WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 31 | 32 || 34 | 35 |   ...   | 65 |

Предварительные интервью сильно изменяют реакции пациента на аналитика. Это определяется главным Образом чувствами пациента в связи с раскрытием себя, а также его реакциями на мой подход и мою личность. Я полагаю, что здесь мы также видим смесь реакций переноса и реалистичных реакций. Раскрытие "Я" пациента вызывает эхо прошлых раздеваний перед родителями, врачами и т. д. и, таким образом, продуцирует реакции переноса. Моя техника ведения интервью будет оставаться той же самой, даже если она будет казаться странной, болезненной или несвязной для пациента. Только те методы, которые кажутся понятными пациенту, будут приводить к реалистичным реакциям. Моя "личность аналитика" так, как она заявлена на первых интервью, может также возбудить и реакции переноса, и реалистичные реакции. Те же качества, которые покажутся пациенту странными или угрожающими или непрофессиональными, будут вызывать сильные реакции переноса, сопровождающиеся тревожностью. Те черты, в которых пациент видит терапевтическую цель, сочувствие и опытность аналитика, могут продуцировать реалистические ответы, так же как и позитивные реакции переноса. Клинический материал случая мистера 3. показывает, как манера, отношение и техника аналитика в начале обоих анализов имели решающее значение для придания окраски всей аналитической ситуации.

К этому времени я решаю, насколько адекватен психоанализ [237] для лечения данного пациента, у меня также складывается впечатление о возможности формирования рабочего альянса. В это время я обсуждаю с пациентом, почему я полагаю, что психоанализ - наилучшая терапия для него, объясняю необходимость такой частоты визитов, длительности, платы за лечение и т. д. Собственная оценка пациента своей способности принять эти требования будет представлять собой дополнительную ценность в обнаружении способности пациента к формированию рабочего альянса.

Первые несколько месяцев анализ пациента, лежащего на кушетке и пытающегося свободно ассоциировать, можно представить как смесь тестирования и исповедования. Лучше всего в это время пациент определяет свою способность свободно ассоциировать и представлять свои переживания, вызванные, как правило, виной и тревожностью, аналитику. Одновременно он как бы исследует реакции своего аналитика на эту продукцию (Фрейд, 1915а; Гительсон, 1962). Большую долю занимают рассказы об истории жизни и о ежедневных событиях. Мои вмешательства имеют целью отметить и выявить совершенно очевидные сопротивления и неприемлемые аффекты. Когда материал совершенно ясен, я пытаюсь провести связь между прошлым и настоящим и моментами поведения. Вследствие этого пациент обычно начинает чувствовать, что, возможно, я понимаю его. Тогда пациент решается регрессировать, позволить самому себе пережить какой-то аспект своего невроза в переносе, по отношению к моей личности. Когда я преуспею в анализировании этого, я буду иметь, по крайней мере, временный успех в укреплении разумного Эго и рабочего альянса наряду с экспериментирующим Эго и неврозом переноса. Однажды пережив в какой-то области этот период от рабочего альянса к неврозу, пациент становится более готовым, отваживается на будущие регрессии в той же самой области невроза переноса. Однако каждый аспект невроза переноса может привносить также и ухудшение или временную утрату рабочего альянса.

Простодушная домохозяйка средних лет вступила во второй год анализа. Во время первого года она испытывала большие затруднения в признании того, что временами она испытывала романтические и сексуальные [238] чувства по отношению ко мне, хотя это было совершенно очевидно по ее поведению и ее незамаскированным снам. Она считала себя счастливой в браке и чувствовала, что эротические фантазии об аналитике показывали бы, что она не удовлетворена замужеством. Это пугало ее, потому что она была чрезвычайно зависима от своего мужа, бессознательно враждебна к нему, но ее ужасала потеря его. Мои попытки поставить эту пациентку лицом к лицу с ее сексуальным переносом и ее страхом этого превращали эту обычно добродушную, общительную женщину в упрямую, язвительную ворчунью. В таком состоянии она, бывало, отвечала на вмешательство так: "Разве все реагируют не таким образом Это ли не естественно Разве вы не реагировали бы таким же образом, если бы вы оказались на моем месте" По мере того, как мы работали над страхами, которые заставляли ее сопротивляться инсайтам и. которые я пытался репрезентировать, пациентка постепенно становилась способной встать перед лицом своих позитивных чувств ко мне и перестала прибегать к помощи защиты "разве все" и "разве вы". В то же самое время пациентка стала способна допустить себе и мне, что в ее браке были недостатки, без провозглашения того, что это конец ее сотрудничества. Она также стала понимать и принимать мои интерпретации происхождения некоторых ее сексуальных чувств, которые она испытывала по отношению к своему аналитику. Пациентка сумела справиться с мыслью о том, что некоторые из ее чувств ко мне происходят от ее детской сексуальной любви к ее отцу и старшему брату. Пациентка развила довольно стабильный рабочий альянс со мной по отношению к своим гетеросексуальным проблемам.

