WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

Алгоритм оценки и лечения обострения в зависимости от тяжести Ведение больных с обострением БА*. Таблица № 18.

Оценить тяжесть ПСВ стойко < 80% от наилучшего индивидуального или должного показателя (в течение 2 дней подряд) или >70%, если нет ответа на введение бронхолитика.

Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение надключичных ямок.

Начальная терапия • Ингаляционный 2-агонист быстрого действия до 3 раз за 1 час Хороший ответ Неполный ответ Плохой ответ Легкое обострение Обострение средней Тяжелое обострение Если ПСВ превышает тяжести Если ПСВ составляет 80% от должного или Если ПСВ составляет < 60% от должного или наилучшего индивиду- 60-80% от должного наилучшего индивидуального значения или наилучшего инди- ального значения:

Ответ на 2-агонист видуального значения:

• добавить пероральный сохраняется в течение • добавить перораль- ГКС;

4 ч:

ный ГКС;

• немедленно повторить • Можно продолжать • добавить ингаляци- введение 2-агониста;

примененние 2- онный антихолинерги- • добавить ингаляционагониста каждые 3-ческий препарат;

ный антихолинергичечаса в течение 24-48 ч.

• продолжать приме- ский препарат;

нение 2-агониста;

•немедленно перевести • проконсультировать- больного в отделение неся с врачом. отложной помощи в больнице, по возможности в машине «скорой Обратиться к врачу за Немедленно (в тот же помощи".

дальнейшими реко- день) обратиться к мендациями врачу за рекомендаВ отделение неотложной циями помощи * Пациенты с высоким риском смерти от БА (см. текст) обязательно должны посетить врача после первоначального лечения. Может потребоваться дополнительная терапия.

Обострение астмы легкой степени можно купировать на дому, если у больного есть план лечения и действий при астме.

Приступы астмы средней тяжести и тяжелой, как правило, требуют оказания больному квалифицированной помощи в медицинских учреждениях.

Лечение больных с обострением БА с стационаре*. Таблица № 19.

Начальная оценка (см. табл. 5 и 18) • Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или ОФВ1, SatO2, у крайне тяжелых больных – газы артериальной крови, по показаниям – другие анализы).

Начальная терапия • Ингаляционный 2-агонист быстрого действия, обычно через небулайзер, одна доза каждые 20 мин. на протяжении 1 ч.

• Ингаляция кислорода до достижения SatO2 90% (у детей – 95%).

• При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ – системные ГКС.

• При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторить оценку ПСВ, SatO2, при необходимости другие анализы Приступ средней тяжести Тяжелый приступ • ПСВ 60-80% от долж- • ПСВ < 60% от должного или наилучшего индиного или наилучшего видуального значения.

индивидуального зна- • Физикальное обследование: резко выражены чения. симптомы в покое, западение надключичных ямок.

• Физикальное обследование: симптомы уме- • Оценка анамнеза: пациент из группы высокого риска.

ренно выражены, в дыхании участвуют вспо- • Отсутствие улучшения после начальной терапии.

могательные мышцы.

• Ингаляционный 2- • Ингаляционный 2-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат.

агонист и ингаляционный антихолинергиче- • Кислород.

ский препарат каждые • Системный ГКС.

60 мин. • Возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение 2-агониста.

• Обсудить вопрос о назначении ГКС. • Возможно внутривенное введение метилксантинов.

• При наличии улучшения продолжать лече- • Возможно внутривенное введение сульфата магнезии.

ние 1-3 ч.

Хороший ответ Неполный ответ в Неудовлетворитель• Улучшение сохра- пределах 1-2 ч ный ответ в пределах 1 часа няется в течение 60 • Оценка анамнеза:

мин. после послед- пациент из группы • Оценка анамнеза:

него введения пре- высокого риска. пациент из группы паратов. высокого риска.

• Физикальное об• Физикальное об- следование: сим- • Физикальное обслеследование: норма. птомы от слабо вы- дование: симптомы раженных до уме- резко выражены, • ПСВ > 70%.

ренных. сонливость, спутан• Нет дистресса.

ность сознания.

• ПСВ < 70%.

• SatO2 > 90% (у де• ПСВ < 30%.

• SatO2 не тей 95%) улучшается • рСО2 > 45 мм рт. ст.

• рО2 < 60 мм рт. ст.

Выписка домой Продолжение лечения Перевод в отделение • Продолжить лече- в стационаре реанимации/ интенние ингаляционным • Ингаляционный 2- сивной терапии 2-агонистом.

агонист ± ингаляцион- • Ингаляционный 2агонист + ингаляци• В большинстве ный антихолинергичеонный антихолинерслучаев – обсудить ский препарат.

гический препарат.

вопрос о назначе- • Системный ГКС.

нии пероральных • Внутривенные ГКС.

• Кислород.

ГКС.

