WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

Аллергены тараканов Часто и тщательно убирайте дом.

Используйте пестициды, но только в отсутствии пациента.

Пыльца растений и запыление Оставайтесь дома, не открывайте атмосферного воздуха дверей и окон в период максимального запыления.

Плесень Боритесь с сыростью дома, чаще насухо вытирайте влажные поверхности.

Физическая активность Не избегайте физической активности. Появление симптомов можно предотвратить ингаляцией бета-2агониста короткого или пролонгированного действия или кромогликата перед значительной нагрузкой.

4) разработки индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения пациентов;

5) разработки индивидуальных планов купирования обострений;

6) обеспечения регулярного динамического наблюдения.

Лечение БА должно быть комплексным. Оно включает медикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима (таблицы 1112).

Объем терапии будет определяться стадией, степенью тяжести течения (обострения) и направлено на купирование воспаления и бронхоспазма.

Для медикаментозного лечения БА используют два вида лекарственных препаратов:

1. Препараты долговременного контроля БА (для базисной противовоспалительной терапии), профилактические.

2. Препараты для оказания экстренной помощи, быстродействующие, которые купируют возникший приступ удушья или его эквиваленты.

Препараты для оказания экстренной помощи • 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) характеризуются быстрым началом эффекта и кратковременной продолжительностью действия. Вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Выпускаются в виде дозированного ингалятора, порошковых ингаляторов и растворов для небулайзера.

• Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид). Менее мощные бронходилятаторы, чем 2-агонисты, начинают действовать позже (через 40-60 мин.), усиливают действие 2-агонистов. Выпускается в виде ДИ, раствора для небулайзера.

• Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтительнее – пероральный прием.

• Теофиллины короткого действия – бронходилятаторы, которые менее эффективны, чем 2-агонисты, но улучшают функцию дыхательного центра и дыхательной мускулатуры.

Быстродействующие препараты (для неотложной помощи).

Таблица № 13.

Общее Действующее Меха- Побочные эф- Дли- Быстрое название вещество низм фекты тельное действие дейст- действие вия Альбутерол, би- Ингаляторы: ре- Ингаля- Ингаляторы толтерол, фено- же и менее выра- торы ++++ терол, изоэта- жены, чем у таб- + Таблетки рин, леток или сиропа Таблетки или сироп ++ пирбутерол, Таблетки или или сисальбутамол, сироп роп +/- тербуталин, (+) метапротеренол, возбуждение сер дечно-сосудистой системы, тремор, головная боль, раздражительность Бронхорасширяющее Короткодействующие агонисты, адренергики, стимуляторы, симпатомиметики Ипратропиум (-) бромид, Небольшая су- - ++ окситропиум хость во рту, небромид приятный вкус (++) Тошнота, рвота, +/- + при высокой концентрации в крови судороги, тахикардия, аритмия, может быть необходимым определение теофиллина в крови (++) НЕ Обычно не Такие же, как у рекомен- рекомендуетдуется ся для лече2-агонистов, но более выражен- для дли- ния пристуные, а также су- тельного пов астмы, дороги, озноб, ли- лечения если возможно применехорадка, галлюние цинации 2-агонистов Профилактические препараты для длительного контроля БА • Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат) – самые мощные из существующих противовоспалительных препаратов для длительного лечения астмы. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение высокими дозами ИГКС назначают через спейсер во избежание побочных эффектов.

Дозы ИГКС, рекомендуемые для лечения больных БА Таблица № 14.

Препарат Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы мкг/день мкг/день мкг/день Беклометазона Менее 500 500-1000 Более дипропионат (фреон) ряющее ческие Короткодействующие Антихолинергитеофиллины, аминофиллины щее инъекции БронхорасширяюБронхорасширяющее БронхорасшиЭпинефрин/адреналин Беклометазона Менее 250 250-500 Более дипропионат (без фреона) Будесонид Менее 400 400-800 Более (турбухалер) Флютиказона Менее 250 250-500 Более пропионат (аэрозоль) Флютиказона Менее 250 250-500 Более пропионат (мультидиск) • Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля БА. Эффективны для профилактики бронхоспазма, вызванного аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом.

• 2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, серевент, сальтос и др.). Эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяются в сочетании с противовоспалительными препаратами.

• Теофиллины пролонгированного действия (теопек, теодур, ретафил, теотард и др.). применяются перорально. Уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции.

• Системные ГКС применяются постоянно при тяжелом течении БА, курсами при тяжелом обострении.

Препараты для длительного поддерживающего лечения Таблица № 15.

Общее Действующее Меха- Побочные эффекты Дли- Быназва- вещество низм тель- строе ние дейст- ное действия дейст- вие вие Ингаляторы: Ингаляторы (+) кандидоз побеклометазон, лости рта (предотвращается исбудесонид, пользованием спейсера или пофлунизолид, лосканием рта). Дозы более 1 мг флутиказон, могут вызывать истончение и триамцино- шелушение кожи, угнетение лон надпочечников.

Таблетки Таблетки или сироп (+++) при или сироп: длительном лечении возможны преднизолон, остепороз, артериальная гиперпреднизон, тензия, катаракта, угнетение гиметилпредни- поталамоадреналовой системы, золон, триам- диабет, ожирение, истончение цинолон, дек- кожи, мышечная слабость.

