WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 65 |

Гловер (1955), Нахт (1957) и Хаак (1957) описали, как определенные формы невроза переноса могут становиться помехой при раскрытии инфантильного невроза и могут вести к тупику. Одной из наиболее частых причин этого является контрперенос аналитика, который невольно препятствует полному развитию реакций переноса пациента. Например, чрезмерная теплота со стороны аналитика может препятствовать полному развитию враждебных реакций переноса. Кроме того, неполная интерпретация некоторых аспектов реакций переноса будет продуцировать затяжную тупиковую ситуацию. Этот вопрос будет обсуждаться более полно в последующих секциях.

Может встать вопрос: что делать для того, чтобы гарантировать невроз переноса Ответом будет следующее: если аналитическая атмосфера является, по существу, сочувствующей и приемлемой и если аналитик постоянно находится в поисках инсайта и интерпретирует сопротивления пациента, невроз переноса будет развит. Это будет рассмотрено и продемонстрировано более полно в секциях 3.7 и 3.9.

Классическая психоаналитическая позиция по отношению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способствовать его максимальному развитию. Признается, что невроз переноса предлагает пациенту наиболее важный [222] инструментарий для получения доступа к отвращению прошлых патогенных переживаний. Переживание репрессированного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является наиболее эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений. Следовательно, аналитик будет прилагать усилия для того, чтобы гарантировать ситуацию переноса и предотвратить любое загрязнение, которое может помешать его полному расцвету (Гринакре, 1954). Все включения личностных черт характера и достоинств аналитика будут расцениваться как факторы, которые могут лимитировать границы невроза переноса пациента. Интерпретация является всего лишь методом обращения с переносом, который позволяет ему идти своим собственным путем. В комбинации с эффективным рабочим альянсом это приведет в конечном счете к его разрешению (Гилл, 1954; Гринсон, 1965а).

У отклоняющихся школ психоанализа - другой подход к неврозу переноса. Александер, Френч и др. (1946) переоценивают опасность, которую несут регрессивные элементы, и предлагают различные манипуляции с ситуацией переноса для того, чтобы избежать или ослабить невроз переноса. Школа Клейн впадает в противоположную крайность и полагается почти полностью на интерпретации переноса, исключая что-либо еще (Клейн, 1932; Клейн ет. ал., 1952; Страки, 1934; Изаркс). Более того, они считают, что наиболее инфантильные и примитивные импульсы присутствуют в переносе с самого начала анализа и интерпретируют их немедленно (Клейн, 1961). В конце концов, оказывается, что личная история пациента совсем не важна, поскольку развития переноса похожи у всех пациентов.

3.5. Рабочий альянс.

В этом месте нашего обсуждения явлений переноса необходимо сделать отступление. Мы отмечали особую важность реакций переноса для психоаналитического [223] лечения невротического пациента. Я могу кратко изложить психоаналитическую точку зрения, заявив, что психоаналитик прилагает большие усилия для того, чтобы создать такую аналитическую ситуацию, которая бы максимально способствовала проявлению различных реакций переноса. Это наш основной метод для получения патогенного материала, который в противном случае остался бы неприемлемым. Однако "коллекционирование исторических дат" является только частью терапевтического процесса. Другим важным его компонентом является достижение инсайта путем интерпретации.

Мой клинический опыт в отношении рабочего альянса обрел весомость и подтвержден работой Элизабет Зетцель "Современные концепции переноса" (1956). В этом эссе она вводит термин "терапевтический альянс" и объясняет, насколько это важно. Она показывает, что можно провести разделение между классическими психоаналитиками и так называемой "Британской школой" по тому, используют ли они или игнорируют этот аспект переноса. Книга Лео Стоуна по "Психоаналитической ситуации" (1961) дала мне новый толчок к прояснению и формулировке проблемы рабочего альянса между пациентом и терапевтом.