• Возможно подкож• Возможно внутри• Обучение больного: ное, внутримышечвенное введение меправильный прием ное или внутривентилксантинов.

препаратов, пере- ное введение 2• Мониторинг ПСВ, смотр плана лече- агониста.

пульса, SatO2, конценния, тщательное • Кислород.

трации теофиллина.

наблюдение врача.

• Возможно внутривенное введение метилксантинов.

• Возможно интубация Улучшение Нет улучшения и ИВЛ.

Выписка домой Перевод в отделение реанимации / • Если ПСВ > 60% от должных или интенсивной терапии наилучших индивидуальных вели•Если через 6-12 час. улучшения нет.

чин и сохраняется при проведении пероральной или ингаляционной терапии.

Оценка состояния проводится каждые 15-30 мин.

* Предпочтительным лечением являются ингаляционные 2-агонисты в высоких дозах и системные ГКС. Если ингаляционных 2-агонистов нет, вводить внутривенно аминофиллин, см, текст.

Лечение астматического статуса Основные компоненты – бронходилятаторы, ГКС и кислородотерапия.

Медикаментозная терапия АС.

Таблица № 20.

Препарат Дозирование Препараты I линии I. Ингаляционные 2-агонисты:

- сальбутамол Ингаляции с помощью небулайзера по 2,5 мг (либо с помощью комбинации спейсер – до зированный ингалятор по 400 мкг) 3 дозы в течение часа, каждые 20 мин. Титровать дозу в зависимости от эффекта.

- тербуталин Также, но дозы выше в 2 раза по сравнению с сальбутамолом.

- фенотерол Так же, но дозы ниже в 2 – 2,5 раза по срав нению с сальбутамолом.

II. ГКС:

- метилпреднизолон 40 – 125 мг каждые 6 ч. внутривенно - гидрокортизон 125 – 200 мг каждые 6 ч. внутривенно - преднизолон 60 – 80 мг per os или 360 – 420 мг внутривенно.

III. Кислород 1 – 4 л/мин., титровать до достижения Sat O> 90% Препараты второй линии I. Метилксантины: Нагрузочная доза 5 –6 мг/л в течение 30 мин., - аминофиллин поддерживающая доза 0,5 – 0,9 мг/кг/час.

Титровать дозу для достижения сывороточ ного уровня 10 –15 мг/л.

Ингаляции через небулайзер 0,5 мг каждые II. Антихолинергические препара- ч.

ты:

- ипратропиум бромид III. Парентеральные 2-агонисты:

- сальбутамол Медленная инфузия 0,5 мг/час - адреналин Подкожно 0,3 мл 1:1000 раствора, 3 дозы через 20 мин., затем через 4 – 6 ч.

Альтернативная терапия – гелиокс. Это смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы и уменьшению риска развития утомления дыхательной мускулатуры.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии – респираторная поддержка – ИВЛ и неинвазивная вентиляция легких.

Абсолютные показания к респираторной поддержке.

- Остановка дыхания или угроза остановки дыхания.

- Нарушение сознания (сопор, кома).

- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50 или >160 в 1 минуту), парадоксальный пульс.

- Утомление, «истощение» больного.

- Рефрактерная гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,6).

Лечение должно проводиться до полного исчезновения симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Показано дальнейшее наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

Одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение.

XII. Диспансерное наблюдение 1. Бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести.

Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, ЛОР- врачом, стоматологом, гинекологом – 1 раз в год. Общий анализ крови, мокроты, спирография 1-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год, рентгенография ОГК 1 раз в год.

Аллергологическое обследование – по показаниям.

Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание – раз в 7-10 дней; иглорефлексотерапия, неспецифическая десенсибилизация – 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая десенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика.

2. Тяжелое течение бронхиальной астмы.

Осмотр терапевтом 1 раз в 1-2 месяца, пульмонологом, аллергологом –1 раз в год; обследования те же, что и для бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести, но кортикозависимым больным 2 раза в год проводится анализ мочи и крови на содержание глюкозы.

Лечебно-оздоровительные мероприятия: дозированное голодание – раз в 7-10 дней; безаллергенная диета, гипосенсибилизирующая терапия, дыхательная гимнастика, физиотерапия, психотерапия, гало- и спелеотерапия, массаж, фитотерапия, бронходилататоры.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы необходимо предусмотреть обучение больного.

Пациент должен знать суть бронхиальной астмы, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации, когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

XIII. Тестовые вопросы по БА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – ЭТО:

1. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой (спонтанно или под воздействием лечения) обструкцией и феноменом гиперреактивности бронхов.

2. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующиеся частично обратимой обструкцией под воздействием лечения.

3. Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся необратимой обструкцией бронхов.

2. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ НАЧИНАЕТСЯ БА 1. До 30 лет 2. До 40 лет 3. До 60 лет 4. Старше 60 лет.

3. НАЗОВИТЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ БА ФАКТОРЫ:

1. Химические вещества.

2. Курение.

3. Физическая нагрузка.

4. Атопия и отягощенная наследственность.

4. НАЗОВИТЕ ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ БА:

1. Аллергены.

2. Холодный воздух.

3. Наследственность.

4. Все перечисленное.

5. НАЗОВИТЕ УСУГУБЛЯЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЕ БА ФАКТОРЫ:

1. Курение.

2. ОРЗ.

3. Аэрополлютанты.

4. Все перечисленное.

6. ЧТО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО ОТНОСИТСЯ К ТРИГГЕРАМ:

1. Физическая нагрузка.

2. Холодный воздух.

3. Эмоции.

4. Все перечисленное 7. К ЭКЗОГЕННЫМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ ОТНОСЯТ ВСЕ, КРОМЕ:

1. Бытовые аллергены.

2. Лекарственные препараты (НПВС).

3. Врожденные биологические дефекты.

4. Механические и химические факторы.

8. К ЭНДОГЕННЫМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ ОТНОСЯТ ВСЕ, КРОМЕ:

1. Наследственная предрасположенность (атопия).

2. Пищевые аллергены.

3. Генетические факторы.

4. Гиперреактивность бронхов.

9. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО:

1. Бактериальные.

2. Эозинофильным.

3. Вирусным.

4. Нейтрофильным.

10. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ КЛЕТКИ-МИШЕНИ ПРИ БА:

1. Эозинофилы.

2. Тучные клетки.

3. Т-лимфоциты.

4. Все перечисленное 11. ОСНОВНЫМИ МЕДИАТОРАМИ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ БА ЯВЛЯЮТСЯ, ВСЕ КРОМЕ:

1. Гистамин 2. Интерлейкины (IL) 3. Простагландины 4. Ацетилхолин 12. ВЫРАБОТКА КАКИХ АНТИТЕЛ ПРОИСХОДИТ В ОТВЕТ НА ПОПАДЕНИЕ АЛЛЕРГЕНА ПРИ АТОПИЧЕСКОЙ БА 1. JgA 2. JgE 3. JgM 4. JgG 13. ПО КАКОМУ ТИПУ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПРОТЕКАЕТ ЭНДОГЕННАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1. По клеточно-тканевому (ГЗТ, IV тип) 2. Jg E- опосредованные (I тип) 3. Иммунокомплексному 4. Все перечисленное 14. ПРИСТУП БА СВЯЗАН С:

1. Спазмом гладкой мускулатуры мелких бронхов 2. Отеком слизистой оболочки мелких бронхов 3.Обтурацией мелких бронхов мокротой 4. Наличием всех перечисленных механизмов 15. ДЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:

1. Эпизоды свистящих хрипов 2. Приступы удушья 3. Боль в области сердца 4. Кашель 16. ДЛЯ АТОПИЧЕСКОЙ БА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:

1. Начало заболевания в детском и молодом возрасте 2. Приступы астмы возникают на фоне хронических заболеваний легких 3. Положительный аллергологический семейный анализ 4. Приступы удушья возникают внезапно 17. ДЛЯ ЭНДОГЕННОЙ ФОРМЫ БА ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:

1. Бронхиальная обструкция возникает исподволь, постепенно нарастает 2. Начало болезни в зрелом возрасте 3. Наличие чувствительности к инфекционным аллергенам 4. Часто аллергия к домашней пыли 18. ДЛЯ АСТМЫ ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ ХАРАКТЕРНО:

1. Развитие приступа удушья на прием аспирина 2. Развитие приступа удушья через 5-10 минут после физической нагрузки 3. Развитие приступа удушья при перемене температуры воздуха 4. Все перечисленное 19. ПРИ АСПИРИНОВОЙ ФОРМЕ БА СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ ПРИЕМА:

1. Анальгина 2. Аспирина 3. Ортофена 4. Всего перечисленного 20. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ АТОПИЧЕСКОЙ БА У ВЗРОСЛЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:

1. Продукты питания 2. Домашняя пыль 3. Инфекции 4. Вирусы 21. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА (ВСЕ, КРОМЕ):

1. Жалобы и тщательно собранный аллергологический анамнез Rи графия ОГК 2. Клинические симптомы БА 3. Снижение показателей ОФВ1 и ПСВ, обратимость обструкции после бронходилатационной пробы > 15%, вариабельность суточной обструкции > 20%.

22. К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ БА ОТНОСИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

1. Аллергологическое обследование (аллергопробы и провокационные тесты) 2. Исследование общего и специфических Jg E 3. Общий анализ мокроты (зозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана).

4. Определение ОФВ23. ДЛЯ ЛЕГКОЙ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО ВСЕ, КРОМЕ:

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.