саметазон - Минимальные побочные эффек- + - ты, возможен кашель при ингаляции - + - не известны ды Кортикостероиды, роп ++ Ингаляторы – Таблетки Противовоспалительное Ингаляторы +++ таблетки или сиили сироп ++ (через несколько часов) кромолин, кромолин наадренокортикостероиды, глюкокортикоитрия, кромоны Недокромил кромоны, Кромогликат натрия, недокромил натрия Противовоспалительное Противовоспалительное Ингаляторы: Ингаляторы: реже и менее высальметерол, ражены, чем у таблеток формотерол Пролонгиро- ванные таб- Таблетки: (+) возбуждение серлетки: тербу- дечно-сосудистой системы, бесталин, саль- покойство, тремор, головная бутамол боль, гипокалемия (++) Тошнота, рвота, при высокой + ++ концентрации в крови судороги, тахикардия, аритмия, часто необходимо определение теофиллина в крови Сонливость, увеличение массы тела + - у детей • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных препаратов, улучшает ФВД, уменьшают потребность в 2-агонистах короткого действия.

Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой, при аспириновой БА.

• Комбинированные препараты - Серетид-мультидиск (серевент + флютиказона пропинат). Используется в качестве базисной терапии. Обеспечивает высокий контроль над симптомами астмы.

- Симбикорт турбухалер (будесонид + формотерол).

агонисты приступов симпатомиметики Бронхорасширяющее Пролонгированные Не используются для снятия Ингаляторы: ++ Таблетки +/филлины воспалительным действием Кетотифен Пролонгированные теоПротивоалле Бронхорасширяющее с ргическое точно неизвестным противоСтупенчатый подход к лечению БА При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени I, а наибольшая – ступени IV – таблица № 4). Такой подход к лечению БА дает возможность контролировать БА минимальным количеством препаратов.

Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступени вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггеров.

Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести астмы (ступенью).

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания Таблица № 16.

Для всех ступеней: помимо приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный 2-агонист быстрого действия по потребности*, однако не чаще 3-4 раз в день Степень тяже- Ежедневный прием препаратов Другие варианты лечения*** сти** для контроля заболевания Ступень 1 Нет необходимости Интермиттирующая БА**** Ступень 2 Ингаляционный ГКС - Теофиллин замедленного Легкая перси- (200-500 мкг БДП или эквива- высвобождения, или стирующая БА лент) - Кромон или - Антилейкотриеновый препарат Ступень 3 Ингаляционный ГКС - Ингаляционный ГКС Персистирую- (500-1000 мкг БДП или эквива- (500-1000 мкг БДП или щая БА средней эквивалент) плюс теолент) плюс ингаляционный 2степени тяжести филлин замедленного выагонист длительного действия свобождения, или - Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс пероральный 2-агонист длительного действия или - Ингаляционный ГКС (500-100 мкг БДП или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат Ступень 4 ингаляционный ГКС (> 1000 мкг Тяжелая перси- БДП или эквивалент) плюс стирующая БА ингаляционный 2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это небходимо:

- теофиллин замедленного высвобождения - антилейкотриеновый препарат - пероральный 2-агонист длительного действия - пероральный ГКС Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля.

* Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный 2-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия.

** См. классификацию степени тяжести в таблице 4.

*** Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.

**** Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.

Ступень вниз Ступень вверх Пересматривайте лечение Если контроль астмы не доскаждые 3-6 месяцев. Если тигнут, перейдите на более контроль астмы поддержива- высокую ступень. Но сначала ется хотя бы 3 месяца, воз- проверьте, правильно ли паможно постепенное умень- циент пользуется лекарствашение лечения. ми, следует ли советам врача, избегает ли контакта с триггерами.

Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться индивидуально для каждого больного.

Цель лечения – контроль астмы.

Критерии эффективности лечения астмы Таблица № 17.

минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;

минимальные (нечастые) обострения;

отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;

минимальная потребность (отсутствие) в применении 2-агонистов (по мере необходимости);

отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

суточные колебания ПСВ < 20%;

нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;

минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Лечение обострений астмы Обострения обычно происходят вследствие неадекватного базисного лечения или контакта с триггерным фактором. Тяжесть обострения варьирует от легкой до угрожающей жизни больного (таблица 5). Ухудшения обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением.

Необходимо измерять ПСВ или ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение при возможности нужно сделать до начала лечения. Определение газового состава крови показано больным с ПСВ 30-50% от должного или с тяжелым состоянием после начала лечения. Для выявления осложнений необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки и ЭКГ. Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований, т.к. тяжелые обострения БА являются угрожающими жизни неотложными состояниями.

Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее всего проводить в стационаре или отделении неотложной помощи при стационаре.

Важнейшие элементы лечения обострений:

• Осведомленность больного о ранних признаках обострения БА и самостоятельное начало лечения пациентом;

• Ингаляционные 2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;

• Системные ГКС для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений и при неэффективности ингаляционных 2-агонистов;

• Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;

• Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Цели лечения обострения БА:

• максимально быстрое уменьшение бронхообструкции;

• уменьшение гипоксемии;

• максимально быстрое восстановление нормальных показателей ФВД;

• составление плана, как избежать последующих обострений;

• обсуждение и создание совместно с больными плана действий в случае будущих обострений.

Современное лечение обострений предусматривает использование следующих средств:

1. Бронхолитиков: 2-агонистов короткого действия с помощью дозированного ингалятора со спейсером или небулайзера. При тяжелом обострении их сочетают с холинолитиками и препаратами теофиллина.

2. Глюкокортикостероидов (через рот или парентерально). Их следует назначать, если:

- обострение средней тяжести, ближе к тяжелому;

- назначение ингаляционных 2-агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело;

- обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными ГКС;

- для купирования предыдущих обострений требовались пероральные ГКС;

- 3 раза в год и более проводились курсы ГКС;

- больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

- ранее были угрожающие жизни обострения.

3. Оксигенотерапия (40-60% кислород) до ликвидации гипоксемии.

4. Инфузионная терапия, которая проводится только при дегидратации организма больных.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.