Клинический материал, на который опирается данная секция, происходит от большого числа пациентов, у которых возникли неожиданные трудности в курсе их психоаналитической терапии. Некоторые из этих пациентов проходили один или более анализов у других аналитиков; другие же были моими пациентами, которые вернулись для дальнейшего анализа. В этой группе были пациенты, которые оказались не способны продвигаться дальше начальных фаз анализа. Даже после нескольких лет анализа они не были, в действительности, [224] "в анализе". Другие анализы казались бесконечными, существовало явное противоречие между обильностью инсайтов и малым количеством изменений. Манифестируемые синдромы этих клинических случаев были гетерогенны с точки зрения диагностических категорий, функций Эго и данной динамики. Ключом к пониманию сущности патологии так же, как и к терапевтическому тупику, является неудача пациента при развитии реальных рабочих взаимоотношений с аналитиком. Я опишу в каждом случае, как пациент был неспособен установить или поддерживать продолжительный рабочий альянс с аналитиком, а аналитик отрицал этот факт, продолжая заниматься вместо этого анализом других явлений переноса. Я находил этот грех и у психоаналитиков с большим клиническим опытом и признавал его за собой, когда обдумывал анализ тех пациентов, которых я ранее лечил.

При работе с такими, казалось бы, неанализируемыми или бесконечными пациентами у меня создалось впечатление, что важно разделять реакции пациента на аналитика на две категории: невроз переноса и рабочий альянс. В действительности, эта классификация не полна и не четка, позже я попытаюсь прояснить ее. Однако эта дифференциация помогает уделять равное внимание двум, по существу, различным типам реакций на психоаналитика.

3.51. Рабочее определение.

Понятие рабочего альянса давно известно как в психиатрической, так и психоаналитической литературе. Оно описывалось под разными названиями, но большинство авторов, за исключением Зетцель и Стоуна, считало, что это понятие имеет второстепенное значение, или же оно не отделялось от других реакций переноса.

Термину "рабочий альянс" будет отдаваться предпочтение по сравнению с другими терминами, которые используются для называния относительно невротической, рациональной связи пациента с аналитиком, Название рабочий альянс было выбрано потому, что оно подчеркивает его выдающуюся функцию: концентрируется на способности пациента работать в аналитической [225] ситуации. Такие термины, как "терапевтический альянс" Зетцель (1956), "рациональный перенос" Феничела (1941) или "зрелый обдуманный перенос" Стоуна (1961), относятся к сходным концепциям. Название "рабочий альянс", однако, имеет то преимущество, что подчеркивает жизненно важные элементы: способность пациента работать целеустремленно в ситуации лечения. Наиболее ясно это может быть прослежено в том случае, когда пациент, страдающий неврозом, поддерживает эффективные рабочие отношения с аналитиком.

Реальная основа рабочего альянса формируется мотивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, его сознательной и рациональной готовностью к кооперации, и его способностью следовать инсайтам и инструкциям аналитика. Действительный альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Стерба, 1934). Условием, которое делает это возможным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента (Стерба, 1929).

Рабочий альянс выдвигается на передний план, как и разумное Эго пациента, наблюдающее, анализирующее его Эго в аналитической ситуации. Вмешательство аналитика отделяет рабочие отношения от невротических явлений переноса точно так же, как его вмешательство отделяет разумное Эго от рационального Эго пациента. Две эти группы явлений параллельны друг другу и выражают аналогичные психические события, но с различных сторон зрения. Пациенты, которые не могут отделить разумное, наблюдающее Эго, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот.

Однако эта дифференциация между реакциями переноса и рабочим альянсом не абсолютна, поскольку рабочий альянс может содержать элементы инфантильного невроза, которые будут, в конечном счете, требовать анализа. Например, пациент может временно работать хорошо для того, чтобы заслужить любовь аналитика, и это, в конце концов, приведет к сильному сопротивлению; или переоценивание характера и возможностей аналитика могут также послужить хорошо рабочему альянсу в начале анализа, а позже стать источником сильного сопротивления. Не только невроз переноса [226] может вторгаться в рабочий альянс, но и рабочий альянс сам может быть использован в качестве защиты для отвращения более регрессивных явлений переноса.

Клинической иллюстрацией этого момента может послужить материал моей пациентки, которая продолжительное время сохраняла разумное отношение ко мне и к аналитической ситуации. Хотя она немного знала о психоанализе, она принимала фрустрации и ограничения, связанные с анализом, добродушно и без следа сознательного раздражения и гнева. Однако случайные сновидения, которые она могла вспомнить, были переполнены, и это не ошибка, очевидным бешенством и яростью. Когда я ответил это ей, пациентка реагировала так, как будто это "только" сновидение, а она не "отвечает" за свои сновидения. Даже когда она забыла про свой аналитический сеанс, она посчитала это "натуральной" ошибкой и приняла мою интерпретацию своего страха скрытой враждебности как причуды эксцентрика, которые она выносила с большим тактом. Только после того, как ее поверхностные ассоциации и рационализации иссякли и воцарилось молчание, ее более регрессивные враждебные и сексуальные импульсы стали ясны для нее. Тогда она осознала, что пряталась за рабочий альянс, как за защитный фасад.

