WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 65 |

Наиболее важный вклад психоаналитика заключается в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем материалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа помогает пациенту приспосабливаться к некоторым странностям аналитических процедур и процессов (Гилл, 1954; Стоун, 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорчение, но они не мешают существенно установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, [244] способствуют тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благоденствию пациента также способствуют этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять аналитическую работу, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании рабочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение ' дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может быть эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть, неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда являюсь вторым или третьим аналитиком данного пациента.

Например, пациент - мужчина средних лет - профессор в университете, который проходил предыдущий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сеанса я видел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. 0н даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы. Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время его предыдущего анализа.

Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация [245] показывает некоторые реакции контрпереноса на аналитика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предложениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду концепцию "аналитик как зеркало" и так называемое "правило абстиненции", которое будет обсуждаться более полно в секциях 3.921 и 3.922 (Фрейд, 1912, 1915а). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгого отчужденного и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае это отношение несовместимо с формированием эффективного рабочего альянса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, который был расширен Гринакре (1954). Понятие "зеркало" относится к тому, что аналитику следует быть "темным" для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не отвечать. Правило абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я полагаю, что он делал это потому, что в то время (1912- 1919) большой опасностью было то, что аналитики, бывало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совершать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания Фрейдом случаев, не создается впечатление, что аналитическая атмосфера его анализа была холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-крысы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря: [246] "Он был голоден и ел" - (с. 303). Затем, 2-е января: "Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня" (с. 308).

Я думаю, это очевидно, что, если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистичный и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, пи строгости, ни всепрощенчеству.

На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут сознаваться нами. Фрейд (1938в) утверждал, что для того, чтобы между пациентом и аналитиком установилась надежная связь, необходимо время и отношение сочувствующего понимания. Стерб (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспекте. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как "давайте посмотрим на это" или "мы можем видеть" и т. д., способствует этой тенденции.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным и что его потрясло, как много его пациентов были удивлены естественностью и свободой. Он полагал, что наличие аналитической атмосферы, которая является наиболее важным фактором в убеждении пациента, стимулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законность удовлетворений, [247] а также терапевтического отношения и намерения психоаналитика, которые необходимы для пациента.

Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в принципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин "гуманность" в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в секциях 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко очерчу то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель - помочь пациенту выздороветь. Однако "лекарство", которое он прописывает, - это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми результатами для более поздних и длительных изменений. Гуманность также выражается в том отношении, что пациент имеет права и является уважаемым как индивидуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспитывалась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны также забывать того, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются странными, нерациональными и искусственными. Вне зависимости от того, сколько он может знать о нем интеллектуально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревожность. Пациент мотивирован своими невротическими затруднениями, он считает нас экспертами; поэтому он подчиняется и пытается исполнять инструкции и пожелания аналитика, по меньшей мере, сознательно.

А пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере, временно и частично сокрушен своей патологией, [248] и в этом состоянии относительной беспомощности он обычно расположен некритично принимать все, что обещает принести ему благо. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это отношение было описано Гринакре (1954) и Стоуном (1961) как "отношение стычки", или "неровность" в отношениях пациент - аналитик. Для того, чтобы противодействовать тенденции пациента избежать рассмотрения тревожности или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с тем, что пациенту необходимо чувство собственного достоинства, самоуважение в то время, когда его анализируют. Уступчивые пациенты будут часто прятать свое чувство унижения и раздражения из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Это аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснения, а после этого ожидать, что он, как взрослый, будет работать с нами. Если мы обращается с ним как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфантильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам пациента. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Строгость, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это типичными примерами.

Все новые или странные процедуры объясняются пациенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или ответов пациента до того, как предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я делаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю затруднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я уверен, что он понимает мои идеи и намерения. [249] Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо, и который скоро будет испытывать серьезные трудности при работе с психоаналитическим материалом.

Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу использовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения; чтобы он попытался быть несколько открытым, насколько это возможно. Когда он бранит меня за то, что я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать ему, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помощью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание. Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интерпретировать что-то и буду модифицировать свою интерпретацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него.

Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в середине рассказа или интенсивной эмоциональной реакции; я позволю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск заранее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в [250] соответствии с моим. Сходные проблемы будут обсуждаться более подробно во втором томе. Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе высказывать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечаю на телефонные звонки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это.

Pages:     | 1 |   ...   | 32 | 33 || 35 | 36 |   ...   | 65 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.