WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 || 48 | 49 |   ...   | 506 |

Основные проблемы ВАМ представляют интерес в силу, по меньшей мере, семи независимых друг от друга причин: 1) многие из них вызывают тяжелые психол. и поведенческие нарушения, включая задержку умственного развития, судорожный синдром и нарушения моторики вследствие патологического вмешательства в процесс развития ЦНС. Примерно 30% лиц с ВАМ подвергаются риску поражения ЦНС. Такие эффекты присущи фенилкетонурии, болезни кленового сиропа в моче, галактоземии и мукополисахаридозам (напр., синдром Херлера, синдром Шейе и сцепленный с Х-хромосомой синдром Хантера). Помимо умственной отсталости, сцепленный с Х-хромосомой синдром Леш-Найхена сопровождается стойкой склонностью больного к нанесению себе укусов, что приводит к серьезным самоповреждениям; 2) диетотерапия, рекомендуемая при неск. ВАМ, может вызвать проблемы в семье (связанные с чрезмерной нагрузкой на ее членов) в период развития больного ребенка; 3) диетотерапия при нек-рых ВАМ дает лишь частичный результат: больные, прошедшие курс лечения, демонстрируют сниженный интеллект и/или специфические расстройства научения; 4) женщины, получающие специфическую для ВАМ диету во время беременности, все же не в состоянии усвоить определенные вещества. Потребление нормальной пищи во время беременности может вызвать серьезные нарушения у плода; 5) определенные ВАМ неизменно завершаются летальным исходом, оставляя родителей в состоянии тяжелого дистресса, к-рое требует психол. консультирования; 6) в силу обусловленности менделевскими законами, эти расстройства, составляющие проблему больных, их родителей и родственников, могут потребовать генетического консультирования; 7) недавние исслед. этих расстройств привели к "лавине новой информации" о метаболических, молекулярных и генетических особенностях мн. ВАМ. Вместе с новыми знаниями пришли и новые методы диагностики и лечения.

Генетика: основные положения В норме у человека имеется 23 пары хромосом, 22 пары аутосом и 1 пара половых хромосом. Во время мейоза (процесс формирования герминальных клеток - сперматозоидов и яйцеклеток) каждая пара разделяется т. о., что сперматозоиды составляют 23Х или 23Y, а яйцеклетки 23Х. Во время половой рекомбинации, когда сперматозоид и яйцеклетка соединяются, восстанавливается полный набор - 46ХХ (женский) или 46ХY (мужской). Ряд признаков, в т. ч. ВАМ, определяются отдельными генами, различные формы генов (аллели) обусловливают вариации этих признаков. Индивидуум, унаследовавший одну и ту же аллель по двум хромосомам, является гомозиготным, при наследовании двух различных аллелей - гетерозиготным. Для нек-рых признаков один ген будет доминантным и выраженным вне зависимости от вклада др. гена. В таких случаях индивидуумы, гомозиготные по доминантному гену или гетерозиготные, будут демонстрировать одну и ту же форму признака; альтернативная форма будет выражена лишь у тех индивидуумов, к-рые являются гомозиготными по рецессивному признаку. Сцепленные с Х-хромосомой рецессивные признаки, когда соотв. гены локализованы на половых хромосомах, могут быть выражены более часто, или даже исключительно, у мужчин. Гетерозиготные женщины имеют доминантный ген на одной Х-хромосоме, к-рая будет подавлять рецессивный ген на др. Х-хромосоме; мужчины могут не иметь парный ген на Y-хромосоме, что делает возможным выражение рецессивного гена на одиночной Х-хромосоме.

Такие расстройства, как ВАМ, определяемые доминантным геном на аутосоме, наз. аутосомно-доминантными (АД); определяемые парой рецессивных аутосомных генов - аутосомно-рецессивными (АР), а определяемые рецессивным геном на Х-хромосоме и выраженные преим. у мужчин наз. рецессивными, сцепленными с Х-хромосомой (РХ). В том, что касается наследования, АД-признак будет выражен вне зависимости от парного гена. Т. о., гетерозиготный индивидуум, пораженный АД-расстройством, имеет вероятность передачи расстройства потомству в 50%. Женщина, являющаяся гетерозиготным носителем РХ-расстройства, тж имеет 50% вероятность передачи расстройства своим сыновьям. АР-расстройство обычно появляется в семейной линии у потомства двух гетерозиготных носителей, имеющих 25% вероятность получить ребенка, к-рый является гомозиготным по рецессивному признаку.