Однако ситуация вернулась в прежнее состояние, характерное для ранних дней ее анализа, когда агрессия начала значимо вторгаться в аналитические сеансы. Например, пациентка становилась необычно молчаливой, когда я интерпретировал, что ее неприятие меня проявилось в том, что она забыла оплатить счет в конце месяца. У нее развились жестокие гастроэнтеральные колики с диареей и страх, что она смертельно, больна раком. Когда я отметил, что это было выражением ее репрессированной ярости ко мне, она сначала отрицала [239] это. Когда я сказал ей, что ее чувство зависимости от меня было поколеблено моими попытками интерпретировать вместо того, чтобы удовлетворить ее или утешить ее, она ответила: "Разве все реагируют не таким образом Разве это не естественно Разве вы не реагировали бы таким образом, если бы оказались на моем месте". Затем она добавила: "Я думаю, мне лучше пойти в клинику Майо и обследоваться там". Рабочий альянс, который она установила по отношению к гетеросексуальным проблемам, исчез, когда субъект враждебности вошел в клиническую картину, потребовались недели терпеливой, кропотливой интерпретации сопротивлений, чтобы восстановить рабочий альянс. Та же самая последовательность событий имела место, когда в аналитической ситуации появилась гомосексуальность.

3.54. Источники рабочего альянса.

3.541. Вклад пациента Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не будут способны сделать этого.

Рабочий альянс является относительно рациональным, десексуализированным и деагрессифицированным феноменом переноса. Пациенты должны быть способны формировать такие сублимированные, задержанные в отношении цели отношения в своей внешней жизни. В курсе анализа ожидается, что пациент будет способен регрессировать к более примитивным и иррациональным реакциям переноса, которые находятся под влиянием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен восстановить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страдают от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрессивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те, [240] кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фиксированной форме объектных отношений, также являются плохими субъектами для психоанализа. Это подтверждается клиническими данными о том, что психоз тики, пограничные случаи, одержимые с импульсивным характером и маленькие дети обычно требуют модификаций в психоаналитической технике (Гловер, 1955; Гилл, 1954; Гарма). Фрейд имел это в виду, когда проводил различие между неврозами переноса, которые являются легко анализируемыми и нарцисстическими неврозами, которые не являются таковыми.

Как говорилось выше, склонность пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и, как результат этого, Потребности в возможностях для разрядки (Ференци, 1909). Осознание невротического страдания также заставляет пациента устанавливать отношения с аналитиком. На сознательном и рациональном уровне аналитик внушает реалистическую надежду на облегчение невротических, страданий. Однако беспомощность пациента по отношению к его страданию мобилизует ранние стремления к всемогущему родителю. Все сказанное выше показывает, что поддающийся анализу пациент должен испытывать потребность в реакциях переноса, должен обладать способностью регрессировать и разрешать невротические реакции переноса, и, кроме того, иметь достаточно сильное Эго или обладать способностью быстро восстанавливать силу Эго, которая даст возможность ему прервать его регрессию для того, чтобы установить разумный и целенаправленный рабочий альянс (Лоевальд, 1960).

Функции Эго пациента играют важную роль в осуществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стремясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания словами понятно, по порядку и достаточно логично, а также быть способным частично регрессировать и работать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, "схватывать", рефлексировать, [241] размышлять и интроспектировать. До некоторой степени он также должен быть способен вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рассказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности пациента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в рабочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с реальностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это колебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.

3.542. Вклад аналитической ситуации Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрессии и невроза переноса. Они же помогают в формировании рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность лечения также поддерживают регрессию. Кушетка и молчание дают возможность для интроспекции и рефлексии, а кроме того способствуют фантазированию. Тот факт, что пациент вступает в новую для него область и в этом ему способствует относительно спокойный; опытный человек, вызывает у пациента желание подражать ему. Более того, то, что аналитик постоянно ставит ударение на достижении понимания всего, что происходит у пациента, тот факт, что нет ничего такого, что было бы слишком незначительным или слишком безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны аналитика - все это стимулирует у пациента желание дальнейшей работы. Это не отрицает того, что аналитическое исследование вызывает сопротивления; это просто говорит о том, что оно также вызывает у пациента чувство любопытства и желание отыскать причины. [242] 3.543. Вклад аналитика Я уже говорил, что единство личностей и теоретической ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с их манифестируемой личностью, а другие - присоединяются к теориям, которые, как кажется, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие - для защиты своей личности. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность "правилу абстиненции", и которые, в то же самое время, пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной, в соответствии с "корректирующей эмоциональное переживание", психотерапией. Я видел множество явных беспечных, беззаботных аналитиков, при этом практикующих строго в соответствии с "правилом абстиненции", а также некоторых, с плохим характером, которые провоцировали своих пациентов действовать во вне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который импонирует их личности; некоторые используют своих пациентов для того, чтобы разрядить свои репрессированные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основной спор вращается вокруг вопроса: "Какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза переноса" Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы пробуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса, обеспечивая ситуацию, которая складывается из постоянства условий, депривации и состояния, больше всего напоминающего сон. Я видел и наблюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное [243] количество депривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие отношения аналитика являются наиболее подходящими для образования хорошего рабочего альянса Случай мастера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т. е. на основе враждебности (см. секцию 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевтического альянса; она продуцировала комбинацию озлобленности и вызывающего поведения и решала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был неспособен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И несколько иначе реагировал он на меня с самого начала. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной и, таким образом, выполнять аналитическую работу.

Pages:     | 1 |   ...   | 31 | 32 || 34 | 35 |   ...   | 65 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.