Несмотря на частичное прекрывание понятий, разделение реакций пациента на две группировки: невротический перенос и рабочий альянс, имеет клиническую и техническую ценность. Прежде чем перейти к дополнительному материалу, я бы хотел сделать краткий обзор психоаналитической литературы по этому вопросу.

3.52. Обзор литературы.

Фрейд (1912а, с. 105) говорил о дружеских и аффективных аспектах переноса, которые приемлемы для сознания и которые являются "проводником успеха в психоанализе...". Он писал об этом следующим образом: "Первоочередной задачей лечения остается расположить пациента к такому сотрудничеству и к личности врача. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если аналитик проявляет серьезный интерес к нему, тщательно прорабатывает сопротивления, которые возникают вначале, и избегает делать определенные ошибки, он расположит [227] пациента к себе... Конечно, можно поплатиться за этот первый успех, если аналитик будет стоять на какой-то другой точке зрения, а не придерживаться сочувственного понимания" (Фрейд, 19136, с. 139-140).

Стерба (1929) писал об идентификации пациента с аналитиком, которая ведет к заинтересованности пациента в работе, которую они ведут сообща (но он не дает этому аспекту переноса специального названия). Феничел (1914, с. 27) описывает "рациональный перенос" - позитивный перенос с подавленной целью, который необходим для анализа. То, что Элизабет Зетцель подчеркивает важность "терапевтического альянса", мы уже обсуждали ранее. Работа Лоевальда (1960) по терапевтическому действию психоанализа является проницательным и точным исследованием различных видов отношений пациента к аналитику, развивающихся во время психоанализа. Некоторые из его мыслей непосредственно относятся к тому, что я называю рабочим альянсом. Книга Лео Стоуна посвящена запутанности взаимоотношений аналитика и пациента. В ней он ссылается на "зрелый обдуманный перенос", который он понимает: а) как оппозицию "первобытным реакциям переноса" и б) существенным для дальнейшего анализа, для его успеха (с. 106).

В материалах симпозиума по "Терапевтическим факторам психоанализа", состоявшегося перед 22 Конгрессом Международной психоаналитической ассоциации (см. Гительсон ет. ал., 1962), содержится много ссылок на особые реакции переноса, которые способствуют терапевтическому альянсу, а также обсуждается вклад аналитика в "хорошую" аналитическую ситуацию. Гительсон рассказывает о связи, от которой мы зависим в начале анализа и которая разрешается в переносе. Нахт, Сегал, Кинг и Лейманн спорят с ним по различным аспектам его подхода. Как кажется, в некоторых случаях несогласие является следствием невозможности провести ясное разграничение между рабочим альянсом и более регрессивными явлениями переноса.

Этот краткий и неполный обзор показывает, что многие аналитики, включая Фрейда, осознавали, что в психоаналитическом лечении, кроме регрессивных реакций переноса, присутствует и другой вид отношений к аналитику. [228] 3.53. Развитие рабочего альянса.

3. 531. Отклонения в рабочем альянсе Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я начинаю таким образом, кроется в том, что у классического аналитического пациента рабочий альянс развивается почти незаметно, выглядит это так, как будто он не зависит ни от какой особой деятельности с моей стороны. Случайные причины выдвигают на передний план различные процессы и процедуры, которые почти не видны у обычного аналитического пациента.

Несколько лет назад аналитик из другого города прислал ко мне интеллигентного мужчину средних лет, который уже проходил анализ в течение шести лет. У пациента появились определенные улучшения, но его первый аналитик чувствовал, что пациенту необходим дополнительный анализ, потому что он все еще не был способен жениться и был очень одинок. В самом начале анализа я был поражен тем фактом, что он был абсолютно пассивен в отношении осознания и работы со своими собственными сопротивлениями. Оказалось, что он ждал от меня, чтобы я отметил ему их, как делал его предыдущий аналитик в продолжении всего того анализа.

Pages:     | 1 |   ...   | 29 | 30 || 32 | 33 |   ...   | 65 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.