WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 358 | 359 || 361 | 362 |   ...   | 506 |

Психиатрическое обслуживание стало интегральным компонентом законодательства о льготах лишь с прохождением закона об ООЗ от 1973 г. Для регистрации на федеральном уровне ООЗ обязывалась предоставлять психиатрическое и наркологическое лечение в форме краткосрочного амбулаторного обследования и кризисного вмешательства, а также госпитализации в течение 60 дней. Психиатрическая часть общего здравоохранения стала предметом озабоченности для плательщиков, когда стоимость обслуживания здесь стала расти в большей степени, чем в др. секторах здравоохранения. Делегирование льгот в службы регулируемого здравоохранения вызвало недовольство среди плательщиков в связи с опасениями, что стоимость обслуживания будет бесконтрольно расти, если людям будет позволено пользоваться лечением в неограниченном объеме. Возражения против озабоченности злоупотреблениями основаны на исслед. "эффекта медицинской компенсации" (medical offset effect), свидетельствующих о том, что использование психиатрических служб ведет к снижению загруженности общего здравоохранения.

Возросло число компаний Р. п. з., заключающих субконтракт на обслуживание определенных групп населения. С приходом Р. п. з. возник ряд вопросов, отражающих актуальное состояние американской системы здравоохранения.

Формы регулируемого здравоохранения. Формы регулируемого здравоохранения могут быть определены в соответствии со структурными характеристиками, отношением поставщика и пациентов к системам и условиями финансирования. Границы между типами орг-ций расплывчаты. Возникло много смешанных моделей или гибридов, в рамках к-рых сливаются характеристики более чем одной модели. Варианты вызваны к жизни требованиями различных местных и региональных органов управления.

Основными типами регулируемого здравоохранения яв-ся:

1. Модель персонала ООЗ предоставляет необходимое мед. обслуживание определенным группам населения за фиксированную плату. Этот метод финансирования называется "подушным". Поставщиками яв-ся получающие заработную плату служащие или работающие по договору. Они обычно обслуживают определенный сектор населения, от них ожидается предоставление рентабельного лечения с минимальным числом госпитализаций. Свобода выбора пациентом поставщика ограничена персоналом ООЗ.

2. В ассоциации независимой практики (АНП) индивидуальные поставщики заключают контракт с ООЗ, согласно к-рому они предоставляют в своих собственных учреждениях мед. обслуживание лицам, зарегистрированным в ООЗ. Оплата может соответствовать предварительно оговоренному тарифу, исчисляться в расчете на одного чел. в среднем или составлять определенный процент из общей суммы, выделяемой на клиента. Договоры могут заключаться между поставщиком и АНП (прямая контрактная модель) или между ООЗ и АНП. Когда договор заключается между поставщиком и АНП, устанавливается фонд риска, в к-рый каждый поставщик делает взносы с целью последующего удержания с него определенного процента для покрытия превышения расходов. Стимулы АНП к использованию контроля ослаблены, поскольку определение стоимости лечения носит нечеткий характер. При удержании оплаты за оказанные услуги стоимость их распределяется между всеми участвующими поставщиками.

3. При групповой модели ООЗ заключает договор с группой поставщиков, согласно к-рому определенная часть времени их практики затрачивается на предоставление услуг абонентам ООЗ на основе твердого оклада или исчислении оплаты из расчета на одного чел. (fixed-capitated). Поставщики обычно работают группой в к.-л. центре. В таких группах для поставщиков имеются финансовые стимулы оказания рентабельной помощи, поскольку они все участвуют в прибылях и затратах группы. Индивидуальные поставщики обычно подвергаются риску перерасхода или могут добиться общей экономии расходов в конце финансового года.

4. В орг-ции предпочитаемого поставщика (ОПП) мед. работники теоретически выбираются на основе того, что их лечебный подход оказывается более рентабельным. ОПП не предоставляют всестороннего мед. обслуживания. Поставщики не подвергаются риску. Они работают исключительно с оплатой по выписываемому чеку с определенной группой зарегистрированных лиц. Плата за услуги оговаривается заранее и включает скидки или определенные границы максимальной платы при определенном объеме направлений. Хотя клиенты вправе использовать поставщиков из др. орг-ций, они стимулируются к получению услуг ОПП предоставлением более выгодных финансовых льгот в форме сниженной совместной оплаты или льготных вычетов. Услуги покупаются за более низкую цену, потребитель платит меньше, или вообще ничего, если пользуется услугами ОПП, а поставщик получает возросший приток направляемых клиентов. В ОПП часто используются процедуры надзора для контроля деятельности служб.

