев жизни ГЭР характерен и является физиологическим. У детей раннего возраста имеются анатомофизиологические, нейрогуморальные особенности, предрасполагающие к его развитию. Это незрелость интрамуральных нервных ганглиев, недоразвитие дистального отдела пищевода, гипоацидное состояние желудочного сока, незначительный объём и шарообразная форма желудка, его замедленное опорожнение.

Патологический ГЭР у детей раннего возраста характеризуется синдромом упорных срыгиваний и рвот, сопровождающимся недостаточным приростом массы тела, анемией, нарушением общего состояния.

Критериями патологического ГЭР у новорождённых детей считается возникновение рефлюкса трёхкратно в течение 5 минут, или если по данным суточной рН-метрии время закисления пищевода менее 4,0 составляет более 8% общего времени исследования.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.