WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

- развитие парадоксального дыхания (десинхронизация сокращения диафрагмы с работой мышц верхнего плечевого пояса и межреберных мышц);

- бледно-серый цвет кожных покровов, гипергидроз (пот струйкой стекает с лица, шеи, грудной клетки);

- при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены на одно ребро, экскурсия легких значительно сокращена;

- при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, и над всей поверхностью легких сухие жужжащие и свистящие хрипы, более интенсивные в фазу выдоха; при кашле их количество и звучность резко возрастают.

Прогностически неблагоприятно исчезновение сухих хрипов и ослабление дыхание – «немое легкое».

В развитии приступа удушья выделяют три периода:

I период – предвестников (аура). Симптомы разнообразны (заложенность носа, першение в горле, заложенность в груди, изменение настроения, появвление кашля, головная боль и т.п.). Иногда приступ развивается без предвестников.

II период разгара приступа – внезапное появление экспираторного удушья.

По степени тяжести обострение БА можно разделить на легкое, средней тяжести, тяжелое и угрожающее жизни. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и ФВД.

Тяжесть обострения БА (критерии обострения).

Таблица № 5.

Легкое Средней тяже- Тяжелое Остановка сти дыхания неизбежна Одышка При ходьбе При разговоре; В покое у детей плач Дети прекра становится ти- щают прини ше и короче, мать пищу возникают за- труднения при кормлении Может лежать Предпочитает Сидит наклосидеть нясь вперед Разговаривает Предложениями Фразами Словами Уровень бодр- Может быть Обычно возбу- Обычно возбу- Заторможен ствования возбужден жден жден или в состоянии спутанного сознания Частота ды- Увеличена Увеличена Часто > 30 в хания минуту Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:

Возраст Нормальная частота дыхания < 2 мес. < 60 в минуту 2-12 мес. < 50 в минуту 1-5 лет < 40 в минуту 6-8 лет < 30 в минуту Участие Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальвспомога- ные движения тельных грудной и мышц в акте брюшной стедыхания и за- нок падение надключичных ямок Свистящие Умеренные, Громкие Обычно гром- Отсутствие хрипы часто только кие при выдохе Пульс (в ми- <100 100-120 >120 Брадикардия нуту) Нормальная частота пульса у детей:

грудного возраста 2-12 мес < 160 в минуту дошкольного возраста 1-2 лет < 120 в минуту школьного возраста 2-8 лет < 110 в минуту Парадоксаль- Отсутствует Может иметься Часто имеется Отсутствие поный пульс < 10 мм рт. ст. 10-25 мм рт. ст. > 25 мм рт. ст. зволяет пред(взрослые) положить 20-40 мм рт. ст. утомление ды(дети) хательной мускулатуры ПСВ после > 80% Около 60-80% < 60% от долж- первого вве- ных или наидения бронхо- лучших индилитика в % от видуальных должного или значений наилучшего (<100 л/мин у индивидуаль- взрослых или ного значения эффект длится < 2 ч) РаО2 при ды- Нормальное > 60 мм рт. ст. < 60 мм рт. ст.

хании возду- Анализ обычно возможен циахом не нужен ноз РаСО2 < 45 мм рт. ст. < 45 мм рт. ст. > 45 мм рт. ст.

возможна дыхательная недостаточность (см. в тексте) SatO2 % (при > 95 % 91-95% < 90% дыхании воздухом) Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков Наличие нескольких параметров означает обострение БА.

III период – обратного развития (окончания приступа) – больному становится легче дышать, уменьшается потливость, а за тем начинает отходить вязкая мокрота. Приступ длится разное время и может разрешиться спонтанно, либо на фоне лечения.

Тяжесть течения БА и тяжесть обострения – разные понятия, хотя имеют много общего. Течение легкой интермиттрирующей БА может сопро вождаться тяжелыми приступами, при тяжелой персистирующей астме могут развиваться легкие приступы.

Вне приступа БА, в начале ее развития, больной чувствует себя практически здоровым. По мере прогрессирования болезни присоединяется эмфизема легких, ухудшается дыхание и появляется одышка при физической нагрузке, а также другие осложнения.

VIII. Оосложнения • Дыхательные - астматический статус (обострение угрожающее жизни) - эмфизема легких - острая дыхательная недостаточность - спонтанный пневмоторакс - ателектаз или коллапс легкого (вследствие слизистых пробок) - пневмония (при присоединении инфекции) • Сердечные ( нередко обусловлены приемом больших доз 2 – агонистов) - остановка сердца - острый инфаркт миокарда - аритмия - дистрофия миокарда - острое легочное сердце, реже ХЛС • Желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС) - пептическая язва желудка - желудочное кровотечение - перфорация язвы • Метаболические (вызваны приемом ГКС) - гипокалиемия - стероидный сахарный диабет - стероидный васкулит IX. Астматический статус (тяжелое обострение, угрожающее жизни) Это тяжелое, неотложное состояние, характеризующееся формированием стойкого, интенсивного и длительного обструктивного синдрома (продолжающегося, как правило, более 2-3 часов), резистентного к проводимой терапии.