5. Орг-ция исключительно поставщиков представляет собой форму ОПП, в к-рой плату за обслуживание получают только участвующие поставщики.

6. В модели посредников независимые посредники в определенных географических секторах осуществляют связь между поставщиками, желающими продать свои услуги и покупателями, желающими их купить. Посредник помогает образовать и/или организовать сеть поставщиков и продает услуги группам лиц (предприятия малого бизнеса, компании автономного страхования, профессиональные союзы и т. д.), объединяющимся для покупки услуг со скидкой.

7. Модель сети представляет собой гибрид, соединяющий характеристики АНП, моделей групп, персонала и контрактов в ООЗ, осуществляющей обслуживание.

8. В открытом плане обслуживания потребителям предлагают сниженные цены или повышенные льготы для стимуляции использования поставщиков в данной сети. При пользовании услугами поставщиков из др. орг-ций через данную сеть с потребителя взимается повышенная плата или он лишается льгот. Эта модель позволяет потребителю получить всестороннее обслуживание в ООЗ, сохраняя возможность, по собственному выбору, воспользоваться услугами внесистемного поставщика, даже если это оказывается не выгодным в финансовом отношении. Эта модель предоставляет возможность в рамках неограниченного выбора воспользоваться услугами сети регулируемого здравоохранения.

9. В программе помощи служащим (ППС) услуги психиатрического и иного профиля предоставляются служащим в рамках производственной обстановки или вне ее. Исходной установкой является то, что раннее вмешательство может помочь служащему решить проблемы, вызванные психич. нездоровьем или злоупотреблением психоактивными веществами и снижающие качество его производственной деятельности. ППС используют для оказания помощи мед. персонал данной компании, заключают договоры с внешними поставщиками или делают и то, и другое. Некоторые ППС комбинируют программы Р. п. з. для расширения профиля обслуживания.

10. В социальных ООЗ спектр оказываемых услуг расширяется с включением не только всестороннего мед., но и соц. обслуживания, напр., пожилых лиц, не выходящих из дома. Хотя в 1970-е гг. было осуществлено несколько демонстрационных проектов, сейчас проводится мало научных работ по развитию этой формы системы здравоохранения.

Контроль загрузки и менеджмент представляют собой самые простые методы, используемые в регулируемом здравоохранении для оценки мед. необходимости и адекватности психиатрических услуг до, во время и после их оказания. В проспективном менеджменте необходимость стационарного или амбулаторного обслуживания определяется до оказания услуг (программы предварительного подтверждения необходимости и использования независимых экспертов). При текущем анализе проводится постоянный контроль терапии для подтверждения того, что обслуживание продолжает оставаться адекватным. При ретроспективном анализе проводится экспертиза адекватности проведенной в прошлом терапии.

См. также Службы системы здравоохранения, Программы психического здоровья, Бригады психического здоровья К. Ш. Остед Редукционизм (reductionism) Согласно иерархии наук, предложенной О. Контом, самое высокое положение отводится математике, далее следуют астрономия, физика, биология, этика и социология. Хотя совр. стандарты делают ранжирование Конта сомнительным, его логика вполне очевидна: чем проще объекты измерения, тем фундаментальнее наука. Сегодня более точной порядковой репрезентацией представления Конта была бы иная последовательность: физика, химия, биология, психология, социология и, возможно, экономика. Р. можно рассматривать как филос. позицию, заключающуюся в сведении сложных явлений к более простым и предположительно более "базовым" по своей природе элементам. Для логических позитивистов Р. приобретает дополнительное, узкоспециальное значение требования, чтобы непосредственно наблюдаемые чувственные данные использовались в качестве базисных пунктов для фактуальных утверждений.

Р. привлекает тех, кто стремится достичь согласованности между науками на пути концептуализации всех объектов наблюдения как опирающихся на меньшие по величине, более фундаментальные сущности, к-рые в конечном итоге можно свести к мельчайшим строительным блокам физики. Если аналогия бильярдного шара иллюстрирует механистическое представление о причинности, то иерархическую взаимозависимость между науками можно, наверное, представить как последовательные соединения строительных материалов (напр., песок, кирпичи, стены, дома).

Как правило, редукционисты не настаивали на возврате к физике для удовлетворения требований науки, а довольствовались обращением к непосредственно предшествующему ей уровню интерпретации. Так, биолог-редукционист скорее мог бы обратиться за объяснением не к физике, а к биохимии. Дело, однако, в том, что теоретически все явления, какими бы они ни были, зависят от активности мельчайших физ. частиц во вселенной.

