WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 54 | 55 || 57 | 58 |   ...   | 65 |

Когда я осознал строгую ограниченность их способности формировать объектные отношения, готовность к взрывчатым отыгрываниям, близость к психозу, я понял, что этих пациенток не следует подвергать лишениям классического психоанализа. Они нуждались в такой психотерапии, которая бы не ставила под угрозу защитно-инстинктивный баланс (Найт, 19536). Я попытался усилить те защиты, которые казались относительно здоровыми, и усилить другие функции их Эго, пробуя использовать себя как явное дополнительное Эго и Суперэго. Сеансы проводились в положении лицом к лицу, без упора на свободные ассоциации. Мое отношение было решительное, прямое, дружеское, но, прежде всего, чисто терапевтическое. Я демонстрировал им их ошибки в мышлении и умении разбираться и предлагал лучшие альтернативы. Я стал их ментором и гидом. Я старался никогда не быть соблазнительным или карающим. Постепенно посредством идентификации функционирование их Эго улучшилось и вместе с тем улучшилась их способность к более зрелым объектным отношениям. В конечном счете, одна из пациенток смогла начать более классический анализ с другим аналитиком после полутора лет психотерапии. Другая пациентка проходила психотерапию со мной в течение пяти лет, но эта терапия становилась все более аналитической по мере ее завершения. Причины для таких решений будут обсуждаться в секции 3.104 по "запросу о смене аналитиков".

3.10.312. Замаскированный искаженный психоз Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями переноса, которые очень отличаются от случаев эротизированного [406] переноса, за одним исключением. Обе группы характеризуются своей сильной ограниченностью и истощенностью в отношении способности развивать реакции переноса. Но, тогда как эротизированные пациенты будут манифестировать свои сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, в данной группе пациентов проявления переноса являются неявными и хроническими. Часто требуется много месяцев и даже лет анализа для того, чтобы осознать, что сопротивление пациента, его ригидность, неизменяемость поведения переноса являются не просто отвращением детских конфликтов, но они связаны также с невротическим фасадом нижележащего психоза или искажением его, или комбинацией того и другого (Пиуос, 1950).

Некоторое время назад меня попросил мой коллега о консультации в отношении пациента, которого он лечил психоаналитически в течение десяти лет. Пациент обратился за лечением из-за сексуальных затруднений в отношениях с женщинами, а также трудностей, связанных с работой. Анализ проводился, но никаких признаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение не было. Ситуация переноса установилась, превратившись в постоянную серию, состоящую из жалоб и упреков пациента, которые высказывались хныкающим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслушивал и, в конце концов, интерпретировал его поведение, говоря, что это повторение некоторого события из детства. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующий сеанс, повторял тот же самый кусок. Поведение пациента, состоящее из перемежающихся садистских упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгрывалось и в отношении других людей, во внешней жизни. После многих часов консультации мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была строго лимитирована такими поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильное латентное гомосексуальное искажение и параноидные тенденции.

Тщательная реконструкция истории детства пациента показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте [407] имел место острый психотический прорыв, который остался неизмененным. Садомазохистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции; это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него убежищем, потому что она была достаточно отдаленной для того, чтобы быть безопасной и достаточно либеральной для того, чтобы позволить небольшое количество инстинктивной разрядки через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только в своей поверхностной структуре. Пациент не был задействован в инсайт-терапии, в действительности, это была форма игровой терапии (Гловер, 1955; Глава XIV; Феничел, 1945а).

Пациенты типа описанного выше, очевидно, не подходят для психоаналитической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной поддерживающей (терапии) психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизировалось и не ухудшалось. В некоторых случаях, вероятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также лекарства.

