WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Учебно-методические рекомендации ПЕНЗА 2003 В учебно-методических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении бронхиальной астмы.

Отдельно представлены вопросы для тестового контроля и ситуационные задачи.

Учебно-методические рекомендации предназначены для студентов 4 – 6 курсов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.

Реценз ент: доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и иммунологоии ПИУВ Б.А. Молотилов Составители: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета В.Э. Олейников;

доцент кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета Л.А. Бондаренко;

старший преподаватель кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета А.С. Герасимова Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционноиздательской комиссиями медицинского института Пензенского Государственного Университета.

2 СОДЕРЖАНИЕ 1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….….4 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ…………………………………………………….……..5 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ………………………………………………….…...5 4. ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА……………………………….……...6 5. ПАТОГЕНЕЗ………………………………………………………………11 6. КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………..14 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………….17 8. ОСЛОЖНЕНИЯ…………………………………………………………..21 9. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС…………………………………………..21 10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА………………………………..23 11. ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БА………………………………..25 – ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ………………..28 – СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БА……………………...33 – ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ……………………………….…36 12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ………………………………….…42 13. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО БА………………………………………….44 14. ЗАДАЧИ…………………………………………………………………...15. ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………. I. Список сокращений АД – артериальное давление АГ – антиген (аллерген) АС – астматический статус АТ – антитело - АР – альфа-адренорецепторы - АР – бета-адренорецепторы БА – бронхиальная астма БАФН – бронхиальная астма физического напряжения БГР – бронхиальная гиперактивность БДП – будесонида пропионат ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения HLA – антигены гистосовместимости лейкоцитов человека ГКС – глюкокортикостероиды ДИ – дозированный ингалятор ДН – дыхательная недостаточность JgA, М, G, Е – иммуноглобулины классов А, М, G, Е ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды IL – интерлейкин МРС – медленно-реагирующая субстанция анафилаксии НПВП (НПВС) – нестероидные противовоспалительные препараты ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность РСО2 – парциальное давление углекислого газа РО2 – парциальное давление кислорода Рg – простогландины ПСВ – пиковая скорость выдоха СД4– субпопуляции лейкоцитов СИТ – специфическая иммунотерапия Th – T – хелперы TNF - туморнекротический фактор (фактор некроза опухоли) SatO2 – сатурация кислорода FiO2 – концентрация кислорода в кислородовоздушной смеси ФВД – функция внешнего дыхания ХЛС – хроническое легочное сердце ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений II. Определение Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы, а именно: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Главный отличительный симптом БА – полная обратимость обструкции (спонтанная или под влиянием лечения) III. Эпидемиология Бронхиальная астма (БА) – одна из самых актуальных медикосоциальных проблем, имеющая важное практическое значение. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затратам на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний.

В разных странах БА болеют от 4 до 35% населения. В России заболеваемость варьирует от 1 до 10%, в некоторых промышленных районах до 30%. В последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости БА и тенденция к ее более тяжелому течению.

БА чаще страдает городское население, проживающее в индустриальных районах. В половине случаев БА начинается в детстве и в 60 – 80% случаев продолжается в зрелом возрасте.

Эти данные не отражают истинную распространенность заболевания т.к. многие люди, имеющие проявления болезни, по разным причинам не обращаются в медицинские учреждения. Другой причиной низкого показателя заболеваемости является поздняя диагностика БА.

Согласно данным официальной медицинской статистики РФ БА легкого течения имеют 20% больных, течение средней степени отмечается у 70%, а тяжелое у 10% больных.

Показатель смертности при БА в РФ не высок и составляет 1:больных БА.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:

- развитие анафилаксии;

- гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

- спонтанный пневмоторакс;

- тромбоз ветвей легочной артерии;

- нарушение сердечного ритма, обусловленные нарастающей гипоксемией, гиперкапнией и дисбалансом электролитного состава крови;

побочным действием лекарственных средств (больших доз 2 –АГ) - декомпенсированное легочное сердце;

- инфаркт миокарда, острая коронарная смерть.

В настоящее время не существует полного понимания БА как заболевания с четко определенным патогенезом, естественным развитием болезни, клинической картиной, прогнозом, исходом.

Напротив, по мере изучения данной проблемы исследователи приходят к выводу, что БА – гетерогенное заболевание как в плане патогенеза, так и клинических вариантов.

IV. Этиология, факторы риска БА – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов на широкий круг раздражителей (иммунологических, инфекционных, физических и др.), формирующаяся в результате суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов.

Выделяют следующие группы факторов развития БА:

I. Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к болезни, включая состояние атопии (например, пищевую аллергию) и отягощенную наследственность.

II. Причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы).

III. Факторы усугубляющие – способствуют развитию обострения БА и повышают склонность к ее формированию (например, курение, загрязнение воздуха, ОРВИ, характер питания).

IV. Триггеры – факторы запуска болезни. Они сами по себе не могут вызвать БА, но если она есть – способны привести к ее обострению (например, физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие аэрозоли, запахи, эмоции и т.п.).

Кроме того, все факторы риска развития БА могут быть классифицированы на:

1) внутренние (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее;

2) внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению или длительному сохранению симптомов болезни.

Потенциальные факторы риска для БА Таблица №1.