Редукционистская философия в психологии в полной мере представлена бихевиористами, к-рые верили в превосходство физ. наук. Так, Уотсон и Мак-Дугалл утверждали, что для объяснения поведения им не нужно ничего, "кроме известных законов физики и химии". Как и логические позитивисты, отдававшие предпочтение определениям, выведенным на основе операций, осуществляемых при проведении релевантных наблюдений, нек-рые эксперим. психологи тоже, став "операционалистами", определяют ощущения на основе способности организма к различению (т. е. делают все выводы на основании фактического поведения). Иными словами, бихевиорист, разделяя редукционистский взгляд на поведение как на рез-т действия физиолог. и биохимических законов, как правило, отвергает понятие разума.

Хотя бихевиористы обычно признавали, что при модификации поведения имеют место неврологические изменения, в большинстве случаев они наблюдали поведение как таковое, оставляя специалистам по физиолог. психологии выявление причинных связей между физиолог. изменениями и поддающейся наблюдению активностью. Кроме того, нек-рые эксперим. психологи дистанцировались от редукционистских допущений и попытались вернуть "разум" в психологию. Э. Толмен говорил об образовании когнитивных карт у проходящих лабиринт крыс и различал "молекулярные факты физики и физиологии" и "молярные свойства поведенческих актов".

Позиция Толмена пробила брешь в редукционистском мировоззрении, отстаивая принципиальную возможность проведения анализа явлений на их собственных уровнях описания и столь же принципиальную недопустимость возвращения в объяснениях к более простым элементам. Можно выделить 4 возможных отношения к редукционистской позиции: а) все научные объяснения сводимы к уровню базовых элементов физики; б) все научные объяснения сводимы, в принципе, к уровню базовых элементов физики, но это неосуществимо на практике; в) по крайней мере, нек-рые научные объяснения даже в принципе несводимы к уровню базовых элементов физики; г) каждая научная дисциплина должна придерживаться собственного уровня анализа и прогнозирования, и только физ. явления объяснимы на уровне базовых элементов физики. Следовательно, отношение к Р. влияет не только на характер искомых объяснений, но и на представление о взаимосвязанности наук.

Нек-рые психологи, в частности Э. Р. Газри и Дж. Б. Уотсон, безоговорочно поддерживали идеи Р. и оставались верны им на протяжении всей научной карьеры. Др. же, напр. З. Фрейд, начали свою деятельность как редукционисты, однако, попытавшись понять и изменить поведение людей, рассматривая его как молярное явление, столкнулись с такими трудностями, что вынуждены были скорректировать свои представления. Будучи неврологом, Фрейд пытался установить соответствие между мозгом и психич. явлениями. Однако, как отметил Паризи, "за годы своей научной деятельности Фрейд преуспел в том, что касалось отказа от идеи первичности биологии". Действительно, несмотря на то, что во время своего непродолжительного пребывания в Салпетрире он познакомился с авторитетной т. зр. Шарко на симптомы истерии как следствие повреждений мозговой ткани, он все же вынужден был заметить, что "повреждение, наблюдаемое при истерическом параличе, может совершенно не зависеть от анатомии НС". По-видимому, еще в начале карьеры врачебная практика Фрейда привела его к отказу от редукционистской позиции. Он сталкивался с такими проявлениями психопатологии, к-рые непросто было объяснить дисфункцией мозга, а потому был вынужден отказаться от редукционистских объяснений.

Трудности, с к-рыми столкнулся Фрейд, испытывает любой психолог, если ему приходится отвечать на типичные вопросы обывателя: "Как можно "вылечить" реакцию тревоги Как можно повысить заинтересованность рабочего, стоящего у конвейера, в рез-тах его труда Как можно помочь детям из группы риска" Поэтому не приходится удивляться, что Р. принес психологам больше пользы как некий теорет. ориентир, чем как руководство к действию. Когда дело касается практики, психологи проявляют большую склонность к прагматизму, чем к Р.

См. также Бихевиоризм, Логический позитивизм, Механистическая теория, Молярные/молекулярные конструкты Э. Вагнер Режимы подкрепления (I) (reinforcement schedules) Согласно теории оперантного обусловливания, поведение регулируется его последствиями, т. е. подкрепляющими или наказывающими событиями, следующими за этим поведением. Связь между поведением и его последствиями называют контингенциальной (зависящей от случайного стечения обстоятельств). Подкрепление обычно осуществляется в прерывистом режиме. Скиннер указывал на то, что подкрепление может даваться разными способами и продемонстрировал, что даже небольшие различия в Р. п. могут приводить к существенным различиям в итоговом поведении.

Pages:     | 1 |   ...   | 358 | 359 || 361 | 362 |   ...   | 506 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.