Я бы хотел сказать еще о нескольких типах замаскированного искаженного психоза, в котором может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациентов, для которых терапия служила, главным образом, возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту приобрело форму пагубной привычки. Все эти пациенты обладали, в сущности, нарцисстическими характерами, они упорно цеплялись за отношения к терапевту, потому что кроме этого имели всего лишь несколько значимых объектных отношений. Эти пациенты создавали тонкий фасад социального поведения, что и было причиной фальшивого впечатления во время предварительных интервью. Их объектные отношения настолько обеднены, что они неспособны позволить самим себе регрессировать. Сделать это означает впасть в состояние, где нет ничего, где нет объектов, т. е. впасть в кататонию. Их отношение к терапевту приносило удовлетворение и было Эго-синтоничным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, все говорило в пользу того, чтобы сохранять [408] его, поскольку для них это было наиболее значимое отношение к жизни.

Ошибка заключалась в том факте, что их направили в такую форму терапии, которая по своей природе угрожала выбить их из колеи, нарушить порядок того, в чем они более всего нуждались, т. е. фиксированного и конкретного отношения к человеческому существу. В этом смысле пациенты были правы, когда сопротивлялись отмене психоанализа; они держались за своего аналитика, потому что для них это было настоятельно необходимо. Для аналитика было необходимо осознать, что его оценка была ошибочной; эти пациенты нуждаются в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие пациенты часто декомпенсируются в острые психотические состояния, если подвергаются лишениям аналитической ситуации.

Я осознаю, что данная точка зрения спорна. Некоторые аналитики, не колеблясь, анализируют таких пациентов в психоаналитической манере (Розенфельд, 1952, 58). Другие, соглашаясь, что такие пациенты нуждаются в других терапевтических подходах, придерживаются мнения, что аналитику следует позволять им регрессировать, сопровождая пациента при этом, наблюдая и заботясь о нем во время его регрессии. После того, как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализрованы. Я больше всего согласен с Винникотом (1955). В поисках других точек зрения и подходов см. М. Векслер (I960), Фриман (1959) и Силе (1965).

3.10.313. Другие этапы трудных реакций переноса Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к реакциям переноса, трудным в обращении, их можно классифицировать как пограничные случаи, искаженные или латентные психозы. Эти пациенты обратились за психоаналитическим лечением, но их истинный диагноз нельзя было поставить, пока они не оказались вовлечены в аналитическую ситуацию. Однако встречаются пациенты, которые, в сущности, являются психоневротическими, и, тем не менее, они развивают трудноизлечимые реакции переноса. Эти [409] случаи не настолько фиксированы, как те неподдающиеся влиянию типы, что были описаны выше, они являются крайними случаями типов сопротивления, описанных выше (см. секцию 3.8).

Я имею здесь в виду те защитные сопротивления переноса, которые могут быть определены как упорные разумные реакции переноса. Одной из вариаций этого типа является идеализированная реакция переноса. Существуют пациенты, которые могут годами поддерживать упорный идеализированный перепое к своему аналитику. Эта реакция переноса является Эго-синтоничной и с большим трудом поддается анализу. Трудно демонстрировать нижележащую враждебность отчасти потому, что эти пациенты искусно находят дополнительные фигуры переноса, на которые они перемещают свою ненависть. Кроме того, эта идеализация является видом очищения и находит поддержку в их нарциссизме. Более того, это раскалывание фигуры переноса делает возможным для пациента предохранить само существование аналитика, укрывая его в этом идеализированном состоянии. Если аналитик настаивает на анализировании идеализированного переноса как сопротивления и не дает никакого невротического удовлетворения переноса, в конце концов, эта идеализация разрешается. Тогда выходит наружу чрезвычайно сильная ярость и ненависть пациента, а также параноидная подозрительность (Клейн, 1952). Все это прикрывала идеализация и именно это делало настолько трудным раскрытие истинного содержания.

Среди типов сопротивлений переноса, которые склонны оставаться непроницаемыми для аналитической интерпретации, находится высоко генерализованная Эго-синтоничная реакция переноса. Для таких пациентов характерно реагировать привычно на всех людей так, как они реагируют на своего аналитика; это становится чертой характера. Типичной разновидностью является навязчивый характер, который изолирует все свои эмоции от повседневной жизни и который живет только мыслями и идеями. Такие пациенты имеют настолько сильное сопротивление всем эмоциональным реакциям, что они склонны поддерживать связь с людьми только в интеллектуальном плане. Все спонтанные реакции ощущаются как нечто, с чем нужно бороться. Только контроль [410] и мышление являются реальными и добродетельными.