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • Генетическая предрасположенность • Атопия • Гиперреактивность дыхательных путей • Пол • Расовая / этническая принадлежность ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей Домашние аллергены • Домашняя пыль • Аллергены животных • Аллергены тараканов • Грибы Внешние аллергены • Пыльца • Грибы Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение • Пассивное курение • Активное курение Воздушные поллютанты • Внешние поллютанты • Поллютанты помещений Респираторные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарство Ожирение Факторы, которые провоцируют обострение БА и / или являются причиной сохранения симптомов Домашние и внешние аллергены (см. выше) Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации (т.е. атопии, определяемой как выработка повышенного количества Jg E в ответ на воздействие внешних аллергенов), гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу.

Внешние факторы модифицируют вероятность того, что БА разовьется у предрасположенных к этому людей. Эти факторы включают аллергены, профессиональные сенсибилизаторы, курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции, диету, социально-экономический статус и число членов семьи.

Наследственная отягощенность по БА – относительно специфичный, но не высокочувствительный критерий для прогнозирования риска развития заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу через многие гены и составляет 50%. Если болен один из родителей, риск развития БА у потомства 25%, если оба родителя – риск возрастает до 75%.

Семейная предрасположенность к БА – результат совместрого действия генетической и внешнесредовой составляющих, и вклад любой из них различен в каждом конкретром случае. Действие факторов внешней среды значительно модифицирует действие генетических факторов. Причем для проявления того или иного клинического признака БА могут быть актуальны разные средовые факторы.

К наиболее значимым для БА наследственным признакам относятся атопия – предрасположенность к Jg E-опосредованному ответу на антигены, бронхиальная гиперреактивность (БГР) на физико-химические воздействия и воспаление, лежащее в основе патогенеза данного заболевания.

Генетические факторы – это маркеры крови, система HLA антигенов, поражение симпатической нервной системы (снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса 2-АР на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы).

В настоящее время расшифрованы многие гены, ответственные за различные признаки:

• Гены атопии – СД-14, IL-4, IL-5, IL-13, IL-4RA и др., определяющие уровень общего и специфических JgE в крови, положительные кожные аллергопробы и RAST (радиоаллергосорбентные тесты).

• Гены бронхиальной гиперреактивности – ADRB2, RANTES, HLADR, TNF, IL-5, IL-9 и др. Запускаются холинергическими стимулами, холодным воздухом, физической нагрузкой, аллергенами, ОРВИ.

Определяют повышенную бронхиальную реактивность. Гиперреактивность бронхов тесно связана с уровнем Jg E и воспалением.

• Гены воспаления – PAFAH, FLAP, CC16, LTA, TNF, RANTES, IL-5 и др. Включаются при недостатке защитных факторов, определяют уровень медиаторов и клеток воспаления в биологических жидкостях.

Соотношение генетических и средовых факторов в развитии БА Таблица №Генетический компонент (под- Средовой компонент верженность) 60% 40% Гены предрасположенности Факторы внешней среды - Гены атопии - Аллергены - Гены БГР - Поллютанты - Гены легочной функции - Ирританты - Гены воспаления - Триггеры - Гены биотрансформации - Адъюванты и т.д. и т.д.

Факторами риска развития БА являются возраст родителей (у матери старше 40 и моложе 20 лет возрастает риск рождения ребенка больного БА), недоношенность ребенка, искусственное вскармливание. В основе – врожденные биологические дефекты (бронхопульмональная дисплазия, патология носа и синусов, недостаток JgA, M, T-супрессоров и неполноценность их функции, изменения ферментативной системы и т.д.).

В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки. Однако вероятность повышенного риска развития БА для мальчиков не связана с полом, а вызывается более узким просветом дыхательных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева и более высоким уровнем JgE у мальчиков, что способствует повышенной бронхиальной обструкции в ответ на различные раздражители. Это различие исчезает к 10 годам, когда отноше ние диаметр/длина бронхов становится одинаковым в обеих половых группах.

В пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек.

Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин. Аспириновая форма БА чаще встречается у женщин.

Из внешних факторов наиболее важное значение придается аллергенам и профессиональным сенсибилизаторам. Они могут первоначально сенсибилизировать дыхательные пути, провоцировать начало БА и в дальнейшем поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов или длительное сохранение симптомов.

В настоящее время хорошо известны и изучены многие средовые факторы. Эти факторы во многом являются «управляемыми» т.е. их влияние на организм можно предотвратить. Их условно можно разделить на следующие группы:

1) Аллергены - бытовые (домашняя и библиотечная пыль;

- аллерген постельного клеща;

- эпидермальные (шерсть и перхоть кошек, собак, лошади и др.);

- аллергены насекомых (тараканы);

- грибы (плесневые и дрожжевые);

- пыльца растений;

- пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки, красители – тартразин, консерванты, алкоголь и др.);

- лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, -блокаторы и др.).

2) Инфекции нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии, микоплазма, грибки). Вирусы, повреждая слизистую оболочку, вызывают временную потерю ресничек мерцательного эпителия, десквамацию его и некроз. Тем самым они облегчают доступ аллергена к вагальным рецепторам, последующую их стимуляцию, способствуют высвобождению медиаторов, вызывают гиперреактивность бронхов (даже у здоровых людей).

3) Механические и химические факторы – поллютанты, ирританты.

Вызывают повышение чувствительности к АГ и гиперреактивность бронхов, особенно на фоне физической нагрузки (пары раздражающих веществ; сигаретный дым; древесная, хлопковая и металлическая пыль; промышленные аэрозоли; поллютанты помещений – оксид азота, окислы азота, окись углерода, формальдегид и др.). Особо следует отметить действие сигаретного дыма (активное и пассивное курение). Курение предрасполагает к увеличению уровня Jg E, сенсибилизации к профессиональным АГ и гиперрективности бронхов.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.