В основе – прогрессирующая блокада 2 – АР и нарушение микроциркуляции, газового состава крови с развитием ОДН.

Причины развития АС:

- Массивное воздействие аллергена (до 70% случаев).

- Передозировка 2 – агонистов (50% случаев АС).

- Неадекватное лечение ГКС (позднее начало, неадекватные дозы, короткие курсы, отмена или резкое снижение принимаемой дозы системных ГКС) – в 25% случаев.

- Неумение больного быстро купировать приступ удушья.

- Несвоевременное обращение за медицинской помощью.

- Неправильная оценка тяжести приступа самим больным или врачом.

- Назначение препаратов, которые противопоказаны при БА ( - адреноблокаторы, НПВП, препараты раувольфии и др.).

- Тяжелые ОРВИ, грипп.

Обычно развивается у больных длительно страдающих БА.

Критерии тяжелого обострения БА Таблица № 6.

Тяжелое обострение Угрожающее жизни обострение - ПСВ < 50% от лучших показа- - ПСВ < 33% от лучших значетелей ний - Невозможность произнести - «немое легкое» фразу на одном выдохе - цианоз - слабое дыхательное усилие - ЧСС > 110 в - брадикардия - ЧД > 25 в - гипотензия - SatO2 > 92% - утомление, «оглушенность» - кома - SatO2 < 92% - РАО2 < 60 мм рт. ст.

- РАСО2 – норма или > (N36-мм рт. ст.) - РН < 7,Симптомы, указывающие на переход тяжелого приступа в угрожающий жизни:

появление резистентности к бронходилататорам появление и нарастание побочных эффектов на бронходилататоры (кардиотоксический - ЧСС, боли в сердце, тремор и др.) резкое снижение количества выделяемой мокроты (непродуктивный кашель, вязкая стекловидная мокрота).

Выделяют три варианта АС:

1) Метаболический: медленно нарастающая (в течение нескольких дней) обструкция бронхов вследствие их вирусного поражения, передозировок 2 – агонистов или обострения хронического бронхита.

2) Анафилактический: реакция немедленного типа (по типу шока) за счет бронхоспазма (в течение нескольких минут) в ответ на введение препарата – аллергена ( – блокаторы,НПВП и др.), к которому уже имелась повышенная чувствительность.

3) Анафилактоидный: развивается рефлекторный бронхоспазм за 1-часа в ответ на воздействие ирританта.

В развитии АС выделяют три стадии:

Стадии развития АС Таблица № 7.

I стадия – приступ долго не купируется, но имеется относительная компенсация.

Приступы частые, дыхание в промежутках не восстанавливается, невозможность полного вдоха, резистентность к симпатомиметикам, нарушается отделение мокроты, вынужденное положение – ортопноэ, бледный цианоз, набухание шейных вен, профузный пот, ЧД > 40 в 1, ЧСС – 120-130 в 1, ОФВ1 до 30% должного, утомление дыхательных мышц, возбуждение, страх, масса сухих свистящих хрипов в легких.

II стадия – декомпенсации, дальнейшее нарастание обструкции.

Главное – нет эффекта от бронхолитиков. Грудная клетка эмфизематозно вздута, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД > 40 в 1, «немое легкое», гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт. ст.), ЧСС > 140 в 1, парадоксальный PS, аритмии, заторможенность с эпизодами возбуждения, выраженная потливость.

III стадия – кома гипоксемическая, гиперкапническая. Это стадия глубокой ДН.

Нарушение ориентировки во времени и пространстве, выраженная гипоксия, судорожный синдром, бред, галлюцинации, потеря сознания, дыхание поверхностное, неритмичное, гипотония, нитевидный PS, тахипноэ, сгущение крови ДВС-синдром.

АС является наиболее грозным осложнением БА.

X. Диагностические критерии БА Диагноз БА в 99% случаев ставится по клиническим данным. Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе и субъективной оценке жалоб больного, подтверждается функциональными легочными тестами.

1. Ключевые показатели (основные критерии) для диагностики астмы.

Таблица № 8.

Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха, особенно у детей. Нормальное дыхание не исключает наличия астмы.

Жалобы на:

- кашель, более выраженный в ночное время - повторные эпизоды свистящего дыхания - повторные эпизоды затрудненного дыхания - повторяющееся ощущение заложенности в груди.

Симптомы возникают или усиливаются ночью, приводя к пробуждению больного.