Иногда этот способ жить достигает такого уровня, что у аналитика возникает впечатление, что он имеет дело с думающей машиной, а не с человеческим существом. Феничел (1945а, часть XIV) описывает тип навязчивого характера, который настолько "заморожен", что могут потребоваться годы, чтобы он "оттаял", прежде чем пациент станет поддаваться психоанализу. По-видимому, ригидность и фригидность навязчивых характеров прикрывают тревогу, столь сильную в качественном и количественном отношении, что они не поддаются влиянию психоанализа. Мой опыт говорит о том, что часто в таких случаях имеется параноидная сердцевина, которую контролируют ригидные навязчивости. Мне кажется, что таких пациентов не следует лечить психоанализом, а следует применять какую-нибудь другую форму психотерапии. Аналитик, который сидит за кушеткой и лишь изредка делает какие-то интерпретации, Просто "играет на руку" тенденциям пациента изолировать эмоции и неправильно использовать интеллект. Возможно, для таких пациентов была бы лучше более лимитированная, проводящаяся лицом к лицу терапия.

Хроническое отыгрывание пациента также может развить трудноизлечимые реакции переноса. Здесь мы также сталкиваемся с группой пациентов, которые являются скрыто-импульсивными, увлекающимися; эта группа близка к области искаженных психозов, описанной выше. Случаи эротизированного переноса также могут быть описаны как особая разновидность хронического отыгрывания. В секции, посвященной проблемам отыгрывания во втором томе, я попытаюсь рассмотреть эти категории более подробно.

Это не исчерпывает все типы пациентов с реакциями переноса, трудно поддающимися лечению, которые остаются незамеченными до тех пор, пока не будет начат анализ. Я рассказывал о пациенте, страх гомосексуальности которого был так велик, что он не мог позволить себе идентифицироваться со мной, поскольку чувствовал, что это было бы эквивалентно вовлечению в гомосексуальную связь. В течение нескольких лет его сопротивление переноса не поддавалось влиянию, пока я не понял и не дал понять ему его лежащую ниже тревогу. [411] Насколько примеров, процитированных выше, иллюстрируют клинические и технические проблемы, которым я придаю большое значение, а именно, случаи переноса, с трудом поддающегося воздействию, которые связаны, главным образом, с ошибкой аналитика при оценке возможностей пациента к переносу. Эти пациенты не могут одновременно развивать рабочий альянс и невроз переноса. В некоторых случаях развивается рабочий альянс, но им овладевает невроз переноса, так что он становится неэффективным. В других случаях то, что кажется рабочим альянсом, является хорошо замаскированным защитным неврозом переноса. Во всех этих случаях имеется дефект в способности формировать объектные отношения и в функциях Эго (см. секции 3.4 и 3.5).

3.10.32. Ошибки в технике Вопрос об ошибках в технике - всегда очень деликатный вопрос. Всегда существует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность, или попасть в ловушку неуместности, или же начать неискренне описывать свои собственные ошибки. Тем не менее, необходимо говорить об ошибках в технике, потому что они не редки. Более того, по моему опыту из таких ошибок, в особенности своих собственных, можно узнать значительно больше, чем из какого-либо другого источника.

3.10.321. Случайные ошибки Ошибки в технике, которые ответственны за появление трудно поддающихся воздействию реакций переноса, - это, как правило, неявные, длительные, повторяющиеся и неосознанные пороки в технике. Грубые ошибки в технике могут усложнить развитие переноса, но, поскольку они легко осознаются как пациентом, так и аналитиком, ущерб, который они наносят, является временным и вполне поправимым. В других случаях ошибки могут привести к решению о смене аналитика или типа лечения.

Pages:     | 1 |   ...   | 54 | 55 || 57 | 58 |   ...   | 65 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.