Ряд др. факторов, не описываемых здесь (кодоминантность, пенетрантность и переменная экспрессивность), осложняют генетику признаков, связанных с отдельным геном. Кроме того, расстройство, в особенности доминантное, может внезапно появиться в семейной линии в результате мутации гена. Наконец, исслед. в области молекулярной генетики продемонстрировали, что расстройства, вызванные отдельным геном, могут возникать в результате различных мутаций в одном или разных локусах - явление, наз. генетической гетерогенностью. Неск. расстройств имеют АР-, АД- и РХ- формы. В нек-рых случаях индивидуумы, гомозиготные по АР-расстройству, могут иметь различные патологические аллели, унаследованные от каждого родителя и ведущие к генетически детерминирующим комбинациям. Такие комбинации наблюдаются при нек-рых ВАМ, включая фенилкетонурию, галактоземию и синдром Шейе. Наконец, индивидуумы, гетерозиготные по к.-л. аутосомно-рецессивному ВАМ, могут демонстрировать симптомы, в особенности в нек-рых условиях окружающей среды. Эти и др. факторы указывают на то, что доминантные и рецессивные расстройства правильнее всего рассматривать как крайние полюса на едином континууме, а не как отдельные образования. Более полную информ. о генетических эффектах можно найти в монографии Beauder et al. или в учебниках по мед. генетике.

Обнаружение и диагноз Для неск. ВАМ предложены скрининговые тесты новорожденных. В большинстве штатов США предписывается тестирование на гиперфенилалемии (ФКУ и связанные с этим расстройства), болезнь кленового сиропа в моче, галактоземию и др. расстройства. Разработаны, но широко не применяются скрининговые тесты, специфические для таких расстройств, как синдром Леш-Найхена и тироксинемия.

Мн. ВАМ сопровождаются острыми, угрожающими жизни симптомами в младенческом возрасте. Это рвота, понос, желтуха, летаргия и кома, судороги и необычный запах тела и выделений. При др. ВАМ начало может быть более медленным, с постепенным появлением симптомов в младенческом периоде. Часто встречается задержка развития, увеличение селезенки или печени, огрубление черт лица, сниженный вес и необычный запах тела. Многие из этих симптомов, как острые, так и подострые, наблюдаются и при др. расстройствах, осложняя диагностику. Их наличие вызывает необходимость использования метаболических и разного рода количественных методик для специфической идентификации ВАМ.

Лечение Эффективное лечение включает чрезвычайные меры, отклоняющие развитие ребенка от предопределенного патологического пути. Традиционно терапия основывается на модификации диеты и возмещении конечного продукта, к-рый оказывается дефицитарным вследствие нарушений метаболизма. Однако углубление понимания патофизиологии мн. ВАМ и успехи молекулярной генетики ведут к появлению новых терапевтических подходов. Приведем более подробные сведения об этом.

Лечение на уровне метаболитов Целью нек-рых подходов является избежать влияния аномального энзима путем диетического или фармакологического лечения. Ограничение субстрата в диете снижает количество вещества, к-рое не может быть усвоено и накапливается за метаболическим барьером. Напр., лечение ФКУ предполагает диету, бедную содержанием фенилаланина, к-рая снижает накопление токсических фенилкетонов. Эта терапия является классическим примером генетически-средового взаимодействия и модификации цепи обменных реакций с помощью нового средового фактора - специальной диеты. Нек-рые ВАМ с успехом лечатся путем устранения определенного типа пищи из диеты. Так, диета, свободная от галактозы, с использованием детских смесей, не включающих лактозу, предотвращает появление задержки умственного развития и бельма, являющихся следствием галактоземии.

Манипуляции с диетой не излечивают расстройство, невозможность правильно усваивать вещество у больных сохраняется. Обычно такие пациенты по окончании периода развития переводятся со специальной диеты на нормальную пищу. Это приводит к тяжелой пренатальной патологии у потомства пораженных расстройством женщин. Поскольку женщины потребляют нормальную пищу, к-рую они не в состоянии правильно усваивать во время беременности, продуцируется токсическое вещество, поступающее в кровеносную систему зародыша-плода, вызывая пренатальную смерть или задержку умственного развития и др. тяжелые нарушения ЦНС. Т. о., генетическое расстройство у матери приводит к патологическому пренатальному средовому воздействию на потомство. Наиболее известным примером такого эффекта является фенилкетонурия у матери, однако его можно ожидать и при галактоземии и др. ВАМ, леченных диетой во время периода развития. Степень, до к-рой при возвращении к специальной диете у пораженных женщин снижается пренатальное патологическое воздействие на потомство, зависит от типа расстройства и времени возвращения к диете.

Необходимый продукт метаболизма, дефицит к-рого вызывается блокадой обменных процессов, может возмещаться фармакологически. Профилактика кретинизма, являющегося следствием блокады продукции тироксина, осуществляется заменой тиреоидного гормона. При др. подходах используются снижение накопления метаболитов и ингибиторы обменных процессов.