Появление или усиление симптомов при:

- физической нагрузке - вирусной инфекции - контакте с шерстью животных - воздействие домашней пыли (из матрасов, подушек, мягкой мебели, ковров и др.) - вдыхании табачного или другого дыма - воздействии пыльцы растений - резком перепаде температур - сильных эмоциях (смехе, плаче) - воздействии аэрозолей, химикатов Обратимое и изменяющееся ограничение воздушного потока, определяемое с помощью пикфлоуметра, если:

- ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15-20 мин. после вдыхания быстродействующего 2 – агониста, или - ПСВ отличается более, чем на 20% от утреннего значения при повторном измерении через 12 часов у пациентов, принимающих бронхорасширяющие средства (более, чем на 10% у пациентов, не принимающих бронхорасширяющих средств), или ПСВ уменьшается более, чем на 15% после 6 мин. бега или другой физической нагрузки.

• Астма предполагается при наличии одного из перечисленных показате лей.

2.Дополнительное обследование Таблица № 9.

Наличие у больного сопутствующих заболеваний аллергического и неаллергического генеза (атопический дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке, риносинусопатия, сенная лихорадка, полипы различной локализации) Семейный анамнез (наличие у родственников БА или других аллергических заболеваний) Результаты кожных тестов Провокационные ингаляционные и нагрузочные тесты Исследование общего и специфических Jg E Эозинофилия крови (6-15%) и мокроты Рентгенография ОГК ЭКГ XI. Ведение и лечение больных БА БА – хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на больных, их семьи и общество. Хотя БА излечить нельзя, правильное ведение больного позволяет эффективно контролировать заболевание. Успех лечения астмы заключается в:

• достижении и поддержании контроля над симптомами болезни;

• предотвращении обострений астмы;

• поддержании функции легких по возможности близкой к нормальным величинам;

• поддержании нормального уровня активности, в том числе физической;

• исключении побочных эффектов противоастматических средств;

• предотвращении развития необратимой бронхиальной обструкции;

• предотвращении связанной с БА смертности;

Эти цели достигаются путем:

1) Обучения больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения;

Индивидуальное обучение с учетом ступенчатого подхода.

Таблица № 10.

Цель: Обеспечить пациенту и членам его семьи необходимую информацию и научить пациента, как сохранить удовлетворительное самочувствие и как придерживаться плана лечения, разработанного врачом Ключевые моменты:

- развитие партнерства;

- понимание непрерывности процесса лечения;

- обмен информацией;

- всестороннее обсуждение ожидаемых результатов;

- обсуждение опасений и страхов;

Пациенту необходима информация о:

- диагнозе;

- разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов;

- использовании ингаляционных устройств;

- профилактике;

- признаках, предполагающих ухудшение БА, и действиях, которые необходимо предпринять;

- способах мониторирования БА;

- том, где и как получить медицинскую помощь.

Пациента необходимо обеспечить:

- адекватным планом самостоятельного ведения заболевания;

- регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой.

Профилактика: памятка для пациента.

Таблица № 11.

Чего мне следует избегать - активного курения;

- пассивного курения;

- -блокаторов (в таблетках или глазных каплях);

- аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ранее вызвали нежелательные реакции;

- профессиональных веществ (к которым пациент был сенсибилизирован).

О чем мне следует задуматься и, по возможности, исключить Наличие чего принять во внимание - домашнюю пыль;

- другие бытовые аллергены;

- неблагоприятные факторы окружающей среды;

- пищу и пищевые добавки;

- нежелательные факторы в доме;

Что мне всегда доступно, если я буду придерживаться необходимого лечения - нормальная социальная активность;

- физическая нагрузка (кроме той, которая проходит в очень неблагоприятной окружающей обстановке);

- занятия спортом;

Всегда обратите внимание врача на что-либо еще, что, по вашему мнению, может ухудшить течение вашей астмы (например, менструация, алкоголь).

2) Оценки и мониторирования тяжести БА (с помощью записи симптомов и измерения функции легких);

3) Устранения воздействия факторов риска;

Наиболее распространенные триггеры астмы и стратегия их исключения Таблица № 12.

ТРИГГЕР КАК ЕГО ИЗБЕЖАТЬ Аллергены клещей домашней Еженедельно стирайте простыни и пыли (клещи эти так малы, что не покрывала в горячей воде и сушите видны невооруженым глазом) их в сушильной машинке или на солнце. Используйте плотные наволочки и наматрасники. Уберите ковры, особенно из спален. Замените драпированную мебель на дере вянную, с виниловым кожаным покрытием Табачный дым (независимо от то- Пациентам и родителям больных го, курит пациент сам или подверга- детей не стоит курить. Избегать тается пассивному курению) бачного дыма.

Аллергены шерсти животных Не держите животных дома, по крайней мере там, где спите.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.