Лечение на уровне дисфункционального протеина При усилении ферментативной активности вводится требуемый кофактор, содействующий активности дефицитарного энзима. При нек-рых ВАМ, вызываемых неферментативным дефицитом протеина, эффективным является прямая замена мутантного протеина; попытки прямой замены при лечении таких ферментативно обусловленных расстройств, как болезни Тея-Сакса, оказываются гораздо менее успешными. В нек-рых случаях нормальное функционирование достигается добавлением белковых подгрупп, модифицирующих мутантный протеин.

Трансплантация органов Трансплантация органов предоставляет возможность замещения органа, не поставляющего необходимый протеин, тем, к-рый в состоянии это делать.

Генная инженерия Технология рекомбинирования ДНК и новая информ. о специфической локализации генов, обусловливающих расстройства, полученная в рамках проекта "Геном человека", предоставляет возможность устранения дефектного гена с заменой его на нормальный ген.

См. также Генетика поведения, Девиантное созревание, Доминантные и рецессивные гены, Наследственные болезни, Наследуемость Р. Т. Браун Врожденные инфекции (congenital infections) Нек-рые инфекции, приобретенные женщиной до или во время беременности, могут передаваться плоду и оказывать тяжелое физ. или поведенческое тератогенное воздействие. Такими последствиями м. б. преждевременные роды, аномалии развития или даже смерть плода с последующим непроизвольным выкидышем или мертворождением. Обычно эта передача происходит во время беременности, но иногда при родах. Нек-рые из таких инфекций дают сходные клинические проявления, что позволяет сгруппировать их в комплекс ТКЦГ (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес) или в комплекс СТКЦГ с добавлением к этим инфекциям сифилиса. В период беременности могут передаваться со сходными эффектами и др. инфекции, напр., ветряная оспа. Особое значение имеет внутриутробный вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), ведущий к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД), к-рый может вызывать тяжелые последствия для ребенка, помимо передачи самого вируса, добавляя еще один элемент к и без того уже трагичной ситуации.

К общим для этих В. и. эффектам относятся: внутриутробная задержка роста, дефекты зрения (включая катаракту и микрофтальмию), дисплазии ЦНС, включая микроцефалию, кортикальные и мозжечковые аномалии с последующей задержкой развития, олигофренией и судорожным синдромом, а тж потеря слуха. Новорожденные, родившиеся без клинических симптомов, могут проявить их позднее.

Неск. факторов усугубляют проблемы, связанные с этими инфекциями. Дифференциальная диагностика нек-рых инфекций на основе одних лишь клинических признаков затруднительна и может потребовать проведения лабораторных цитологических тестов для точной постановки диагноза и назначения адекватной терапии. Патогенное действие таких инфекций на плод может произойти до того, как мать узнает, что беременна, и сможет принять соотв. меры предосторожности. Краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ) и токсоплазмоз могут оставаться недиагностированными в силу слабой выраженности симптоматики у заболевших детей и взрослых или латентного течения заболевания. Беременная женщина, т. о., может не знать об инфекции и связанном с ней потенциальным риском. Информ. о врожденной краснухе достаточно широко распространена, тогда как сведения о ЦМВ и токсоплазмозе, к-рые теперь представляют собой факторы большего риска, менее известны. Поскольку мозг является органом, наиболее чувствительным к тератогенам в ходе своего развития, инфекции, оказывающие плохо обнаруживаемое воздействие на структуры организма, могут иметь более серьезные неврологические и, соответственно, поведенческие последствия.

См. также Болезнь серповидных эритроцитов, Злоупотребление психоактивными веществами, Интоксикационные психозы Р. Т. Браун Всеобщее здравоохранение (universal health care) Равный доступ к адекватной мед. помощи для всех американцев вне зависимости от их социоэкономического статуса - это старая идея, интерес к к-рой резко оживился в 1990-е гг. Она вызывает ожесточенные споры, не прекращающиеся в течение шести десятилетий - с 1932 по 1992 гг. Отсутствие решения этой проблемы сделало США последней индустриально развитой страной, в к-рой отсутствует гос. система здравоохранения. Взамен имеется "лоскутное одеяло" реализуемых уже неск. десятков лет подряд мероприятий, к-рые экономисты здравоохранения не считают системой. В последнем десятилетии XX в. в Америке от 30 до 40 млн чел. не могли претендовать на получение соц. обеспечения и в то же время были слишком бедны, чтобы позволить себе мед. страхование. Почти половина из них - это дети, что заставило мн. американцев изменить свои взгляды на мед. страхование. В 1992 г. опросы общественного мнения показали, что 70% всех американцев поддерживают идею гос. мед. страхования. Такая ориентация большинства населения была выявлена тогда впервые.

Движение за В. з. впервые привлекло к себе серьезное внимание в 1930-е гг. Назв. "общенародной медициной" (socialized medicine), оно было встречено в штыки Американской мед. ассоц. (АМА), в рез-те чего в течение последующих двадцати лет не смогло получить действенной общественной поддержки.

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 || 48 | 49 |   ...   | 506 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.